直肠内瘢痕切除术
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全直肠系膜切除术(TME)
TME存在的问题
• 吻合口瘘
–
–
原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8%
吻合口瘘
• 解决途径
–
–
–
临时性预防性结肠造口 提高手术技巧，缩短手术时间 临床医师专业培训
结论
• 经过20年的实践，TME效果肯定 • TME在骨盆自主神经降低直肠癌术后局部 复发中是极为重要的环节 • 五年内癌局部复发70％降低到30 ％, 保肛 30％提高到70 ％ • 早诊断，早手术及综合治疗是目前直肠 癌治疗发展的趋势
直肠系膜
包绕直肠周围脂肪结缔组织
直肠系膜矢状位
直肠系膜水平位
直肠系膜的CT影像
直肠系膜的MRI影像
直肠系膜的相关解剖
骨盆自主神经
直肠侧韧带
直肠中动静脉
Denonvilliers’ fascia 筋膜
直肠骶骨筋膜
骨盆自主神经
上腹下（骶 前）神经丛 射精
骨盆自主神经
下腹下（盆神 经）丛 勃起，排尿
TME手术注意事项
• • • • 直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困 难，术后复发率高
TME的手术操作
切断肠系膜下动脉
切断乙状结肠 锐性分离系膜
切断直肠
保留植物神经 吻合器吻合 保护性造瘘 系膜长于肠管 CRM无癌残余
– The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616
腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌围术期护理
腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌围术期护理摘要】目的探讨腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌围术期护理方法。
方法术前1日口服20%甘露醇250ml做肠道清洁。
术前做好皮肤准备，尤其是脐部用棉签醮肥皂水清洗干净。
术后进行肛周护理，定期扩肛、便后坐浴，保持各种引流管通畅，观察并记录引流量及引流液性质。
结果42例手术均获成功，无中转开腹及副创伤。
手术时间220～315 min，术中出血20～280 ml，术中肠管断缘病理切片无癌残留，本组病例保肛率100%，术后胃肠功能恢复时间3d，术后并发尿潴留1例，保留导尿管5 d后恢复自行排尿。
无其他并发症发生，术后住院7～9d。
本组获随访，随访时间1～5a，局部无复发，腹壁Trocar的锥孔无肿瘤种植。
术后3～6个月自主排便功能恢复。
结论加强低位直肠癌腹腔镜改良Bacon,s手术围术期护理，能有效降低低位直肠癌术后并发症，促进排便功能恢复。
【关键词】直肠癌腹腔镜围术期护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）22-0283-02直肠癌是胃肠外科常见的恶性肿瘤，经典手术是治疗低位直肠癌的传统标准手术，但要切除肛门，存在腹部假肛、术后性功能和泌尿功能障碍，以及会阴部瘢痕性疼痛等诸多问题。
应用双吻合器进行直肠癌手术，虽然能够完成低位切除吻合，明显提高保肛率，但却依然有吻合口瘘、出血等并发症的发生。
我院近年来采用腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌患者42例，配合围术期护理，取得了较好的治疗效果，报告如下：1.临床资料1.1一般资料42例患者中男24例，女18例，年龄43～79岁，平均年龄55.7岁。
均行直肠癌术前检查：胸部X线片，腹腔和盆腔SCT平扫+增强，直肠指诊，结肠气钡双重对比造影检查及电子纤维结肠镜检查并获病理确诊，42例均无器官转移，直肠肿块距肛缘4～7cm。
术后病理报告（Dukes分期）：A期25例，B1期12例，C1期5例。
经肛吻合器直肠切除术STARR(附排粪造影)
❖ 骶直间距（the distance between the sacrum and the rectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离 。正常＜10mm，＞20mm异常。
排粪造疾病参考值——会阴下降
会阴下降（perineum descending ，PD）： 力排时：肛上距≥31mm，经产妇≥36mm。多 伴有其他异常，又称为会阴下降综合征 （Descending perineum syndrome）。
排粪造影——测量项目
❖ 乙耻距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即耻尾线乙状结肠 距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离 。正常为负值。
❖ 肛管长度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上 部中点至肛门的距离。力排正常人男＞女，男： 37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。
STARR手术——手术方式
缝合吻合口两侧断端，仔细止血
STARR手术——手术方式
手术完毕
STARR手术——手术方式பைடு நூலகம்
切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪
STARR手术——术后常见并发症
❖ 疼痛（7.1%） ❖ 尿潴留（6.9%） ❖ 出血（5%） ❖ 感染（4.4%） ❖ 急便感（20%）
STARR手术——效果
附：排粪造影——测量时相
❖ 静坐----rest； ❖提肛----lifting, lift； ❖ 强忍----straining，strain； ❖ 力排----defecation，def。
注：“强忍”时相因动作较难，国内常不测量此时 相。
排粪造疾病参考值——会阴下降
会阴下降（perineum descending ，PD）： 力排时：肛上距≥31mm，经产妇≥36mm。多 伴有其他异常，又称为会阴下降综合征 （Descending perineum syndrome）。
排粪造影——测量项目
❖ 乙耻距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即耻尾线乙状结肠 距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离 。正常为负值。
❖ 肛管长度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上 部中点至肛门的距离。力排正常人男＞女，男： 37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。
STARR手术——手术方式
缝合吻合口两侧断端，仔细止血
STARR手术——手术方式
手术完毕
STARR手术——手术方式பைடு நூலகம்
切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪
STARR手术——术后常见并发症
❖ 疼痛（7.1%） ❖ 尿潴留（6.9%） ❖ 出血（5%） ❖ 感染（4.4%） ❖ 急便感（20%）
STARR手术——效果
附：排粪造影——测量时相
❖ 静坐----rest； ❖提肛----lifting, lift； ❖ 强忍----straining，strain； ❖ 力排----defecation，def。
注：“强忍”时相因动作较难，国内常不测量此时 相。
手术讲解模板：杜哈梅尔直肠切除术
手术资料：杜哈梅尔直肠切除术
术前准备：
管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液 体量不可过多，灌入一定量的盐水后轻轻 按摩腹部，并向下挤压扩张段，使肠道内 气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每 日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。 ③冬季灌肠时应注意保暖，防止受凉并发 上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿， 可在生理盐水清洁洗肠前先灌
手术资料：杜哈梅尔直肠切除术
手术步骤：
将拖出的结肠固定于 套筒上，在套筒支撑下切开直肠后壁，结肠则随套筒一起拖出，从而减少 了污染机会。
手术资料：杜哈梅尔直肠切除术
手术步骤：
手术资料：杜哈梅尔直肠切除术
手术步骤：
8. 将拖出的结肠后壁浆肌层与肛管切口后缘皮下组织间断缝合。于浆肌层缝 线的远端0.5cm处切开结肠后壁半周，然后将结肠后壁与肛管处皮肤做全 层间断缝合。 切除多余的结肠前壁（图12.13.1.2.1-7A～C）。将肛管前壁与结肠后壁对 齐，用两把Koch
杜哈梅尔直肠 切除术
手术资料：杜哈梅尔直肠切除术
杜哈梅尔直肠切除术
科室：肛肠外科 部位：直肠 麻醉：区域麻醉
手术资料：杜哈梅尔直肠切除术
概述：
直肠后拖出吻合巨结肠根治术用于先天性 巨结肠的手术治疗。先天性巨结肠是一种 常见的消化道发育畸形（图12.13.1.2.10-1），系由于结肠远端某一肠段缺乏神 经节细胞，导致肠管痉挛，痉挛肠段正常 蠕动消失，形成功能性肠梗阻，梗阻近端 肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等，有 时仅数厘米，有
手术资料：杜哈梅尔直肠切除术
适应证：
直肠后拖出吻合巨结肠根治术适用于：先 天性巨结肠病儿3个月以上（也有的作者 主张在新生儿期手术），经过结肠造口或 严格洗肠及肠道准备后，一般情况较好， 无肠炎。
疤痕固定直肠粘膜下注射法治疗直肠内脱垂
裂 指数低而 无法实 施 ， 即染色 体核 型分析失 败 （ｈｏ ｏｏ ｆ ｌ ｅ。 ｃｒｍ ｓ ｍｅａ ｕ ） 而且 该 ｉｒ 技术 耗时较 长 ， 还会 因染 色体 克隆异 常仅发生 在少 数细胞 而被忽 略 ， ４ — 有 ０ ６ ５％的 病 人 表 现 为 正 常 核 型 ｒ 荧 光 原 位 杂 交 ｚ ］ 。 ｌ ｒｓｅｃ ｉ ｆ ｏｅｃｎｅｉ ｓｕ ｕ ｎ ｔ ｈｂ ｄ ａｏ ，Ｓ｛ ｙｒ ｉ ｔ ｎ ＩＩ 技术 不 受有丝 分 裂指数 的 限制 而 且分 辨 能力高 ， 在 ｉｚｉ Ｆ ） 但
【 关键词】ＩＨ技术； ＦＳ 骨髓增生异常综合征； 应用
ｄ ｉ１． ６ ／ｉ ｎ１０ —９ ９ ００ ６１８ ｏ：０ ９９ｊｓ ． ６ １５． １． ． ３ ．ｓ ０ ２ ０ ３ 文 章编号 ：０６ １５ （００ －６ １５ —２ １０ — ９９２ １ ）０－ ４９ ０ 重要 依据 。但染 色体 核型分 析要 求有 足够 量的分 裂 中期 细胞 ． 常因有丝 分
医 学 信 息
临床 集 锦 Ｍ ＥＤＩ ｌ ０Ｒ （ ＬＩ ＮＦ 姗 ＯＮ Ｎ ． ２ ０ ０６ ０１ ・１ ５ － ４９
破坏 了局部 血运， 降低 了机体 抗感 染的能力 。 因此， 条件允 许 的情况 下， 在 对
指征 。 放射 免疫学 方法对 隐性感 染 的诊断有 重要参 考价值 ， 特异性 和敏感 但 性还有 待考证． 临床应 用上 也受到 一定 限制。 且
肠 粘膜 ７ ｌ 因缺血坏 死脱 落 ． 一 ４天 不但 直接 消除 了脱 垂的 膜 ． 而且 粘膜脱 落后形成 的瘢 痕组织 使直肠 粘 膜与肌 层粘 连 固定 ． 解决 了近 心端直肠 粘膜
内 脱垂。 操作时应注意： ①肛门镜下拉出近心端粘膜要缓慢拉出． 避免粗暴 操作， 使粘膜撕裂， 引起大出血； ②按截石位三点（、、１ 结扎， ３７ ｌ 点） 且各结扎
【 关键词】ＩＨ技术； ＦＳ 骨髓增生异常综合征； 应用
ｄ ｉ１． ６ ／ｉ ｎ１０ —９ ９ ００ ６１８ ｏ：０ ９９ｊｓ ． ６ １５． １． ． ３ ．ｓ ０ ２ ０ ３ 文 章编号 ：０６ １５ （００ －６ １５ —２ １０ — ９９２ １ ）０－ ４９ ０ 重要 依据 。但染 色体 核型分 析要 求有 足够 量的分 裂 中期 细胞 ． 常因有丝 分
医 学 信 息
临床 集 锦 Ｍ ＥＤＩ ｌ ０Ｒ （ ＬＩ ＮＦ 姗 ＯＮ Ｎ ． ２ ０ ０６ ０１ ・１ ５ － ４９
破坏 了局部 血运， 降低 了机体 抗感 染的能力 。 因此， 条件允 许 的情况 下， 在 对
指征 。 放射 免疫学 方法对 隐性感 染 的诊断有 重要参 考价值 ， 特异性 和敏感 但 性还有 待考证． 临床应 用上 也受到 一定 限制。 且
肠 粘膜 ７ ｌ 因缺血坏 死脱 落 ． 一 ４天 不但 直接 消除 了脱 垂的 膜 ． 而且 粘膜脱 落后形成 的瘢 痕组织 使直肠 粘 膜与肌 层粘 连 固定 ． 解决 了近 心端直肠 粘膜
内 脱垂。 操作时应注意： ①肛门镜下拉出近心端粘膜要缓慢拉出． 避免粗暴 操作， 使粘膜撕裂， 引起大出血； ②按截石位三点（、、１ 结扎， ３７ ｌ 点） 且各结扎
手术讲解模板：直肠狭窄切开术
4.口服抗生素 下述方案可任选一种：① 新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14 时、18时及22时各服1次；②卡那霉素1g， 甲硝唑0.4g，术前3d，每日3次。
手术资料：直肠狭窄切开术
术前准备： 5.其他药物 维生素K 4～8mg，每日4次。
手术资料：直肠狭窄切开术
术前准备： 6.肛周皮肤剃毛。
手术资料：直肠狭窄切开术
概述：
一环形，直肠纵径＜2.5cm；②管状狭窄： 直肠纵径在2.5cm以上，成管状；③线状 狭窄：是直肠腔一部分缩窄，不波及肠腔 全周。
手术资料：直肠狭窄切开术
适应证： 适用于腹膜反折平面以下，手指可摸到的 环状狭窄。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术禁忌： 无绝对禁忌症。手术资料：直肠狭窄切开术
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
3.以较粗的橡皮管，外绕凡士林纱布数层 并将其固定于橡皮管后，塞入肛门内，通 过已切开的狭窄肠段，以维持扩张，另一 方面可控制出血并供排气。以大号别针贯 穿肛门外的橡皮管以防止其缩入肛门。
手术资料：直肠狭窄切开术
注意事项： 1.术中应仔细探查狭窄的程度及范围，以 决定纵行切开是单处或多处。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
1.术者以手指充分扩张肛管后，以组织钳 将肛缘向前、后、左、右拉开，以显露狭 窄段的下缘。在后中线将环状狭窄以电刀 做纵行切开，深达肠壁肌层（图1.8.4.21）。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
2.狭窄切开后，可先以手指再以扩张条做一系列扩张，直至狭窄舒张为止。 需要时可在环状狭窄的后半圈再做2或3个纵行切开。出血点用电凝止血。
术后处理： 6.术后第7天用植物油（60～80ml）灌肠， 以后，每晚给液状石蜡20～30ml，直至大 便通畅为止。
手术资料：直肠狭窄切开术
术前准备： 5.其他药物 维生素K 4～8mg，每日4次。
手术资料：直肠狭窄切开术
术前准备： 6.肛周皮肤剃毛。
手术资料：直肠狭窄切开术
概述：
一环形，直肠纵径＜2.5cm；②管状狭窄： 直肠纵径在2.5cm以上，成管状；③线状 狭窄：是直肠腔一部分缩窄，不波及肠腔 全周。
手术资料：直肠狭窄切开术
适应证： 适用于腹膜反折平面以下，手指可摸到的 环状狭窄。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术禁忌： 无绝对禁忌症。手术资料：直肠狭窄切开术
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
3.以较粗的橡皮管，外绕凡士林纱布数层 并将其固定于橡皮管后，塞入肛门内，通 过已切开的狭窄肠段，以维持扩张，另一 方面可控制出血并供排气。以大号别针贯 穿肛门外的橡皮管以防止其缩入肛门。
手术资料：直肠狭窄切开术
注意事项： 1.术中应仔细探查狭窄的程度及范围，以 决定纵行切开是单处或多处。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
1.术者以手指充分扩张肛管后，以组织钳 将肛缘向前、后、左、右拉开，以显露狭 窄段的下缘。在后中线将环状狭窄以电刀 做纵行切开，深达肠壁肌层（图1.8.4.21）。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
2.狭窄切开后，可先以手指再以扩张条做一系列扩张，直至狭窄舒张为止。 需要时可在环状狭窄的后半圈再做2或3个纵行切开。出血点用电凝止血。
术后处理： 6.术后第7天用植物油（60～80ml）灌肠， 以后，每晚给液状石蜡20～30ml，直至大 便通畅为止。
等离子电切系统治疗瘢痕性直肠狭窄20例护理配合
充 分 的 准备 、 术 中密 切 配 合是 保 证 手 术 成 功 的 关键 。
【 关键词】 等 离子 电切 系统 ； 直肠癌 直肠狭 窄； 切除术 ； 护理 配合
中 图分 类 号 ： ［ １ ４ ７ ３ ． ６ 文献 标 识 码 ： Ｂ ＤＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６— ７ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ０ ． ０ ４ ８ 文章编号 ： １ ０ ０ ６— ７ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ０— ０ ０ ８ ６— ０ ３
后， 气 道情 况明显改善 ， 分 泌物减少 、 肺 部感 染及 肺不 张发 生
率 明显降低 、 拔 除人 工气 道 时间亦 明显缩 短 ， 有 利 于患 者恢
复 。为 了减少纤维支 气管镜 检查 的并发症 ， 保证 治疗 效果 与
３ ． ３ ． １ 病情观察
术 后给予体位护理 ， 并禁饮 食 ２— ４ ｈ 。观
量反复灌 洗 ， 灌洗液 每次 ５—１ ０ ｍ ｌ 。对肺 部真 菌感染 患者可 采用碳酸氢钠溶 液进行 灌洗 ， 灌 洗液应 充分 吸净 以免影 响氧 和导致疾 病加重 。⑤灌 洗所采 集的分 泌 物可行 病原 学培 养 ， 以指导临床治疗。
３ ． ３ 术 后 护 理
部感染 、 肺 不张的预防和控制 ， 对重症监 护病房 围术 期气道 开 放患者有重要意 义。本研究 中， 患者 经过纤 维支 气管 镜治 疗
发症 的概率为 １ ． ５ ％， 主要 表现 为 咯血 、 气道 痉 挛 、 术后 发热 等， 护理人员应 密切观 察有无 上述 情况发 生 。由于纤维 支气
［ １ ］ 黄盛华， 王 晓红 ， 赵 芳． 纤维支气管镜 在急危 重症 中的应
【 关键词】 等 离子 电切 系统 ； 直肠癌 直肠狭 窄； 切除术 ； 护理 配合
中 图分 类 号 ： ［ １ ４ ７ ３ ． ６ 文献 标 识 码 ： Ｂ ＤＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６— ７ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ０ ． ０ ４ ８ 文章编号 ： １ ０ ０ ６— ７ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ０— ０ ０ ８ ６— ０ ３
后， 气 道情 况明显改善 ， 分 泌物减少 、 肺 部感 染及 肺不 张发 生
率 明显降低 、 拔 除人 工气 道 时间亦 明显缩 短 ， 有 利 于患 者恢
复 。为 了减少纤维支 气管镜 检查 的并发症 ， 保证 治疗 效果 与
３ ． ３ ． １ 病情观察
术 后给予体位护理 ， 并禁饮 食 ２— ４ ｈ 。观
量反复灌 洗 ， 灌洗液 每次 ５—１ ０ ｍ ｌ 。对肺 部真 菌感染 患者可 采用碳酸氢钠溶 液进行 灌洗 ， 灌 洗液应 充分 吸净 以免影 响氧 和导致疾 病加重 。⑤灌 洗所采 集的分 泌 物可行 病原 学培 养 ， 以指导临床治疗。
３ ． ３ 术 后 护 理
部感染 、 肺 不张的预防和控制 ， 对重症监 护病房 围术 期气道 开 放患者有重要意 义。本研究 中， 患者 经过纤 维支 气管 镜治 疗
发症 的概率为 １ ． ５ ％， 主要 表现 为 咯血 、 气道 痉 挛 、 术后 发热 等， 护理人员应 密切观 察有无 上述 情况发 生 。由于纤维 支气
［ １ ］ 黄盛华， 王 晓红 ， 赵 芳． 纤维支气管镜 在急危 重症 中的应
手术讲解模板：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
膀胱陷凹（女性切至直肠子宫陷凹），并 在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前 侧，切 开直肠右侧缘[图2 ⑵]。提起后腹膜切口 外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂 动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可 以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用 纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是 血管而结扎、切断。然
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
管的部位之间的肠系膜切断，结扎血管分 支，保留结肠左动脉升支和降支的各吻合 弓。垫好纱布，保护腹腔不被污染后，从 腹壁造瘘口插入直止血钳至腹腔，夹住乙 状结肠选定切断处近端，在远端另夹一直 止血钳，在钳间切断乙状结肠。用红汞液 擦净肠腔后，用干纱布包扎近端，避免污 染。用粗丝线扎紧远端，除去止
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
决定手术方式和切除范围。有时肿瘤周围 有炎性浸润，看来似已固定，但在仔细试 作分离后，即可将肿瘤切除，故不应轻易 放弃手术。一旦决定切除，即可将手术台 头部摇低10°～20°。将全部小肠推到上 腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部 拉钩向上拉开[图2 ⑴]。
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
13.缝合腹壁切口 摇平手术台，将小肠 复位，用大网膜覆盖后分层缝合腹壁切口。 覆盖切口的纱布四周用胶布密封固定，并 用胶皮膜隔开。
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤： 14.缝合结肠造瘘口 将钳夹过的肠壁切 除（如提出肠管较长，可多切除一些）， 使在皮肤外。
经腹、会阴直肠肛管 根治切除术
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
经腹、会阴直肠肛管根治切除术
科室：肛肠外科 部位：直肠
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未愈 症状及体征均无改善。
预
防
手术时尽量多保存肛管皮肤。
合理的术式和切口角度。切口尽可能呈放 射状，最好不作环状，以防瘢痕收缩引起 狭窄。
内痔注射、结扎以及混合痔的切口，不能 在同一平面，以防形成环状狭窄。 肛瘘、混合痔切除创面过大时，要缝合或 半缝合或植皮，防止大面积瘢痕形成和引 起肛门变形。
管状狭窄：狭窄呈管状，上下长度超过 2cm
按病变程度分类： 轻度 中度 重度
轻度：多为线状或肠外肿瘤压迫，以排便 不畅为主，食指可通过，不能通过两指 中度狭窄：多呈环状或管状，狭窄孔在 1cm, 小指能通过。有明显的排便困难，伴 有狭窄所致的全身症状或不完全肠梗阻 重度狭窄：多为严重的环状或管状狭窄， 狭窄孔小于1cm,小指不能通过。症状严重， 伴较重的全身症状及不完全性肠梗阻
肛门直肠狭窄
（后天获得性）
罗 敏 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科
概念
肛门、肛管和直肠由于炎症、损伤等某种 原因造成的肠径缩小，肠道变窄，粪便通 过受阻，排出困难。
患者多伴有肛门疼痛，便次增多，粪便变 形变细和有脓性或粘液性分泌物流出。 严重者可出现进行性便秘、腹胀、腹痛或肠 梗阻。。
病因病机
常用术式：
肛门狭窄切开扩张术 肛管狭窄Y—V成形术 直肠狭窄挂线术 直肠内瘢痕切除术 直肠纵切横缝术
肛门狭窄切开扩张术
医源性肛管狭窄
由于治疗错误，手术操作不当或术后继发 感染未能及时处理所致。 痔瘘手术约占73％。多个混合痔、复杂性 肛瘘切除缝合手术时，一次性切除过多肛 缘皮肤、肛管上皮、直肠粘膜和肛门括约 肌，则术后瘢痕过多，创面挛缩、弹性减 弱而致狭窄。 低位直肠癌的保肛手术、 PPH术后，吻合 口瘢痕增生形成狭窄。
中成药治疗
常用的有润肠丸、麻仁丸等。
西药治疗 对炎性疾病或各种损伤伴感染的 病人，采用针对原发病因的治疗。内服液 状石蜡，以改善排便困难窄者，可用清热 利湿、解毒通便作用的中药汤剂灌肠，以 缓解症状。
对溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴病者可 采用抗生素保留灌肠，必要时也可加用激 素以减少瘢痕形成，促进愈合。
敷药法 具有消肿止痛、活血化瘀作用。常用五倍子 散、九华膏、痔疮膏等，根据不同的症状 选用不同的油膏、散剂、以药物直接敷于 患处。
塞药法 将栓剂塞入肛内，依靠体温将其熔化，直接 敷于肛管直肠皮肤黏膜，起到清热消肿、 止痛止血作用。常用的药物有痔疮栓、太 宁栓。
理疗 红外线照射和微波透热治疗，对轻度狭窄有 一定疗效，一般每天1次，每次20～30分 钟，连续4～6周。
直肠狭窄挂线术
用两把组织钳钳夹住粘膜，将球头探针从狭 窄下缘穿入，穿过基底，从狭窄上缘穿出， 拉出探针，引入橡皮筋，再将橡皮筋两端 拉紧门结扎 。
直肠内瘢痕切除术
在狭窄后正中做纵行切口，切开瘢痕，扩张 肠腔，然后环形切除瘢痕组织，将切口上 缘粘膜适当游离0.5～1.0cm，用2-0肠线 横行缝合，为防止出血过多，可边切边缝
括约肌切断
将切口下内括约肌下端和外括约肌皮下部、 浅部切开。 若切开后，肛管仍松弛不理想，可以在3点 位和9点位辅以挂线。缓慢切断狭窄环，以 达到扩大口径作用。
Y—V成形术
游离皮瓣缝合
充分潜行游离皮下或粘膜下层组织，然后 将切口向两侧牵拉，横向缝合切口。 对肛门狭窄严重，瘢痕较大患者，在狭窄 处肛缘外方再作“V”形全厚皮瓣（与纵切 口连成Y形），长约3cm。将皮瓣以可吸收 丝线转移覆盖至直肠黏膜，再缝合皮瓣创 面，完成Y-V成形术。
环状痔切除皮肤 过多致狭窄
环状痔激光术 后肛门狭窄
术式原理
切除过多或增生的瘢痕，松解肛门括约肌， 然后横向缝合创面或转移皮瓣缝合。从而 达到扩张肛管的目的。 适应症：肛门轻、中、重度狭窄。
手术技巧
瘢痕切除 括约肌切断 游离皮瓣缝合
瘢痕切除
对于齿状线以下的肛门狭窄患者，一般采用 6点位纵行切口，从齿线至肛缘外1.5～ 2.0cm切开肛管皮肤。合并直肠下段狭窄可 向上适当延长。 向两侧楔形切除瘢痕，充分松解狭窄环，以 可顺利通过一指为度。
术前注意
排除肛管直肠周围器官的炎症、肿瘤等疾 病牵拉、挤压形成的肛门直肠狭窄。 早期治疗肛门直肠炎性病变， 如直肠溃疡、 慢性腹泻、痢疾． 减少炎性细胞的浸润及 纤维组织增生。
术前1天进流质，术前清洁洗肠。
术中注意
肛管局部明显瘢痕者，可以在瘢痕点位做 切口。 切除创面不宜过于宽大，尽量保留正常组 织，以免肛门失禁。 缝合张力大时，可在肛周距缝合切口1cm 处做平行切口，减张。 注意止血，防止皮下血肿形成。术毕以无 菌敷料加压包扎。
养成良好的排便习惯，保持大便通畅。
注意保持肛门清洁，排便后可用温水清洗 肛门。
注意合理饮食，多饮水，多进食新鲜蔬菜、 水果。
临床表现
病史： 肛管直肠手术、损伤或炎症病史，或局 部注射、腐蚀栓剂等用药史
临床表现
大便困难，便条变细或呈扁条状。
排便通过狭窄处所造成的损伤
便时、便后均有局部疼痛 肛门坠胀不适，粪便排不尽感。
大便秘结，长期的排便困难者还可伴有腹痛， 腹胀，恶心，食欲不振，便次增多，粘液， 脓血便，消瘦等全身症状，分泌物刺激肛 周皮肤而继发肛周湿疹、皮炎等。
先天不足或热结肠燥、气机不畅、气血瘀 滞、湿热积聚而成瘕痞块，蕴阻于肛门直 肠，或与外伤误治有关
病因病理
炎 症：直肠肛门部的各种急、慢性炎症和 溃疡 损伤和手术不当 肿 瘤：包括良性和恶性肿瘤 肌肉痉挛：肛门、直肠部各种原因引起的 溃疡可直接刺激肛门内括约肌引起痉挛性 肛门狭窄。
分型
按狭窄性质分类： 良性 恶性
直肠纵切横缝术
直肠疤痕处做一纵切口，切开狭窄，将切口 向两侧牵拉成为一横切口，横行缝合切口。
直肠狭窄经腹切除术
参考本书直肠癌“经腹直肠前切术”手术 处理。 术中注意点 因狭窄是良性病变，故对狭窄 部以外的组织要尽量减少损伤。
疗效判断
治愈 症状消失，排便通畅，肛门指诊肛管 直肠腔通畅。 好转 症状减轻，排便欠畅，肛门指诊食指 通过欠畅。
体征
肛门紧、小，肛门括约肌痉挛
肛管直肠瘢痕形成 直肠指诊食指通过困难或不能，或摸到坚 硬的纤维带或环状的狭窄
诊断
要点： 首先确立有无狭窄
确定其性质：良性 恶性 其程度和范围
诊断
病史： 询问有无有肛门直肠外伤、手术、烧伤、注 射、药物腐蚀等病史； 有无炎症性肠病、传染病接触史、个人冶游 史等病史；
诊断
排便困难 便意频数 腹胀 脓血便 肛门疼痛 里急后重 消瘦
诊断
肛门指诊： 发现狭窄及确定狭窄部位、范围、形状、 质地等有决定性的意义
鉴别诊断
肛裂 直肠肿瘤 性病性淋巴肉芽肿 溃疡性直肠炎 日本血吸虫性肠病
治疗原则
针对狭窄的原因采取适当的治疗
轻度 保守治疗
其他疗法
注射软化剂 对局限性瘢痕可用醋酸氢化 可的松1ml加1%普鲁卡因2～3ml，局部 注射于瘢痕区，5～7天1次，6～10次为一 疗程。
扩肛疗法
侧卧位，用手指扩肛，以食指轻轻纳入肛内， 初次进入头节，渐次可进入中节、末节而 无痛苦即可。也可用肛门镜或扩肛器进行 扩肛，每次扩3～5分钟。开始每天扩肛一 次，以后间隔时间逐渐延长每周1～3次， 直至狭窄消失，排便正常，肛内可纳入2指。
良性狭窄：先天发育、创伤、感染和医源 性操作等因素引起
恶性狭窄：恶性肿瘤引起
按狭窄部位分类 ：肛门 直肠
肛门狭窄：低位狭窄，部位位于肛管 直肠狭窄：位于直肠内，多在直肠壶腹部 中位狭窄：距肛门4－7cm 高位狭窄：距肛门7cm以上
按狭窄形态分类 ：线形 环状 管状 线形狭窄：占肛门、直肠一部分，呈线状 或半环状，不构成环，又称为镰状狭窄 环状狭窄：占肛门、直肠一周，形成环状， 其上下长度不超过2cm
保守治疗无效或中重度狭窄可考虑手 术治疗
保守治疗
辨证论治
气滞血瘀证 证候：大便困难，便条变细，肛门有紧缩 感，刺痛或胀痛，排便时加重，伴有腹胀、 肠鸣；舌紫暗或有瘀斑，苔黄或白，脉弦。 治法：行气活血，化瘀软坚。 方药：桃红四物汤加减。
湿热蕴结证 证候：排便困难，便条扁细，腹泻与便秘 交替出现，小腹坠胀，里急后重，肛门灼 热；舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿 方药：内疏黄连汤加减
预
防
手术时尽量多保存肛管皮肤。
合理的术式和切口角度。切口尽可能呈放 射状，最好不作环状，以防瘢痕收缩引起 狭窄。
内痔注射、结扎以及混合痔的切口，不能 在同一平面，以防形成环状狭窄。 肛瘘、混合痔切除创面过大时，要缝合或 半缝合或植皮，防止大面积瘢痕形成和引 起肛门变形。
管状狭窄：狭窄呈管状，上下长度超过 2cm
按病变程度分类： 轻度 中度 重度
轻度：多为线状或肠外肿瘤压迫，以排便 不畅为主，食指可通过，不能通过两指 中度狭窄：多呈环状或管状，狭窄孔在 1cm, 小指能通过。有明显的排便困难，伴 有狭窄所致的全身症状或不完全肠梗阻 重度狭窄：多为严重的环状或管状狭窄， 狭窄孔小于1cm,小指不能通过。症状严重， 伴较重的全身症状及不完全性肠梗阻
肛门直肠狭窄
（后天获得性）
罗 敏 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科
概念
肛门、肛管和直肠由于炎症、损伤等某种 原因造成的肠径缩小，肠道变窄，粪便通 过受阻，排出困难。
患者多伴有肛门疼痛，便次增多，粪便变 形变细和有脓性或粘液性分泌物流出。 严重者可出现进行性便秘、腹胀、腹痛或肠 梗阻。。
病因病机
常用术式：
肛门狭窄切开扩张术 肛管狭窄Y—V成形术 直肠狭窄挂线术 直肠内瘢痕切除术 直肠纵切横缝术
肛门狭窄切开扩张术
医源性肛管狭窄
由于治疗错误，手术操作不当或术后继发 感染未能及时处理所致。 痔瘘手术约占73％。多个混合痔、复杂性 肛瘘切除缝合手术时，一次性切除过多肛 缘皮肤、肛管上皮、直肠粘膜和肛门括约 肌，则术后瘢痕过多，创面挛缩、弹性减 弱而致狭窄。 低位直肠癌的保肛手术、 PPH术后，吻合 口瘢痕增生形成狭窄。
中成药治疗
常用的有润肠丸、麻仁丸等。
西药治疗 对炎性疾病或各种损伤伴感染的 病人，采用针对原发病因的治疗。内服液 状石蜡，以改善排便困难窄者，可用清热 利湿、解毒通便作用的中药汤剂灌肠，以 缓解症状。
对溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴病者可 采用抗生素保留灌肠，必要时也可加用激 素以减少瘢痕形成，促进愈合。
敷药法 具有消肿止痛、活血化瘀作用。常用五倍子 散、九华膏、痔疮膏等，根据不同的症状 选用不同的油膏、散剂、以药物直接敷于 患处。
塞药法 将栓剂塞入肛内，依靠体温将其熔化，直接 敷于肛管直肠皮肤黏膜，起到清热消肿、 止痛止血作用。常用的药物有痔疮栓、太 宁栓。
理疗 红外线照射和微波透热治疗，对轻度狭窄有 一定疗效，一般每天1次，每次20～30分 钟，连续4～6周。
直肠狭窄挂线术
用两把组织钳钳夹住粘膜，将球头探针从狭 窄下缘穿入，穿过基底，从狭窄上缘穿出， 拉出探针，引入橡皮筋，再将橡皮筋两端 拉紧门结扎 。
直肠内瘢痕切除术
在狭窄后正中做纵行切口，切开瘢痕，扩张 肠腔，然后环形切除瘢痕组织，将切口上 缘粘膜适当游离0.5～1.0cm，用2-0肠线 横行缝合，为防止出血过多，可边切边缝
括约肌切断
将切口下内括约肌下端和外括约肌皮下部、 浅部切开。 若切开后，肛管仍松弛不理想，可以在3点 位和9点位辅以挂线。缓慢切断狭窄环，以 达到扩大口径作用。
Y—V成形术
游离皮瓣缝合
充分潜行游离皮下或粘膜下层组织，然后 将切口向两侧牵拉，横向缝合切口。 对肛门狭窄严重，瘢痕较大患者，在狭窄 处肛缘外方再作“V”形全厚皮瓣（与纵切 口连成Y形），长约3cm。将皮瓣以可吸收 丝线转移覆盖至直肠黏膜，再缝合皮瓣创 面，完成Y-V成形术。
环状痔切除皮肤 过多致狭窄
环状痔激光术 后肛门狭窄
术式原理
切除过多或增生的瘢痕，松解肛门括约肌， 然后横向缝合创面或转移皮瓣缝合。从而 达到扩张肛管的目的。 适应症：肛门轻、中、重度狭窄。
手术技巧
瘢痕切除 括约肌切断 游离皮瓣缝合
瘢痕切除
对于齿状线以下的肛门狭窄患者，一般采用 6点位纵行切口，从齿线至肛缘外1.5～ 2.0cm切开肛管皮肤。合并直肠下段狭窄可 向上适当延长。 向两侧楔形切除瘢痕，充分松解狭窄环，以 可顺利通过一指为度。
术前注意
排除肛管直肠周围器官的炎症、肿瘤等疾 病牵拉、挤压形成的肛门直肠狭窄。 早期治疗肛门直肠炎性病变， 如直肠溃疡、 慢性腹泻、痢疾． 减少炎性细胞的浸润及 纤维组织增生。
术前1天进流质，术前清洁洗肠。
术中注意
肛管局部明显瘢痕者，可以在瘢痕点位做 切口。 切除创面不宜过于宽大，尽量保留正常组 织，以免肛门失禁。 缝合张力大时，可在肛周距缝合切口1cm 处做平行切口，减张。 注意止血，防止皮下血肿形成。术毕以无 菌敷料加压包扎。
养成良好的排便习惯，保持大便通畅。
注意保持肛门清洁，排便后可用温水清洗 肛门。
注意合理饮食，多饮水，多进食新鲜蔬菜、 水果。
临床表现
病史： 肛管直肠手术、损伤或炎症病史，或局 部注射、腐蚀栓剂等用药史
临床表现
大便困难，便条变细或呈扁条状。
排便通过狭窄处所造成的损伤
便时、便后均有局部疼痛 肛门坠胀不适，粪便排不尽感。
大便秘结，长期的排便困难者还可伴有腹痛， 腹胀，恶心，食欲不振，便次增多，粘液， 脓血便，消瘦等全身症状，分泌物刺激肛 周皮肤而继发肛周湿疹、皮炎等。
先天不足或热结肠燥、气机不畅、气血瘀 滞、湿热积聚而成瘕痞块，蕴阻于肛门直 肠，或与外伤误治有关
病因病理
炎 症：直肠肛门部的各种急、慢性炎症和 溃疡 损伤和手术不当 肿 瘤：包括良性和恶性肿瘤 肌肉痉挛：肛门、直肠部各种原因引起的 溃疡可直接刺激肛门内括约肌引起痉挛性 肛门狭窄。
分型
按狭窄性质分类： 良性 恶性
直肠纵切横缝术
直肠疤痕处做一纵切口，切开狭窄，将切口 向两侧牵拉成为一横切口，横行缝合切口。
直肠狭窄经腹切除术
参考本书直肠癌“经腹直肠前切术”手术 处理。 术中注意点 因狭窄是良性病变，故对狭窄 部以外的组织要尽量减少损伤。
疗效判断
治愈 症状消失，排便通畅，肛门指诊肛管 直肠腔通畅。 好转 症状减轻，排便欠畅，肛门指诊食指 通过欠畅。
体征
肛门紧、小，肛门括约肌痉挛
肛管直肠瘢痕形成 直肠指诊食指通过困难或不能，或摸到坚 硬的纤维带或环状的狭窄
诊断
要点： 首先确立有无狭窄
确定其性质：良性 恶性 其程度和范围
诊断
病史： 询问有无有肛门直肠外伤、手术、烧伤、注 射、药物腐蚀等病史； 有无炎症性肠病、传染病接触史、个人冶游 史等病史；
诊断
排便困难 便意频数 腹胀 脓血便 肛门疼痛 里急后重 消瘦
诊断
肛门指诊： 发现狭窄及确定狭窄部位、范围、形状、 质地等有决定性的意义
鉴别诊断
肛裂 直肠肿瘤 性病性淋巴肉芽肿 溃疡性直肠炎 日本血吸虫性肠病
治疗原则
针对狭窄的原因采取适当的治疗
轻度 保守治疗
其他疗法
注射软化剂 对局限性瘢痕可用醋酸氢化 可的松1ml加1%普鲁卡因2～3ml，局部 注射于瘢痕区，5～7天1次，6～10次为一 疗程。
扩肛疗法
侧卧位，用手指扩肛，以食指轻轻纳入肛内， 初次进入头节，渐次可进入中节、末节而 无痛苦即可。也可用肛门镜或扩肛器进行 扩肛，每次扩3～5分钟。开始每天扩肛一 次，以后间隔时间逐渐延长每周1～3次， 直至狭窄消失，排便正常，肛内可纳入2指。
良性狭窄：先天发育、创伤、感染和医源 性操作等因素引起
恶性狭窄：恶性肿瘤引起
按狭窄部位分类 ：肛门 直肠
肛门狭窄：低位狭窄，部位位于肛管 直肠狭窄：位于直肠内，多在直肠壶腹部 中位狭窄：距肛门4－7cm 高位狭窄：距肛门7cm以上
按狭窄形态分类 ：线形 环状 管状 线形狭窄：占肛门、直肠一部分，呈线状 或半环状，不构成环，又称为镰状狭窄 环状狭窄：占肛门、直肠一周，形成环状， 其上下长度不超过2cm
保守治疗无效或中重度狭窄可考虑手 术治疗
保守治疗
辨证论治
气滞血瘀证 证候：大便困难，便条变细，肛门有紧缩 感，刺痛或胀痛，排便时加重，伴有腹胀、 肠鸣；舌紫暗或有瘀斑，苔黄或白，脉弦。 治法：行气活血，化瘀软坚。 方药：桃红四物汤加减。
湿热蕴结证 证候：排便困难，便条扁细，腹泻与便秘 交替出现，小腹坠胀，里急后重，肛门灼 热；舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿 方药：内疏黄连汤加减