1-16-医疗和护理文件的书写
基础护理学第十七章 医疗与护理文件的书写
PART
第二节 医疗与护理文件的书写
1
一、生命体征观察单（体温单）
用于记录住院病人生命体征及其它情况，体温单为表 格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、 住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录及各种相关数据， 为医疗护理提供病人最基本的信息。
➢ 一、病历的类型 ➢ 1．按种类分 分门诊病历、门诊手册、急诊病历、急
诊留观病历、住院病历和家庭病床随访病案。 ➢ 2．按时间分 运行病历（住院现病历）和出院病历（
归档病历）。
二、病历的组成
➢ （一）门（急）诊病历的组成 ➢ （1）病历首页（门诊手册封面） ➢ （2）病历记录 ➢ （3）各种检验和检查报告单 ➢ （4）医学影像检查资料等
（3）住院患者的体温测量频次与时间
测量对象
频次
一般病人
1次/日
新入病人
2次/日×3天
T ＞ 37.5 ℃ 及 以 上 、3次/日T.P.R 大手术、病危患者
时间安排 15：00 7:00—15：00 7:00—15：00—19:00
体温达 到38.5℃及 q4h次 /日， T.P.R× 3 至 少 测 量 5 次 ， 7-11-15-
问题思考： 1．护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2．上述医嘱属于哪种类型？有何特点？如何处理？ 3. 针对该患者如何书写护理病历和交班报告？
PART
第一节 1
医疗机构病历书写概述
一、医疗机构病历书写概述
病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历
跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的 第1天及跨月份的第1天需写月、日，其余只填日。生命 体征观察单为表格式，内容包括：眉栏各项及患者住院 周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率 /脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、血 氧饱和度（SP02）、中心静脉压（CVP）等。
医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
26系统精讲-基础护理知识和技能-第十六节 医疗和护理文件的书写
1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食B.安定5mg，sos，poC.哌替啶50mg，im，q6hD.餐后血糖，即刻E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。
备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。
2.体温单的记录方法正确的是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间B.眉栏各项用红笔填写C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。
眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。
3.患者女性，35岁。
行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度（阿法罗定）10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时B.晚12时C.第2日凌晨2时D.第2日下午2时E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。
sos必要时（限用1次，12小时内有效），此题是临时备用医嘱12小时内有效。
4.患者，男性，63岁，结肠癌。
拟于明日行结肠癌切除术。
护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次B.排便2次C.自行排便1次，灌肠后排便1次D.灌肠后排便1次E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。
灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。
由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。
5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱B.临时备用医嘱C.即刻医嘱D.长期备用医嘱E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原则。
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
护理文件书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。
(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。
(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1)病人姓名，年龄，性别。
（2)入院日期。
(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。
(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。
(5)住院号。
2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。
3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。
4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
第八章 医疗与护理文件
护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名
（四）医嘱的处理
3.注意事项
立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等
（三）医嘱的种类
备用医嘱
长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之 间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn
临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才 执行
执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos 一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h×5
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
× ×× ×
·
·· · ○ ·· ·
○
··
4 8 12 4 8 12
··· ·
物理降温的绘制
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
脉搏曲线的绘制
用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号
手
术
41
于
九
40.5
时 十
分
40
手术时间的填写
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温曲线的绘制
口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温曲线的绘制
物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连， 下次测得温度仍与降温前温度相连
第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点.docx
第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点本章内容近四年护考总出题量为10题，2014年出题量为3题。
复习重点/常考考点：①概述：医疗护理文件的书写和保管要求。
②护理文件的书写：体温单各项目填写的笔色、填写方法；体温单上不同的描记符号；不同类别医嘱的特征；医嘱的处理方法、注意事项; 特护记录不同时段的笔色；病室报告的交班顺序。
一、选择题(-)以下每一道考题下面有A. B. C. D. E 五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应字母所属的方框涂黑(A1/A2 型题)。
1.Ill院后医疗护理文件应保管于A.出院处B.住院处C.医务处D.护理部E.病案室2.临吋备用医嘱的有效期为A. 6小时B.12小时C. 24小时D. 36小时E. 48小时3.患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于A.病房B.住院处C.护理部D.医务处E.病案室4.患者住院病历排在首页的是A.化验结杲报告B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.护士处理医嘱时，应先执行A.新开的长期医嘱B.长期备用医嘱C.临时备用医嘱D.临时医嘱E.停止医嘱6.书写病室交班报告应先书写A・危重患者 B.特殊治疗患者C.当日手术患者D.出院患者E.新入院患者7.护士在执行医嘱时丕能A.根据需要自行调整医嘱B.严格遵守医嘱执行制度C.有疑问时重新核对医嘱D.患者有不良反应时复核医嘱E.抢救时执行医生的口头医嘱&在下列患者中，护士在书写交班报告时首先应写A.4床，患者甲，上午10时转呼吸科B.16床，患者乙，上午9时入院C.23床，患者丙，上午8时手术D.27床，患者丁，下午行胸腔穿刺术E.42床，患者戍，医嘱特级护理9.体温单底栏的填写内容是A.体温B.脉搏C.呼吸D.住院天数E.胃液引流量10.患者新入院吋，应把此患者放于A.首项交班内容B.最后交班内容C.位于出院患者之后交班D.随时交班E.位于转入患者后交班11.患者住院治疗已一周，卧床未下地活动,护士可以在患者病历首页的体温单上见到A.底栏填写的手术后日数B.眉栏各项用红笔填写的内容C.底栏“体重” 一栏中记录为“卧床”D.40〜42°C栏内蓝笔纵行填写手术时间E.底栏用铅笔填写并注明计量单位12.术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替噪5mg, im, st”有疑问,护士应A.凭经验执行B.与另一护士核对执行C.与同组护士商量后执行D.询问医生，核实医嘱内容E.自行执行，及时询问患者药效13.急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU,其特护记录单记录的内容不包括A.护理措施B.生命体征C.出入液量D.神志、瞳孔E.患者社会关系14.医嘱"安定5mg, sos”,护士正确执行该医嘱的方法是A.可执行多次B.需立即执行C.过期尚未执行即失效D.24小时以内都视为有效E.在医生未注明失效时可随时执行15.患者女，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍,10:00AM医生开医嘱“克洛曲，1#, sos”, 此项医嘱的失效时间是A.当日6:00PMB.当日8: OOPMC.当日10:OOPMD.次日10:00AME.以医生注明时间为准16.患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是A. “ O ”B. “ X ”C. “ •”D.“E”E.17.患者女，55岁。
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第十六章医疗和护理文件的书写
第一节概述
一、医疗和护理文件的书写要求
1.及时
2.准确、真实要使用医学专业术语书写，否则很难做到准确。
3.完整
4.简明扼要
5.清晰
二、医疗和护理文件的保管要求
1.患者借阅时要不可轻易给他，应按规定办理相关手续方可。
2.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
3.住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室。
第二节护理文件的书写
一、体温单
体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。
二、医嘱单
（一）医嘱的内容
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行（st），有的限定执行时间。
3.备用医嘱包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
（short，短，时间短者是sos）
（1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效。
（2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
（三）医嘱的处理
处理原则先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
三、特别护理记录单
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人。
出入液量应每24小时做一总结。
四、病室报告
书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。
(简化之：出、入、重)
【习题】
1．医疗文件书写不正确的是
A．记录及时、准确 B．内容简明、扼要 C．勿用医学术语 D．完整填写眉栏项目 E．记录者签全名2．病区报告书写应先写
A．手术病人 B．危重病人 C．病情有变化的病人 D．出院病人 E．入院病人
3．病案的保管，下列不妥的是
A．要求整洁B．不能随意拆散C．不能擅自携出病区 D．不能撕毁E．病人希望查看，护士应满足他的要求方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。
4. 方先生回病室后，护士处理医嘱时，应先执行哪项
A. 输血300ml，st
B. 庆大霉素8万u，im，bid
C.尿常规检查
D. 二级护理
E. 外科护理常规答案：C、D、E、A。