死亡赔偿协议书

编号：_______________

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死亡赔偿协议书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

甲方：______________________________________________________________________

乙方:，系xxx 之父亲，身份证号码:

，系xxx之妻子，身份证号码： ___________________________________

，系xxx 之长女，身份证号码: ___________________________________

_______________ ,系xxx之次女，身份证号码：，法定监护人，系其母亲;

死者xxx,男，汉族，身份证号码：。生前住， t

日，xxx从家乡至甲方工地务工，年月日上午时分许，死者在工地施

工时，未按安全操作规范操作，导致白己不慎从三楼高处坠落，经市医院抢

救无效于年M 日时死亡。依据中华人民共和国相关法律法规之规定，现甲

方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在平等、白愿的基础上经协商一致，双方白愿达

成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金、善后

家属人员误工费、交通费、住宿费等费用共计人民币（大写）整，乙方明确知

悉相关法律法规及政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或

补偿费用。

二、费用支付方式：本协议双方签署完毕并办理xxx遗体火化手续后，甲方向乙方支

付人民币（大写）; xxx遗体火化，乙方提供遗体火化证明文件后，甲方向乙方支付人民币（大写）；乙方提供死者xxx户口注销证明文件后，甲方一次性向乙方支付剩余费用人民币（大写）。

三、甲方已支付因抢救xxx所产生的医疗费用共计人民币（大写）。

四、乙方四人同意甲方将上述费用存入在 ______________________________________________________ 银

行的账户中，户名：账号：_______________________________________ 开户行：。

五、xxx遗体火化费用由甲方承担。

六、乙方四人保证并确认其为死者xxx的全部继承人及被扶/抚养人，有权处理死者的

善后相关事宜，如死者另有其他继承人或被扶/抚养人，由乙方承担法律后果及全部责任。

七、乙方负责甲方所支付的费用在全体继承人及被扶/抚养人之间的合理分配，如因此

产生争议，由乙方白行解决，甲方不承担任何责任。

八、乙方承诺并保证乙方及其近亲属白愿放弃基于xxx死亡所产生的各项权利及所享

有的仲裁、诉讼的权利；不得再就xxx死亡事宜向甲方或相关单位提出任何形式的赔偿或补偿事宜；不得向任何其他单位、机关、部门透露、投诉本事件或提出任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点

相关单位声誉的行为，如乙方违反上述保证及承诺，乙方应

无条件返还甲方支付的全部款项，并向甲方支付违约金人民币（大写）参拾万元整。

九、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可甲方对此事件负有过错或法律责任。

十、本协议系甲、乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。本协议双方签字按捺后生效。

甲方：乙方：xxx之父亲（签字、手印）

xxx之妻子（签字、手印）

xxx之长女（签字、手印）

xxx之次女（签字、手印）

年月曰

收条

今收到付的xxx死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰

金、善后家属人员误工费、交通费、住宿费等费用共计人民币元整。

收款人：xxx之母亲（签字、手印）xxx之妻子（签

字、手印）xxx之长女（签字、手印）xxx 之次女（签字、手印）年月曰

备注：

1、每支付一笔由乙方签署一份，金额上面需要乙方按手印。

2、乙方四人均须提供户口本、身份证复印件，死者XXX遗体火化证明、户口注销证明。

3、市医院出具的xxx死亡证明。

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