电子病历系统情况说明
电子病历功能说明文档
电子病历系统1.住院医生工作站住院医生工作站主要包括以下四个简单的功能模块：“诊疗管理”，“会诊管理”，“系统设置”，“协同办公”如下图：下面对这四个工作战中的详细功能做详细的说明1.1诊疗管理1.1.1待诊患者●接诊功能：待诊患者功能主要是显示登录科室的“未接诊”和“本科转出”的病人信息列表，医生可选择一个未接诊患者，双击该患者进行接诊。
还可以选择一个本科转出的病人，双击进行重新接诊操作。
（接诊成功的患者将从待诊列表消失，转到我的任务列表当中）●排序功能：选择一列点击列头，可以自动按照所选列进行升序和降序的自动排序。
1.1.2 我的任务如下图：●筛选和查询功能：中间页面显示的是对于已接诊患者的任务列表（包括书写任务，审批任务，签字任务等），可以从下拉框中的不同任务类型对任务按照类型进行筛选；可以通过查询功能查询某个患者的所有任务。
●快速完成任务功能：可以选择一个任务，双击所选任务，快速的打开病历完成任务。
●排序功能：可以单击某列头，根据该列对页面进行排序。
如下图：●消息服务：上图中的“查看历史消息”，“聊天信息”，“质控信息”，“预警信息”等功能在协同办公中会详细的讲解。
●检诊设置：查看和修改该病人的上级医师和主任医师。
●本科移交：将患者从自己手中移交出去，移交完成后，该病人的记录会显示在“待诊患者”列表中的本科移交下面，可以供其他医生重新接诊。
●转科移交：将该病人有本科转移到其他的科室。
（目前该流程尚未实现）。
●筛选查询功能：我们可以根据我们患者的下拉框选择条件，来筛选自己想要查找的信息，还可以通过查询功能查找自己想要找的记录。
可以根据那几个单选项进行排序功能。
●快捷图标：每天病人记录后面都跟有三个快捷图标，依次是：增加病历，查看质控，查看临床路径。
单击增加病历的图标，快速打开病历并进行病历的添加（相当于执行双击打开病历，并点击新建这两部操作）；点击“查看质控”的快捷图标我们我可以快速的查看该病例的质控情况（相当于执行双击打开病历，并点击“质控查看”这两部操作）；点击“临床路径”的快捷图标，便快速的打开临床路径的页面。
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。
医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。
我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。
成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。
具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。
医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。
该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。
(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。
(3) 建立医院的办公自动化系统。
(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。
(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。
(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。
(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。
如：远程医疗服务，远程医疗监控等。
电子病历功能说明
电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。
它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。
以下是电子病历的功能说明。
1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。
医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。
2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。
电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。
4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。
通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。
5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。
采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。
6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。
同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。
7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。
这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。
总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。
随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。
易迅电子病历基本操作说明-易迅电子病历首款免费电子病历系统大量
、基本信息设置1. 安装完成后，双击桌面上“易迅电子病历”的图标，会弹出基本信息设置界面（如下）在这里可以设置您的医院名称、科室名称、病区名称、工作卡号以及姓名等。
2. 输入您的医院名称、科室名称、病区名称、工作卡号、姓名后点击确定。
欢迎使用易迅电子嘉历無院容就：X X X X X X X3. 基本信息设置完成后点击确定就可进入到登录界面，然后输入之前设置好的工作卡号，点击确定。
工作口令也就是登录密码，初始默认是没有密码的，如果需要设置可进入到主工作界面中一＞系统管理一＞用户设置一＞口令设置，来设置您的登录密码。
工作界面的模块及功能介绍:1.在主界面中有病人管理、模板管理、知识库维护以及系统管理等几大模块（如图）2.系统管理：为了方便以后的操作，可先进行一些基本设置。
在系统管理里面可以看到有科室病区设置、用户设置、业务活动设置、职位设置、职称设置、医院名称设置等。
2.1用户设置：点击用户设置，可以选择“新增用户”、“修改用户”、“删除用户”、“设置用户口令”等。
2.2医院名称设置：在这里可设置或修改您的医院名称。
3.病人管理：（如图所示）病人管理里包含添加病人、编辑病人、删除病人、病人出院、病人转科等几项功能。
3.1开始使用的时候，首先需要添加病人，点击添加，在病人登记界面中输入病人基本信息以及病历信息等（如图）。
（如果填写完整，这些信息会自动显示在病历模板中, 那么添加病历的时候，就不需要另外填写了，所以最好填写仔细）。
3.2如果需要更改或增加某个已存在病人的相关信息等，可选中该病人然后单击“编辑病人”。
如果该病人出院，可单击“病人出院”，那么病人就变成已出院状态。
3.3如果病人转入其他科室，可单击“病人转科”，选择目标科室、医生名称，然后点确定，病人就转到其他科室了。
当前用户的病人资料夹里就没有该病人的资料了。
如果要查看该病人的资料，需要切换用户。
例如，我将病人A 转到妇产科的李医师工作夹下，那么如果要看到病人A 的资料，就需要通过李医师的工作卡号登录进去才能查看。
电子病历系统设计说明
电子病历系统设计说明电子病历系统是指计算机化的病历，它的容包括纸病历的所有信息。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关效劳。
电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、效劳。
其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建立的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、效劳器类型和系统软件等不一一一样，但遵循最根本的原则，既考虑全局、坚持长远开展规划，加强根底设施建立，将EMR系统建成一个起点高，易于扩大、升级、管理和实用的系统。
一、开发医院管理系统的意义改善医院管理，支持医教研。
我国医院的信息处理根本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多珍贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进展，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。
开发EMR是解决上述问题的有效途径。
EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来效劳于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。
完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。
如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，假设实施EMR以后，每个病人用于诊疗的中间过程性时间会大幅度减少;假定一家医院门诊人次为2000人次/天，年门诊250天，每人少花费半小时，则日节约1000小时，一年节约36万小时，其产生的社会效益和间接经济效益是明显的。
电子病历操作说明(一)2024
电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。
本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。
正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。
2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。
二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。
2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。
3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。
4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。
三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。
2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。
3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。
四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。
2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。
3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。
五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。
2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。
总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。
熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。
电子病历录入情况汇报
电子病历录入情况汇报
近期，我院电子病历录入工作取得了一定进展，现将录入情况进行汇报如下。
首先，我们对病历录入工作进行了全面的规划和部署，明确了录入流程和标准，确保了录入工作的有序进行。
在此基础上，我们加强了对录入人员的培训和指导，提高了他们的录入水平和效率，保证了录入质量。
其次，我们对病历录入过程进行了严格的监控和管理，建立了完善的质量评估
机制，及时发现和纠正了录入过程中的问题和错误，确保了录入数据的准确性和完整性。
同时，我们还加强了对录入人员的考核和激励，激发了他们的工作积极性和责任感，提高了录入工作的效率和质量。
再次，我们利用先进的信息技术手段，对录入工作进行了优化和改进，提高了
录入的自动化程度和智能化水平，减少了人为因素对录入质量的影响，提高了录入效率和准确性。
最后，我们还加强了对录入数据的管理和应用，建立了完善的电子病历数据平台，为临床医生提供了及时、准确的病历信息，提高了临床诊疗的效率和质量。
总的来说，我院电子病历录入工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足，比如录入效率还有待进一步提高，录入质量还有待进一步保障，录入数据的管理和应用还有待进一步加强。
我们将继续努力，不断完善和改进录入工作，确保电子病历数据的准确性和完整性，为临床医疗服务提供更好的支持和保障。
电子病历使用说明-范本模板
HIS系统电子病历使用说明书电子病例上线之前已经进行了培训,为了保证本院大夫能正确使用电子病历系统，特拟定一份电子病历使用说明书.本使用说明书里面的病历模板都是测试的模板和本院即将使用的模板不同，使用测试模板的目的是方便演示。
首先大夫登录系统，切换角色，进入病房医生站。
如图1所示：图1选择某个病人，图2所示，双击或者右键，选择业务平台，确定。
图2图3展示的是电子病历的工作环境图3首先演示的是入院记录类的模板。
在左边的病历夹中选择入院记录，双击，弹出俩个提示信息,点“是”即可。
提示信息1提示信息2系统会弹出一个窗口，图4所示，让用户选择模板，本院电子病历上线后,会根据各科科室的需求制定相应的模板，到时候相关科室可以选择科室，找到本科室专用的模板。
入院记录主要包括两种病历模板一种首次入院记录，一种是再次入院记录，医生根据病号的情况选择相应的模板，确定即可。
如果以后维护了很多模板，医生可以输入拼音码进行检索，找到自己需要的模板。
图4以再次获多次入院记录为例，选择,确定.如果系统提示大夫可以联系系统管理员维护相应的权限就可以了.如果大夫有相关的权限,系统会自动进入,如图5所示，在这里有以下几点需要注意:1:首先是病号的基本信息，如果病号住院的时候基本信息由问题，后来牵扯到报销修改了基本信息，那么就需要大夫在写病历的时候，同步病号的信息，同步病号的信息，就是图6所示的,更新信息。
2：上标、下标的使用：正常书写病历的时候，如果碰到需要书写上标或者下标,可以点击上标或者下标，然后书写相关内容，如果不需要了，就可以在点击一下上标或者下标，就可以按照正常格式继续书写.3：引数据：大夫可以引用到的数据有医嘱里面的药品信息,和检查检验里报告里面的相关数据结果。
4:引表达式：一般是月经史、胎心、龋齿位置的表达式，如果需要可以另外新增表达式。
5：插入符号：书写病历的时候，插入医学专用的符号。
6：打印:病历填写完之后，点击保存,打印。
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电子病历系统---需求分析姓名：关文慧学号：20130702059班级：13信工（2）班1引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。
1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。
1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。
卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。
该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。
主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。
电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。
综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。
1.3 项目目标1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。
2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。
3)易用。
1.4 定义及缩略语EMR：电子病历VBA：微软提供的操作OFFICE程序的接口2产品介绍2.1 产品名称2.2 产品简介电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。
病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。
2.3 产品面向的客户群体产品面向全国所有医疗机构。
对医院来讲，建设并使用电子病历系统，不仅能够明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境。
这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。
网佳电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。
能够显著地提高工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。
系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保健和医疗保险提供服务，使数字化医院的实现打下坚实的基础。
3产品功能需求3.1 门诊病历管理系统门诊病历在录入的同时实行模板调用的功能，同时可进行电子处方的录入，并把信息传入到HIS收费系统进行收费，在录入时产生医嘱步骤，以便于输液室的工作人员按门诊医嘱进行治疗药品的调配，录入完成后即可打印门诊病历，打印位置可拖动灵活设置，打印后保存当前设置，也可恢复默认位置。
（1）门急诊电子病历组成手术麻醉信息病人基本信息检查报告检验报告检查报告系统身份登记/挂号手术/麻醉系统门诊医生工作站检验报告系统门急诊电子病历简明病史/诊断（2）电子病历浏览器病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。
住院电子病历内容包括：首页、病程、医嘱、体温单四类，其中病程部分又包括住院志、病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七类。
对每名医生而言，开始收治病人时，只需将病人（病历）从候诊病人列表中移入到他自己经治的病人列表中即可。
住院电子病历是病房医生工作站的主要内容，除了医嘱处理（其功能在后面的医生工作站部分介绍），住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、浏览等功能，具体包括：（1）住院志模块，主要用于住院志书写；（2）3.2 病历编辑基本操作BR-CIS-01文件菜单主要对文件进行整体操作，包括新建、打开、保存文件三项基本操作，另外包含文件导出功能，并提供四种导出格式，分别为：XML文件、大纲文件、EMR文件、关键词，文件菜单还提供文件打印功能，可以分为三种形式打印文件，分别为：普通、续打和选择打印。
3.3 用户界面需求.net UserControl的用户控件形式。
在电子病历控件中实现模板制作、病历数据录入操作。
用户权限功能权限：剪贴板功能中的剪切功能只限制电脑科人员使用，复制和粘贴功能是电脑科和医生共享功能，均可使用。
1）处理流程：a) 进入病历编辑系统b) 选择开始页卡c) 选择字体菜单2）分支流程1.a 以电脑科人员身份进入系统2.a 电脑科人员选择开始页卡，点击“字体”下拉框，选择字体。
2.b 电脑科人员选择开始页卡，点击“字号”下拉框，选择字号。
2.c 电脑科人员选择开始页卡，点击“增大/缩小字体”。
2.d 电脑科人员选择开始页卡，点击“加粗”。
2.e 电脑科人员选择开始页卡，点击“倾斜”。
2.f 电脑科人员选择开始页卡，点击“下划线”。
2.g 电脑科人员选择开始页卡，点击“上/下标”。
2.h电脑科人员选择开始页卡，点击“字体颜色”，选择颜色。
3.4 与其他系统的接口1.控件可以在.net程序中使用。
2.控件可以在IE6\IE7\IE8中运行3.5 系统功能结构录、产科某些有特殊要求的记录；该模块与“病程记录”不同的是签名后的文件可继续书写。
每次签名的记录也保存在该病人的备份文件中。
（4）检查、检验申请主要用于检查检验申请单的书写。
电子病历系统提供了开检查检验申请、查询检查检验报告等功能。
检查检验项目保存后，检查检验项目可自动写入医嘱。
如要删除某项申请，应在医嘱中停止。
开检验单时系统有自动判断重复项目和包含项目的功能，确保不开重复项目。
电子病历生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。
（5）诊疗申请主要用于诊疗申请单的书写。
电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。
（6）知情文件主要用于知情同意书书写。
该文件可保存，但无须签名。
（7）质量监控主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。
提供各种监控的统计及监控状态及监控体系的查询，监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。
质量监控内容和方法：（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。
评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。
☆时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准，采用了《病历书写基本规范》规定的16个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定31项监控指标。
详见表4.1.1时限监控指标体系。
☆时限质量监控指标体系的应用说明。
各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。
使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。
①首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；②同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；③同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；④交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；⑤抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑥首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；⑦术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑧当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。
自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。
通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。
☆内容质量监控指标体系。
制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定29项监控指标。
详见表2内容质量监控指标体系☆内容质量监控指标的应用说明。
病人的病情复杂多变、各不相同，病程记录内容也随之而变。
电子病历系统判断病历书写的内容是否全面、准确的依据：一是医嘱所提示的病人病情所处的状况，因此，要使内容质量监控准确，下医嘱首先得准确，也就是说，医师下医嘱一定要符合病情；二是以下5条原则。
①内容监控不包括入院体检和24内入出院及死亡的病人；②书写病程记录时，必须“对号入座”选择指引栏提供的相应项目书写。
否则，监控不准确。
如：新入院病人写“首次上级医师查房记录”，必须选择指引栏提供的“首次上级医师查房记录”书写，才能正确统计。
不能选择“上级医师查房记录”或“术后上级医师查房记录”或自定义记录，否则，系统则认为没有写“首次上级医师查房记录”，以此类推；③将诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性，减少病程记录中“流水帐”现象。
通过书写分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、合理使用药物、客观评价疗效。
其次是使病程记录书写结构细化，为临床病例研究时方便相关内容检索奠定基础。
④诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞3天的病人进行监控统计。
⑤住院≤3天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录。
手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。
3.6 住院医生工作站主要是医生在为病员诊治过程中对该病员所采集的客观信息和治疗方案进行录入。
进入病员信息一览，在左侧按医师所分管的床位将病员信息归类，该病员的所有病历信息以下拉子菜单显示，选择病员双击则在下方显示该病员基本入院信息，右侧显示该病员的病史信息，如没有录入相应的病史信息。
则弹出录入界面，各种录入界面均可调用模板，然后对模板内容进行修改。