(整理)《三甲》感染管理部分.
XXXX版卫生部三甲综合医院制度汇编目录
2021版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录第一局部行政、后勤管理(一)各委员会制度.1、医院质址与平安管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与平安管理委员制度4、5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与平安管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、10、临床用血管理委员会制度.11、医学装备管理委员会制度12、消防平安委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理方法.9、医院制度制定和修订的规定.10、“三重一大〞制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度.19、总值班制度20、总值班工作细那么21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理方法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作管理标准33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定40、综合档案管理制度41、综合档案室工作制度42、档案室平安保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步〞管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规那么(试行)58、档案管理目标责任制考核方法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度〔三)外事办公室1、外事管理工作暂考了方法2、外事工作规定(四)人力资源部〔人事科〕1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事档案管理制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行方法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行方法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原那么24、工伤管理暂行方法25、职工家属就诊医疗收费管理方法26、员工薪酬福利制度及管理方法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院平安保卫工作制度4、医院消防平安管理制度5、消防平安教育、培训制度6、消防平安检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施平安管理制度9、平安疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11、火灾隐患整改制度12、住院病区防火平安管理制度甲13、重点部位防火平安管理制度14、防火巡查、检查、反响制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室平安管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行平安保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品平安管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位平安管理规定32、要害部位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细那么37、消防平安管理措施38、医院消防平安责任书39、放疗室消防平安制度40、放疗室治安保卫、消防平安措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部〔信息科〕1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统平安工作制度12、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房平安管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查.、登记、保存、去除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科〔含收费处〕1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度8、无形资产管理制座9、负债管理制度10、现金管理制度.11、现金盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务平安制度25、财务金库平安管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度.29、收人管理制度30、收支结余管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于?职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定?的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费效劳制度37、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗效劳工程价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗效劳工程、药品收费复核及监管制度41、医药价风格价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗效劳价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药效劳费用查询制度47、医疗效劳价格咨询效劳制度及措施48、医疗效劳价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室本钱核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关费用定期发放制度〔九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细那么4、经费支出审计依据5、基建维修工程审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定，9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、本钱管理制度4、预算管理方法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理方法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度.3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用平安控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床平安监测与报告制度24、放射平安防护制度25、辐射类使用平安监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用平安与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用平安控制与风险管理制度及流程29、医学装备、器械临床使用平安与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度.32、植入类耗材使用平安监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供给及下送制度.42、医疗设备丧失损坏事故处理制度〔十二〕总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、平安生产检查制度6、平安生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库平安防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室平安管理制度22、发电机、机房平安管理制度23、配电房平安防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、平安用电“十大禁令〞27、锅炉房工作制度28、锅炉房平安防火制度.29、锅炉维修保养制度30、锅炉房平安保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉平安管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队平安制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和平安操作规程51、污水处理管理制度及操作标准52、制氧机房平安防火规程53、供氧设备操作程序54、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员平安防护指南56、平安生产责任制.57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉平安管理制度60、锅炉房清洁卫生制度.61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储藏方案68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度〔十四)膳食科1、保障食品平安卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品平安的规章制度5、食品卫生平安质量监管制度6、食品索证索票制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供给管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例。
三甲评审医院感染管理必备知识点(二)
医院感染管理必备知识点（二）一、定义与临床常见类型多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的3 类或3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。
临床常见MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、艰难梭菌（CD）等。
二、MDRO传播机制多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。
内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播。
当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌群易感性增加从而引发局部（如呼吸道、尿道、静脉插管、气管切开或手术切口等）感染。
外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作。
医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。
MDRO 感染患者及携带者是主要的生物性传播源。
被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。
传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO 医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO 通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
三、MDRO感染的危险因素、主要感染类型与危害（一）MDRO感染的危险因素：1．高龄；2．免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；3．接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；4．近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；5．既往多次或长期住院；6．既往有MDRO定植或感染史等。
创建“三甲医院”推动医院感染管理工作
创建“三甲医院”推动医院感染管理工作医疗质量是医院发展的命脉, 现代医院管理要求由规模型发展向质量效益型转化。
WH（已将医院感染的预防与控制列为医院质量管理体系的重要指标[1,2] 。
我院从2005年3月开始进行创建三甲医院,成立了创建办公室、创建工作领导小组,精心部署, 明确责任,措施实施。
经过3年创建,于2008年9月顺利通过了三级甲等医院的评审工作。
我们感染管理科在此活动中, 认真学习国家及省市颁布的医院感染管理相关法律法规和部门规章制度,对照三级甲等医院《江苏省医院评价标准与细则》, 参照江苏省关于三级医院《医院感染管理质量评价标准》, 不断查摆问题, 找出差距进行整改,保持持续改进。
始终围拢创建工作, 做好感染管理的一切工作, 最终取得了可喜成绩。
创建等级医院推动了医院感染管理工作, 现报告如下。
1 创建“三甲医院” , 加大基础设施建设创建三甲医院是我院连续3年的中心工作目标和任务, 在这3 年中, 我们对照《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》, 制定了适合我院感染管理的创建目标及感染管理标准, 将重点科室存在的基础设施问题列出向感染管理委员会汇报,首先医院加大医院感染管理资金投入, 加强了重点科室的基础设施建设, 为重点科室的医院感染管理提供硬件支持。
新建了静脉配置中心, 部分病人的静脉输液由配置中心在层流室内的超净工作台内进行,确保了静脉输液的配置质量, 使输液反应明显减少; 医院对重症监护病房、产房、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、病区处置间及换药室等重点部门都进行了改建, 使原有医疗用房的布局流程更趋合理;消毒供应室在改建后, 基本上更换了所有设备和设施,护理部为消毒供应室配够人员, 医院还为手术室添置了等离子体灭菌器和多台腹腔镜, 为内窥镜室配备了足够的胃镜和活检钳, 保证了医院消毒灭菌质量和医疗安全;另外医院还为重点部门安装了感应水龙头, 为病区更换了洗手槽,为全院配备了洗手皂液、纸巾, 进一步提高了医务人员卫生洗手的依从性; 为全院病区抢救室、治疗室等添置了循环风空气消毒器。
三甲医院手术部位感染(SSI)的预防与控制措施
三甲医院手术部位感染（SSI）的预防与控制措施
一、手术前
1. 缩短术前住院时间。
2.有效控制血糖，改善患者一般情况。
3.术前当日备皮。
4.如需预防用抗菌药物，应在切皮前30min-2h内使用。
5.有感染性疾病的术者，不应当参加手术。
6.严格外科手消毒。
二、手术中
1.手术室门关闭，合理控制人员数量和流动。
2.保证手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
3.严格遵循无菌技术原则。
4.手术超过3h，或者失血量大于1500ml，追加合理剂量的抗菌药物。
5.最大限度的减少组织损伤。
6.避免低体温。
7.无菌生理盐水冲洗伤口，恰当放置引流管。
三、手术后
1.严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
2.保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。
3.手术部位切口出现分泌物时进行微生物培养，及早治疗。
三甲评审医院感染管理必备知识点(一)
医院感染管理必备知识点（一）一、何谓医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
说明：（1）下列情况属于医院感染①无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
②本次感染直接与上次住院有关。
③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合污染）的感染.④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染.⑥医务人员在医院工作期间获得的感染.（2）下列情况不属于医院感染①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现.③新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染,如单独疱疹、弓形体病、水痘等.④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
这点很重要，希望临床医生关注！二、医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，如果仅仅是怀疑，则为疑似医院感染暴发三、三级综合医院医院感染标准是什么?1、医院感染率≤10％2、一类手术切口感染率≤0.5%3、常规器械消毒灭菌合格率100%4、无菌手术切口甲级愈合率≥97%5、医院感染漏报率≤10%四、常见的医院感染有哪些？答：1、下呼吸道感染2、呼吸机相关性肺炎3、导尿管相关泌尿道感染4、导管相关血流感染5、泌尿道感染6、胃肠道感染7、手术切口感染6、皮肤软组织感染8、上呼吸道感染五、何谓医院感染患病率?医院感染患病率指某一特定时间内住院病例中新旧医院感染病例所占的比例。
计算公式为:医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次)数×100％观察期间实际调查的住院患者人数六、何谓医院感染的现患率调查？医院感染的现患调查指在特定的时间、特定的范围内对住院患者中医院感染病例分布状况、及得出医院感染患病率的调查,也称医院感染横断面调查，要求医院每年进行一次调查。
三甲医院感染性疾病科设置规范指南
三甲医院感染性疾病科设置规范指南感染性疾病科是医院的重要组成部分，承担着预防和治疗感染性疾病的重要任务。
为了提高医院感染性疾病科的建设和管理水平，确保医疗质量和患者安全，根据国家相关法律法规和标准，制定本指南。
一、科室设置1.感染性疾病科应独立设置，具有相对独立的区域和出入口，与普通门诊和病房分开，以减少交叉感染的风险。
2.感染性疾病科应包括以下基本功能区域：（1）门诊区域：包括预检分诊区、医生诊室、检验室、药房等。
（2）病房区域：包括普通病房、隔离病房、重症监护室等。
（3）治疗区域：包括注射室、换药室、消毒供应室等。
（4）行政管理区域：包括办公室、会议室等。
3.感染性疾病科的布局应遵循“三区两通道”的原则，即清洁区、潜在污染区、污染区以及医务人员通道和患者通道。
二、人员配置1.感染性疾病科应配备专业的医疗、护理和检验人员，具有相应的资质和经验。
2.科室主任应具备感染性疾病相关专业背景，具有丰富的临床经验和较强的管理能力。
3.科室应定期对工作人员进行传染病防治知识的培训，提高其业务水平和服务质量。
三、医疗设备与药品1.感染性疾病科应配备必要的医疗设备，包括实验室设备、影像学设备、呼吸机等。
2.科室应根据感染性疾病的特点，合理配置药品，包括抗感染药物、疫苗、消毒剂等。
四、管理制度与流程1.感染性疾病科应建立健全各项管理制度，包括医院感染管理制度、传染病报告制度、消毒隔离制度等。
2.科室应制定明确的就诊流程和操作规程，确保患者得到及时、有效的治疗和护理。
3.科室应定期进行质量控制和持续改进，对存在的问题进行分析和整改。
五、感染控制与预防1.感染性疾病科应严格执行感染控制措施，包括手卫生、个人防护、消毒灭菌等。
2.科室应定期对环境进行监测，确保消毒灭菌效果，预防医院感染的发生。
3.科室应加强对患者的健康教育，提高其对感染控制的认知和配合。
六、科研与教学1.感染性疾病科应积极开展科研工作，提高对感染性疾病的基础研究和临床治疗水平。
三甲医院感染管理组织结构及各职能部门职责
医院感染管理组织结构及各职能部门职责一、医院感染管理委员会及职责二、感染管理科（办公室）主任职责三、感染管理专职人员的工作职责四、感染管理小组工作职责五、感染兼职医师职责六、感染兼职护士职责七、感染兼职检验人员职责八、医务科工作职责九、护理部工作职责十、总务后勤科工作职责十一、药剂科工作职责十二、检验科工作职责十三、感染性疾病科工作职责十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责医院感染管理委员会及职责为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，由于医院人员变动，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：一、组成：主任委员：潘志强副主任委员：王伟委员：各临床科主任、护士长、医技、总务管理人员等二、职责：1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。
6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指。
7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
苏州市三甲医院-感染管理制度四(共10个,17页)
一、分娩室的医院感染管理(一)布局管理1相对独立的区域，与母婴室和新生儿室临近，周围环境安静、清洁。
2、分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。
（二）人员管理1、医务人员，包括辅助人员上岗前应接受医院感染预防与控制的知识培训。
2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合症及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。
3、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。
有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙。
4、工作人员离开分娩室，因事外出要更换鞋和外出衣。
5、产妇进入分娩室应更换全部衣服和鞋，个人物品不准带人室内。
6、非本室人员未经许可不得入内，医务人员进入室内前应做好手卫生。
（三）环境管理1、保持空气清新，每日通风2次，每次30分钟。
2、每台分娩后应湿式擦拭，地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用消毒剂擦拭。
3、窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用相对消毒液消毒。
4、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗、消毒、晾干备用。
（四）消毒隔离管理1、接生前按外科手消毒标准操作常规，刷手物一用一灭菌。
2、产床上的所有织物应一人一换，感染性疾病患者的织物应分开收集，不应在分娩室和走廊上清点污织物3、接触患者的所有诊疗物品均应一人一用一消毒或灭菌。
4、脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。
5、备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。
6、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。
7、对有传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩，分娩结束后待产室和分娩室进行严格的终末消毒。
8、传染病产妇尽可能使用一次性物品，用后的一次性物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按《医疗废物管理条例》处理。
9、无菌物品专柜放置，按消毒日期顺序分类排放，无菌包上注明科室、名称、消毒日期及有效期，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，保证在有效期内使用。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
4．20．3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．20．3．1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【Ｃ】
1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。。
3．每年开展现患率调查，调查方法规范。
4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5．室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有上述细菌耐药监测变化趋势图。
2．主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。
4．20．6．3
围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【Ｃ】
1．有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
2．有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。
（四）建设项目环境影响评价资质管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每名环境影响评价工程师申请登记的类别不得超过2个。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
（2）疾病成本法与人力资本法除达到“Ｂ”要求外，还应
有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
4．20．6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
4．20．6．1
有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
【Ｃ】
1．有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
2．有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3．有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4．开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3．有医院感染暴发报告的信息核查机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
5．相关人员知晓上述内容并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。
2．主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
3．相关人员知晓并执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）
2．科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。
3．主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。
3．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
4．20．3．2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）
【Ｃ】
1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
4．20．1．2
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【Ｃ】
1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
【Ｃ】
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
【Ｃ】
1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
3．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。
4．为医务人员提供合格的防护用品。
4．20．7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
4．20．7．1
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告
（1）非煤矿矿山的建设项目（注：对煤矿建设项目有单独特别规定）；【Ｂ】符合“Ｃ”，并
第一节 环境影响评价1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
1.建设项目环境影响报告书的内容2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
4．20．2开展医院感染防控知识的培训与教育。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
2．至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
1.直接市场评估法4．20．5．3
有预防多重耐药感染措施培训。（★重点）
【Ｃ】
7.作出评价结论对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
4．20．6．2
有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
【Ｃ】
1．有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
2．各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。
2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报
3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4．有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关。
4．20．2．1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
【Ｃ】
1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
3．相关人员掌握相关知识与技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，
4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
4．20．5．1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★重点）
5．相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
2．主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
2．抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。
1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。