手术讲解模板：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术

手术资料：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术
概述：
的多数小听神经瘤，仅影响前庭神经与耳 蜗神经。CT、MRI扫描结合颅骨X线平片、 脑干听觉诱发电位等，可早期确诊。手术 方法的改进与显微手术技术的应用，常能 达到肿瘤全切，同时保存面神经，早期手 术尚有可能使听力部分恢复。但是，肿瘤 巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑 角的局部解剖与选择适当
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概述：
耳鸣与听力减退。第2期：肿瘤直径约2cm， 引起面神经与三叉神经损害症状。第3期： 肿瘤直径达3cm以上，累及第9、10、11颅 神经，出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑， 同时可累及小脑，引起共济失调。第4期： 肿瘤已压迫脑干，或使脑干移位，引起脑 积水、颅内压增高及脑干症状。早期局限 于内听道内
注意事项： 4.止血彻底，以免并发术后血肿。
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术后处理： 1.密切观察意识与生命体征变化，以便及 时发现术后并发的血肿。
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术后处理：
2.加强护理，有三叉神经、面神经同时损 伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴 露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经 损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。
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手术步骤：
7.如肿瘤巨大，超过中线，可选用双切口 手术。即做颅后窝中线切口，行广泛颅后 窝减压。从侧切口切除肿瘤，有利于肿瘤 的充分显露与切除。术后亦便于减压，使 术后经过较平稳。
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注意事项：
1.探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动 脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深， 止血非常被动，且易误伤重要的颅神经与 脑干。
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手术步骤：
前下方的面神经，使面神经由肿瘤包膜游离至靠近内耳孔处（图4.3.2.5.17）。再将肿瘤由内耳孔处切断，摘除肿瘤（图4.3.2.5.1-8）。
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手术步骤：
残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳道后壁，显露内耳 道内的肿瘤部分，将其切除，勿损伤面神经（图4.3.2.5.1-9）。当肿瘤已 从囊内基本切除后，由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时，有时 极难分离，如强行剥离，将加重脑干损伤。手术可做
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手术步骤：
到大部切除，而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝，破坏瘤组织。囊性听 神经瘤与脑干、颅神经的粘连较紧，界面不清，特别需要术中仔细辨认。 6.仔细止血，冲净伤口，于瘤床放置引流管，行闭式引流。肿瘤全切除手 术经过顺利者，可缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。
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注意事项： 2.勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后 发生脑干梗死、脑干水肿，造成脑干功能 衰竭等严重后果。
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注意事项： 3.注意保护第5、7颅神经勿受损伤。在瘤 下级将第9、10、11颅神经用棉片覆盖保 护。
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概述：
听神经瘤影像表现见图4.3.2.5.1-1～4.3.2.5.1-4。
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概述：
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概述：
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概述：
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概述： 并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行 （图4.3.2.5.1-0-1）。
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概述：
肿瘤生长过程中，向前推压面神经与三叉神经。有时肿瘤巨大，可通过小 脑幕裂孔向上生长入颅中窝。向内挤压脑干，超越中线。向下压迫舌咽、 迷走神经，尚可伸入枕骨大孔，个别者可长入颈内静脉孔。内耳孔与内听 道多受破坏而扩大（图4.3.2.5.1-0-2）。
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手术禁忌： 无特殊禁忌证。
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术前准备： 巨大听神经瘤已引起颅内压增高者，术前 2～3天预先做脑室持续引流。
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手术步骤： 1.切口
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概述：
的手术方法，以及术中面神经监测，对提 高手术成功率和面神经保留率十分必要。 根据Samii的1000例手术统计，面神经解 剖保留率达93%，功能保留率73%；耳蜗神 经解剖保留率68%，功能保留率39%。有囊 变者效果略差。
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经枕下乙状窦后入路 听神经瘤切除术
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经枕下乙状窦后入路听神经瘤切 除术
科室：神经外科 部位：脑部 麻醉：多采用插管全麻
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概述：
听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率 约占颅内肿瘤的8%～12%，占小脑桥脑角 肿瘤总数的75%～95%。肿瘤起源于第8颅 神经前庭支的神经鞘，位于内耳孔处。肿 瘤通常在小脑桥脑角内生长，按肿瘤生长 方向、大小与临床表现将肿瘤分为四期。 第1期：肿瘤小，仅累及前庭与耳蜗神经， 出现头昏、眩晕、
在上项线下方做枕骨钻孔，视肿瘤大小扩 大骨窗：上界显出横窦下缘，外侧近乙状 窦后缘，向下至枕骨大孔，肿瘤巨大时尚 可切开寰椎后弓，内侧达中线或超过中线。
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手术步骤：
3.瓣形或放射状切开硬脑膜，用丝线悬吊 牵开。用脑压板将小脑半球向内侧牵开， 撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊 液，使颅内压减低。沿颅后窝外侧向小脑 脑桥探查。接近内耳孔时，可发现肿瘤。 听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿瘤有退 变，囊性变者呈黄褐色。有时肿瘤表面与 蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形
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手术步骤：
。 5.将肿瘤下极自第9、10、11颅神经分开，再游离肿瘤内侧面与上极。游 离上极时必须先电凝由小脑上动脉至肿瘤的分支，并予以切断。而后将肿 瘤自三叉神经分离，如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔，小心将肿瘤向下牵拉， 以便分块切除。将肿瘤包膜牵向外侧，看清位于肿瘤
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概述：
肿瘤的供应动脉可来自小脑下前动脉、小 脑下后动脉、内听动脉，基底动脉有时直 接向肿瘤发出供应支。肿瘤的引出静脉汇 入岩上窦、岩下窦。
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概述： 听神经瘤的手术发展有种种入路，目前常 用者为枕下乳突（乙状窦）后入路，经迷 路入路与经小脑幕上入路。
概述：
小脑桥脑角前界是颞骨岩部、岩上窦、三 叉神经；外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔 和乙状窦；上方是小脑幕及小脑幕裂孔， 中部有面神经与听神经斜行通过。面神经 长约2cm，听神经瘤时，将面神经向前下 挤压，可拉长达4～5cm；前内侧面为桥脑 与延髓，内后面为小脑半球的侧面，下面 是舌咽、迷走、副神经，
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手术步骤： 成囊肿（图4.3.2.5.1-5B）。
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手术步骤：
4.切除肿瘤 一般先电凝肿瘤包膜，纵行 切开，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿 瘤切除（图4.3.2.5.1-6）。如切除肿瘤 时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入 肿瘤下极。内侧与上极的小供血动脉一一 电凝后切断，再继续从囊内切除肿瘤。囊 内切除瘤组织愈多，肿瘤包膜塌陷愈好， 有利于肿瘤切除
手术步骤：
于乳突后做一直切口，由上项线上5cm下 至颈4平面（图4.3.2.5.1-5A），倒钩形 切口亦较多用，切开皮肤，皮下组织和肌 层，直达枕骨鳞部表面，用自动牵开器牵 开切口。
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手术步骤：
2.开颅
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手术步骤：
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并发症： 3.脑干损伤 手术直接损伤或损伤其供应 动脉。
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并发症： 4.第9、10颅神经损伤。
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并发症： 5.第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。
谢谢！
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术后处理： 3.术前已行脑室引流者要保持通畅，同时 预防并发脑膜炎。
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并发症： 1.脑膜炎 术后局部压迫包扎不够，形成 假性囊肿，继发感染。
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并发症： 2.面神经损伤 在显微外科技术应用下， 此并发症已明显减少。
概述：
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概述：
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适应证： 枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术适用于：
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适应证： 1.听神经瘤向小脑桥脑角生长者。
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适应证： 2.位于内听道骨管内的听神经瘤。