《抗菌药物督导手册》word版

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分精品精品精品精品精品精品精品精品2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。

2、打分：整数分。

一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。

a. 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。

检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。

2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。

3.工作组组长由院长担任。

以上任何1项不符合不得分。

b. 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)：检查方法：查看医院文件及工作记录。

检查要点：1.有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定期召开会议的规定等）。

2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。

3.各部门职责明确，有具体分工。

4.有明确的管理工作牵头部门。

以上任何1项不符合不得分。

c. 组织开展工作并有详细记录(1分)：检查方法：查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。

检查要点：1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。

2.有具体工作记录。

3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。

以上任何1项不符合不得分。

d. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分)：检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。

检查要点：1.有相关制度。

2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）。

以上任何1项不符合不得分。

1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状(5分)。

a. 所有临床科室均已签署责任状(1分)：检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状。

检查要点：1.有2012年抗菌药物合理应用责任状。

2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。

3.包括专项整治要求的主要指标（至少6项）。

4.责任状由院长和科主任签名。

以上任何1项不符合不得分。

b. 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进(1分)：检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状，查看2011年度医院及科室各项指标数据。

检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。

2.各科室各指标设定参照2011年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。

3.与2011年各项指标数据相比，能体现出持续改进。

以上任何1项不符合不得分。

c. 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3分）：检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。

检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。

2.对考核结果有分析。

3.根据考核结果有奖励、有处罚。

以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。

1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理(8分)a. 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格（1分）：检查方法：查看2012年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。

检查要点：1.有2012年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）。

2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。

以上任何1项不符合不得分。

b. 处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。

检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。

2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。

3.医师的抗菌药物处方权限与《抗菌药物临床应用管理办法》和当地省级卫生行政部门的相关规定相符。

以上任何1项不符合不得分。

c. 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。

检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。

2.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是否属实。

以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。

d. 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格（5分）：检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。

检查要点：1.进行现场闭卷考试。

2.共10题（从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3题，该院培训考核的试卷中选取3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。

3.试卷带回保存。

评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。

1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5分)a. 2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况(1分)：检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。

b. 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（1分）：检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。

检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。

2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。

3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名。

4.公示频率：至少每季度1次。

以上任何1项不符合不得分。

c. 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1分）：检查方法：请医院提供相关资料。

检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。

2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包括批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实。

3.干预后有明确记录或佐证材料。

以上任何1项不符合不得分。

d. 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2分）：检查方法：请医院提供相关资料。

检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。

2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。

3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。

2012年以来无以上任何一种奖励措施不得分。

1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染专家负责）a. 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（2分）：检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。

检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）。

2.有专职的感染性疾病专业医师。

3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以上工作的具体支持证据。

评分：以上均符合得2分。

只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。

b. 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录（2分）：检查方法：查看医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少5份，少1份不得分。

c. 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录（2分）：检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。

检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。

2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。

3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内相应病历）。

评分：以上均符合得2分。

只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。

1.2.2临床药师制建设（6分）（药学专家负责）a．配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名（2分）：检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。

检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师。

2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。