2018口腔执业医师综合笔试知识点(一百二十一)

二、临床表现

颞下颌关节紊乱病的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；器质性破坏阶段。颞下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作，但本病有自限性，一般不会发生关节强直。

临床表现有以下三个主要症状：

1.下颌运动异常：包括开口度异常及开口型异常；开闭运动出现关节绞锁等。

2.疼痛：开闭口运动及咀嚼时关节区及（或）关节周围肌群疼痛。一般无自发痛，并可伴有不同程度的头痛及耳的症状。

3.弹响及杂音：在下颌运动过程中，颞下颌关节常有弹响音、摩擦音、破碎音。弹响音为开口运动中有“咔、咔”的声音，常见于关节盘前移位时；破碎音为开口运动中有“咔叭、咔叭”的破碎声音，关节盘穿孔、破裂或移位时可出现这类杂音；摩擦音为在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，多见于骨关节病。

三、诊断及鉴别诊断

根据病史、临床检查及X线检查可作出正确诊断

常用X线检查方法包括：

① X线平片（薛氏位和经咽侧位），可发现有关节间隙改变和骨改变，如硬化、骨破坏、骨质增生、囊样变等。

②关节造影可发现关节盘移位、穿孔及关节盘附着的改变。由于本病有很多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断。

鉴别诊断包括：①肿瘤：颌面深部肿瘤可引起开口困难或牙关紧闭，如颞下颌关节良性或恶性肿瘤、颞下窝肿瘤、上颌窦后壁痛、鼻咽癌等。②颞下颌关节急性化脓性关节炎：发病急，关节区痛并伴有肿胀，关节区压痛明显，由于关节腔内积液可致后牙开、错等关系改变。薛氏位片上显示关节间隙明显增宽有助于诊断，关节腔内穿刺可抽吸出脓性积液。③创伤性关节炎，急性创伤性关节炎表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等；慢性创伤性关节炎可表现为咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛等。

四、防治原则

1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。

2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。

3.应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后以及有关下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。

4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。

5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。

五、临床分类、分型及治疗原则

（一）咀嚼肌群功能紊乱类

主要为各咀嚼肌群的功能不协调，以开口度和开口型异常以及受累肌群疼痛为主要表现。X线检查无骨质改变，可伴有或不伴有关节间隙异常。

1.翼外肌功能亢进

（1）临床特征：主要症状是开口度过大及最大开口位关节弹响，常呈关节半脱位状态。弹响发生于一侧关节时，开口型在开口末期偏向健侧；两侧关节均有弹响时，开口型不发生偏斜或偏向翼外肌收缩力较弱的一侧。一般无关节区及相关肌肉的疼痛症状及扪压痛。

（2）治疗原则：主要为调整翼外肌功能。可用0.5%或1%普鲁卡因做翼外肌封闭，每日一次，5～7次为一疗程。可根据开口度减小的程度及关节弹响的变化情况调整每次封闭的药量及间隔时间。

2.翼外肌痉挛

（1）临床特征：关节区或关节周围开口及咀嚼痛，一般无自发痛。检查时可见开口中度受限，开口型偏向患侧，被动开口度大于自然开口度。一般无关节弹响，但髁突动度明显减小。可以出现急性关系紊乱。

（2）治疗原则：主要为解除肌肉痉挛。方法有局部理疗、中药局部热敷，也可用2%普鲁卡因2～3ml行翼外肌封闭。

3.关节盘后区损伤

（1）临床特征：多由关节外伤或关节内微小创伤引起。主要表现为关节区开口及咀嚼痛，一般无自发痛。检查时可见开口中度受限，开口型偏向患侧。关节外侧和／或髁状突后方有明显压痛，但无红肿。如炎症引起关节腔内渗出而有积液时，患侧后牙失去正常接触。

（2）治疗原则：以缓解疼痛为主。理疗、口服抗炎镇痛药。如无效可用强的松龙0.5～0.8ml行局部封闭治疗。一般封闭一次即可，不宜过多重复使用。同时应注意判节自身保护，软食并限制下颌运动在无痛范围内2～3周，以利关节炎性滑膜组织的恢复。

4.肌筋膜痛

（1）临床特征：多由因素、精神紧张、咀嚼肌负荷过大、外伤以及寒冷刺激引起。疼痛性质为持久性钝痛，有压痛点，压痛点敏感时称扳机点。开口轻度受限，被动开口可开口到正常范围，但有疼痛。

（2）治疗原则：口服镇静剂（如地西泮）和镇痛剂（如肠溶阿司匹林）、封闭疗法（2%普鲁卡因2～3ml扳机点封闭，l次／日，5次为一疗程）、理疗等。

（二）关节结构紊乱类

包括各种关节盘移位、关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张等。主要表现为开口运动中关节弹响，可伴有不同程度的疼痛。X线检查可有关节间隙异常，但无骨质改变。关节造影片可显示关节盘移位，关节盘附着松弛或撕脱等。

（1）临床特征：主要症状为开口初期或开口初、闭口末弹响，开口型异常。随着关节盘移位程度的加重，弹响也可见于开口中期及末期。一般无疼痛。薛氏位片可见髁状突后移位。关节造影片可见关节盘前移位，开口时恢复正常盘-突位置关系。病变常伴有翼外肌痉

挛和关节盘后区损伤，可兼有后两者的临床表现。

（2）治疗原则：弹响发生于开口初及闭口末期的病例，可用复位垫治疗。对关节盘明显前移位而无法进行垫治疗的，可经关节镜或开放手术进行关节盘复位。如伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤，则应进行相应的治疗。

2.不可复性关节盘前移位

（1）临床特征：患者一般曾有典型的关节弹响史，继而有间断性关节绞锁史，进一步发展则弹响消失，开口受限并可伴有关节区疼痛。开口时下颌偏向患侧。作被动开口检查时，开口度不能增大。关节造影片可见关节盘前移位，开口时髁状突运动受限，不能恢复正常的盘-突位置关系。

（2）治疗原则：发生不可复关节盘前移位时间较短时，可在局麻下试行手法复位。如手法不能复位可戴用枢轴垫，也可行关节冲洗术、经关节镜关节松解术，或作开放性关节盘复位手术治疗。

3.关节囊扩张伴关节盘附着松弛

（1）临床特征：与翼外肌功能亢进症状相似，开口度过大，可伴有慢性滑膜炎。关节造影片可证实关节囊扩张伴关节盘附着松弛。

（2）治疗原则

硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5ml作关节腔内注射。由于硬化剂对组织刺激较大，故在注射前应先用2%利多卡因1ml行关节囊内注射。硬化剂应注射在关节腔内，不能注射在关节囊外，以免影响面神经功能。

（三）关节器质性改变类（骨关节病类）

除以上两类的症状外，关节运动时可闻及连续的摩擦音或多声的破碎音。X线检查可见骨质硬化、破坏、囊样变。髁状突前斜面磨平、骨刺形成等。关节造影可见关节盘移位或（和）穿孔。包括两种亚型：关节盘穿孔、破裂及髁状突骨质破坏。

（1）临床特征：主要症状是在下颌运动的任何阶段有多声破碎音，开口型歪曲，关节区及关节周围区疼痛。平片多数患者有髁状突器质性改变，少数患者骨质可无异常。关节造影片示关节上下腔交通。

（2）治疗原则：减轻疼痛，最大限度地恢复关节功能。以保守治疗为主，如理疗、中药外敷、口服药物、关节腔内药物注射等，以缓解疼痛症状，恢复开口度。同时应纠正夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼等不良习惯、修复缺失牙，必要时可使用板治疗。多数患者经综合治疗后，虽然关节杂音依然存在，但疼痛可以消失或基本消除，关节功能基本恢复，可以不必手术治疗。经保守治疗无效者，可选择关节镜或开放手术治疗。

颞下颌关节脱位

颞下颌关节脱位指髁状突脱出关节之外而不能自行复位。关节脱位按部位可分为单侧脱位和双侧脱位；按性质可分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁突脱出的方向、位置又可分为前方、后方、上方及侧方脱位。临床上以急性前脱位最为常见。外伤导致的髁状突向上、向后及侧方移位常合并下颌骨骨折及颅脑损伤。

一、急性前脱位

急性前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位

1.病因：引起关节脱位的因素很多，包括：①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击。

②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等。③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当。

来源：金樟教育集团医考事业部