法洛氏四联症根治术围手术期护理

2.2 术后护理
2.2.1 加强呼吸监护预防肺部并发症
2.2.1.1 根据体重设定各项呼吸参数，每2~4小时查血气分析，及时调整呼吸机参数，维持氧分压12KPA，SPO295%以上，并注意有无气胸、肺不张等肺部并发症发生。

2.2.1.2 麻醉清醒躁动患儿遵医嘱应用适量肌松药、止痛镇静药，使患儿保持安静，易于耐受插管。

2.2.1.3 吸入气须加温保湿，保护气管黏膜，痰稠时采用雾化液（0.9%氯化钠溶液20ml+地塞米松5mg+庆大霉素4万u+糜蛋白酶5mg）Q1h气管内滴入0.5~1ml，循环稳定时定时翻身拍背，及时清除口鼻腔、气道内分泌物。

2.2.1.4 吸痰时用一次性吸痰管，；同时配合做胸部振颤,从肺底由外向内、由下向上左右各做1次,然后将吸痰管轻柔并快速地插入气管插管,达到气管导管末端时上提0. 5 cm,开放负压,边旋转、边向上提拉吸引,动作应轻、稳、快，时间不超过10秒，以防患儿缺氧[3]。

在吸痰前后给纯氧2分钟或用球囊加压给氧，预防低氧血症，同时密切观察心率、心律的变化。

2.2.1.5 根据病情适当延长机械通气时间，当循环、呼吸系统在一定时间内稳定，可逐步降低呼吸机参数，直至最后撤离呼吸机。

2.2.1.6 拔除气管插管后，做好肺部体疗，定时扶坐拍背，鼓励咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。

2.2.2 加强循环监护防治地心输出量综合征低心输出量综合征（LOS）是TOF根治术后常见并发症之一[4]。

防治术后低心排是降低青紫型先天性心脏病患儿术后病死率的关键[5]。

严密地心电监测, 观察周围循环情况, 可以发现低心排的早期表现, 以便及时处理。

2.2.2.1 严密监测HR、ABP的变化，术后早期按公斤体重静脉应用多巴胺、多巴酚酊胺、米力农、硝普钠、硝酸甘油及立其丁等血管活性药物、正性肌力药物，加强心肌收缩力、改善泵功能与末梢循环和心肺功能，预防低心排的发生。

①维持满意的前负荷, 前负荷是心肌收缩之前遇到的容量负荷[7]。

术中及术后渗血常较多,若未能及时补充, 可造成低血容量性休克[6]。

输入量可按5-10ml.kg-1 分次静脉推注或快速静脉输入, 每次间隔数分钟观察其反应。

②降低后负荷, 后负荷系心室射血时所面临的阻抗[7], 可用扩血管药物如硝普钠、酚妥拉明等降低动脉血管阻力, 也有扩张静脉血管作用; 注意保暖以改善微循环, 降低周围血管阻力。

③增加心肌收缩力, 给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物, 以增强心肌收缩力。

上述药物需稀释后用微泵匀速精确给药, 尽量选择中心静脉, 以减少对小静脉的刺激反应。

2.2.2.2 术后早期补充血容量，以补充胶体溶液为主，维持CVP12~15mmHg ，根据尿量、出入量、HR、ABP、CVP等具体情况决定补充晶体液或全血、血浆、白蛋白等，严格限制液体入量和限制短时间内的快速补液，防止发生因容量负荷过度而导致的低心排。

2.2.2.3 补液量以不超过2～3ml/kg/h为宜或维持负平衡，输液速度采用微量输液泵、微量推注泵控制。

2.2.2.4 定时检测血电解质，特别是血钾浓度，维持血钾4~4.5mmol/L，及时纠正水电解质失衡。

2.2.2.5 准确测量每小时尿量及尿比重，记每小时出入量，保证尿量不少于1ml/kg/h，并间歇应用小剂量速尿排出体内多余的水分，保持循环功能的稳定。

2.2.2.6 密切观察肝脏大小、叩诊胸腹部，并配合医生做相应处理。

2.2.3 防治出血及心包填塞的发生 TOF患儿自身凝血机制差，侧枝循环丰富，体外循环时间长凝血因子、血小板破坏较多以及手术复杂等都可导致术后出血及心包填塞。

2.2.
3.1 术后应严密观察HR、ABP、CVP、SPO2的变化。

2.2.
3.2 加强引流管的护理, 保持引流通畅体外循环中由于肝素的应用及体外循环时凝血因子的破坏, 法洛四联症本身凝血障碍等原因, 造成凝血功能紊乱, 因此术后应加强对病人引流管的护理[8]：妥善固定心包引流管，保持其通畅，特别是术后当天应每15~30min挤压引流管，必要时持续低负压吸引，并注意单位时间内引流量及性质，防止心包填塞的发生。

2.2.
3.3 当引流量偏多，而突然减少，或引流不畅、经挤压无效，出现循环恶化时，需做好第二次开胸的准备。

2.2.
3.4 如血性引流液每小时超过4ml/kg/h且持续2小时以上，应配合医生根椐原因及时补充鱼精蛋白、输新鲜血或血小板，恢复循环功能。

2.2.4 做好患儿的降温和保温护理
2.2.4.1 肛温<36℃用热水袋保温，保持室内22~24恒温，在大量输入库血及冰冻血浆时需加温。

2.2.4.2体温>37.5℃应用冰袋降温。

体温过高时多采用醇浴、复方水合氯醛灌肠或药物等措施。

2.2.4.3 若患儿中心温度高，外周温度低，考虑可能是低心排时，应遵医嘱调整硝普钠等其它药物治疗。

2.2.4 消化道的护理：
2.2.4.1 留置胃管，持续开放，观察记录胃液量、颜色及性质。

2.2.4.2 气管插管拔除后拔除胃管，如有肠鸣音，6小时后可以开始喂少量水，如2小时内无恶心、呕吐现象，逐渐改为流质、软食至普食，进食量不必太多,但须尽早应用,提供能量是次要的,防止胃肠道菌群失调和移位是主要目的[9]。

2.2.5 预防感染：
2.2.5.1 准确及时使用有效抗生素。

2.2.5.2 做好留置导尿管、胃肠引流管等各种管道护理及静脉留置针、手术切口、CVP 插管、桡动脉测压管、心包腔引流管、胸腔闭式引流管的创口护理，操作时严格执行无菌技术原则。

2.2.5.3 认真做好消毒隔离工作，加强基础护理，避免交叉感染发生。

5 讨论TOF是发绀型先天性心脏病中最常见的一种,其基本病理改变包括室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚。

预后主要取决于右心室流出道阻塞的严重程度,绝大多数患者死于缺氧或心力衰竭。

手术是治疗本病的唯一方法,积极有效的围术期护理是手术成功和患儿平稳渡过围术期的重要保证。

参考文献
1.郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003：410～411
2.李庆印.婴幼儿先天性心脏术后呼吸道管理的方法探讨[J].实用护理杂志, 2003；19(4): 76～77
3.吴桂真,吴庆珠,李爱军.小儿法乐氏四联征术后的呼吸监护[J].齐齐哈尔医学院学报, 2005；26(2): 203～204
4.刘建,陈锁成.法洛四联症根治术后并发症的临床分析[J].中国心血管病研究杂志,2004；2(4):277
5.黄海.紫绀型先天性心脏病的术后监护[J].现代临床医学生物工程学杂志.2005；11(3): 217～218
6.秦俊霞.紫绀型先心病心内直视术后护理体会[J].河南医药信息,2002,2: 62
7.丁文祥, 苏肇伉.小儿心脏外科学[M].山东科学技术出版社，2000: 134～135
8.郭舒婕, 张艳丽, 朱丽美.法洛四联症根治术后早期低心排综合征的护理[J].诊断与治疗杂志, 2002；16( 4) : 292
9.吴清玉.心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2003：190。