采样方案检查记录表参考样式
样品采集登记表样式
XX县动物疫病预防控制中心样品采集登记表附录：样品采集登记表填写说明一、基本原则记录原则：为了与监测记录表相对应，将来源于同一采样点，相同日龄、相同动物种类、同一批次样品为一个信息单元，填写一张采样登记表。
二、场/户信息1.“场/户名称”填写：养殖场全名；如养殖场没有正式名称，则以场主姓名的姓名为场名；如采样点为村落，则以村名为场名，如在长安村内采集村民散养鸡的样品，场名填写长安村鸡；如采样点为市场、屠宰场，则填写市场或屠宰场名；如采样为运输中动物，则填写采样负责单位的名称。
2.“地址”填写：按市、县、区、镇、乡、村为顺序填写，必须填写准确地址全称。
例：潮州市潮安县东凤镇东三村。
市场、屠宰场等填写本市场或屠宰场准确地址，流动监测则填写采样单位的准确地址。
3.“联系人及联系电话”填写：养殖场属公司开设，填写该场场长或负责人的姓名及电话；养殖场为私人开设，则填写场主姓名或所用者姓名；采样点为村落，填写该村负责人的姓名及电话；采样点为市场或屠宰场，填写该市场或屠宰场负责人的姓名及电话；流动监测采样，填写采样负责人的姓名及电话。
4.“采样目的”填写：诊断、监测。
5.“抽样方式”填写：偶遇抽样、配额抽样、随机抽样，可填写简称（只用头两个字）。
偶遇抽样（预先不确定样品大小，遇到哪个样本调查哪个样本，如剖检死畜禽采样）；配额抽样（按总体特征配置样本份额，抽样时由采样员随意抽取）；随机抽样（根据随机原则，运用恰当工具从抽样总体中抽选调查单元）。
6.“采样点类别”填写：散养、个体、规模、市场、屠宰场、商品代饲养场户、其他。
7.“动物来源”填写：被采样动物的来源地。
仅限非养殖场/户填写，即只由市场、屠宰场、流动监测抽样等填写。
8.“动物种类”填写：填写仅限于两个字，前一字填写动物的用途，包括肉/蛋/种/奶/役，后一字填写动物的类别，包括鸡/鸭/鹅/猪/牛/羊/犬等。
例肉用鸡，填写肉鸡；种用猪，填写种猪。
9.“品种”填写：动物的种系，如鸡有三黄鸡、海南褐等品种；猪有长白、大白、杜洛克、二元杂、三元杂等品种。
公共场所现场检测采样记录表
受理编号：检测日期：20年月日
受检单位：检测类别：
受检单位负责人：检测单位：
受检单位地址：受检单位电话：
检测依据
检测仪器
一、现场检测记录：
检测点
检测项目
检测结果
温度（℃）
湿度（%）
风速（m/s）
CO2（%）
CO(mg/m3)
照度（Lux）
噪声dB（A）
甲醛（ppm）
可吸入颗粒物（mg/m3）
二、公共用品（具）采样记录：
样品编号
样品名称
采样点
检验项目
样品交接
受理人：收样人：交接时间：20年月日
受检单位陪同人：检测人：检测单位：（公章）
注：1、本表一式三份，卫生监测股、卫生检验股、被检单位各一份。
2、检验项目：细菌总数（a）大肠菌群（b）致病菌（c）金黄色葡萄球菌（d）
【最新文档】公共场所采样记录表
检测仪器 □便携式红外线气体分析仪（一氧化碳） □便携式红外线气体分析仪（二氧化碳）
□可吸收颗粒物测定仪
一、现场检测记录：Fra bibliotek检测点
检测结果
检测项目 温度（ ℃）
相对湿度（ %） 风速（ m/s）
二氧化碳（ %） 一氧化碳 （ mg/m3）
甲醛（ mg/m3）
可吸入颗粒物 （ mg/m3） 照度（ lx ）
公共场所现场检测采样记录表
受 检 单 位： 受检单位地址：
环境条件
温度（ ℃ ）： 湿度（ %）：
检测类别：评价检测□
日常检测□
监督检测□
事故性检测□
□ GB/T 18204.1-2013 公共场所卫生检验方法 第 1 部分：物理因素
□ GB/T 18204.2-2014 公共场所卫生检验方法 第 2 部分：化学污染物
检测依据 □ GB/T 18204.3-2013 公共场所卫生检验方法 第 3 部分：空气微生物
□ GB/T 18204.4-2013 公共场所卫生检验方法 第 4 部分：公共用品用具微生物
□ GB/T 18204.5-2013 公共场所卫生检验方法 第 5 部分：集中空调通风系统
□风速计 □ 精密声级计 □ 照度计 □ 温湿度计 □ 甲醛测试仪
噪声（ dB（A ））
二、公共用品（具）采样记录：
样品编号 样品名称 采样点
受检单位陪同人：
检测人： 付作军、蔡伟、陶涛
检测单位：（公章）
注： 1、本表一式二份，卫生科、被检单位各一份。 2、单位换算： CO 1ppm=1.25mg, CO2 1%=10000ppm,甲醛 1ppm=1.34mg/ m3
农用地土壤污染状况调查采样现场检查记录表模板
检查人：检查组长：
表1-2采样文件资料检查记录
采样地区：省市县
检查日期
采样单位代码
采样
小组
样点
编号
采样点位图检查
采样记录和照片检查
发现的问题及处理意见
样点合理性
丢失点位
布设点位位移情况齐全、清晰
改正情况
审核意见
注：分别按照检查内容填写，点位图、样品检查存在问题均用文字记录；记录发生问题的项目栏。
表1-1采样现场检查记录
采样地区：省市县
检查日期
采样单位代码
采样小组
样点编号
采样点检查
采样方法检查
采样记录检查
样品检查
发现的问题及处理意见
样点的代表性与合理性
经度/度
纬度/度
误差/米
采样深度
单点或多点混合
样点信息
样品信息
工作信息
样品重量
样品数量
样品标签
包装容器
防沾污措施
改正情况
审核意见
注：点位检查栏中经度、纬度为现场检查坐标，应准确至小数点后5位；误差为实地检查坐标与布点采样坐标之间的距离，其他各检查项均用文字记录。
现场采样记录表(灭菌器械)
任务编号：
***
样品类别：
灭菌器械
检测状态和特性：
生物指示剂
受检单位：
***有限公司
采样日期：
序号样品Biblioteka 号采样地点检品名称
样品数量
检测项目
检测依据
监测位置
灭菌温度
（℃）
灭菌内压
（Mpa）
灭菌时间
（min）
备注
1
-0001
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
上层
134
0.210
6
/
2
-0002
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
中层
134
0.210
6
/
3
-0003
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
排气口
采样人：
复核人：
受检单位陪同人：
134
0.210
6
/
4
-0004
/
阳性对照
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
阳性对照
/
/
/
/
采样试剂批号
嗜热芽孢杆菌脂肪条批号：22N02
是否评定：是
评定依据：WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
环境监测现场采样记录表
环境监测现场采样记录表
环境监测站大气污染物现场采样记录表
监测点污染物：
采样器型号：方法：天气状况：风速： m/s 风向：
采样人：
日期采样时间样品号气温/℃ 大气压/KPa 采样流量（L/min ）累积采样时间/min 采样体积／L 标况体积
／L （m 3
）开始结束
环境监测站
颗粒物重量分析原始记录表
分析项目：方法检出限：方法依据：天平型号：天平编号：计算公式：
分析：校核：审核：
采样日期
虑纸编号采样前虑纸重量/g
采样后虑纸重量/g
称量日期 1 2 平均称量日期 1 2 平均样品重/g
标况体积／m 3
浓度（mg/m 3）。
水质监测采样记录表
现场测定
取样量
样品编号
采样 采样时间 pH 溶解氧 电导率
深度（cm） (时－分)
mg/L μs/cm
浊度 (度)
检 测 项 目
(ml)
样 品 保存方法
PH、硝酸盐、溶解性总固体
、LAS
P.1L
4℃
硫酸盐、氯化物、氟化物、 P500ml棕色
高锰酸盐指数
瓶
4℃
挥发酚 硫化物 BOD5
G.1000mL
加磷酸调节PH=2，加入0.01～0.02g抗坏血 酸除去余氯
粪大肠菌落
G.500ml
4℃加硫代硫酸钠0.2～0.5g/L（提前灭菌） 避光保存
送样人： 站长：
年 月 日
年 月 日
河流(湖、库)水质采样记录 SYJC/CX02-ZLJL041 XX县环境监测站
第页共 页
任务名称：
断面名称：
断面编号：
采样日期： 年 月 日
天气 状况
气温 （℃）
气压 （kPa）
水温（℃）
色
味
透明度
水位 水深 河宽
流速
上层
ห้องสมุดไป่ตู้
中层 下层
（m） （m） （m） （m） （m/s）
流量或库容量 （m3/s或m3）
溶解氧
溶解氧瓶 （虹吸法采样）（加硫酸锰1ml、碱性碘化
250ml
钾2ml）
固体悬浮物
铁、锰、铜、铅、锌、镉、 砷、总硬度 硒、汞
G.棕色瓶 (500ml) P.500ml
P.500ml
4℃
4℃（浓硝酸10ml） 4℃（盐酸2ml）
石油类
G.1000ml
4℃（优级纯盐酸调PH≤2）
土壤采样记录表完整
土壤采样记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）土壤采样记录表采样人员：陪同人员：采样日期：陪同日期：泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号338 住院号207541评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号338 住院号207541评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
西侯中心小学听课记录课堂教学评估表。
现场采样监测质量监督记录表
（1）样品保存：符合技术要求□部分存在问题□符合技术要求□
（2）样品运输：符合要求□部分存在问题□不符合要求□
（3）样品交接：符合要求□部分存在问题□不符合要求□
（4）样品流转：符合要求□部分存在问题□不符合要求□
监督结论
纠正情况及
建议
（3）固体物：土壤□底质□植物□固体废物□
（4）噪声、振动：噪声□振动□
5.现场监测采样情况
（1）生产工况：满足监测要求□不满足监测要求□
（2）监测点位（断面）：符合技术要求□部分存在问题□
不符合技术要求□
（3）监测过程：规范□部分存在问题□不规范□
（4）采样过程：规范□部分存在问题□不规范□
（5）采集质控样：满足质控要求□部分存在问题□不满足质控要求□
监测质量监督记录表（现场）
任务单号：
监测人员
质量监督员
监督实施地点
监督实施时间
现
场
监
测
及
采
样
质
量
控
制
情
况
1.监测人员：持证□未持证□2.监测仪器：校准□未校准□3.监测方法：国标□行标□其它□满足监测要求□
4.监测对象：
（1）水：废水□地表水□地下水□降水□
（2）气：废气□无组织排放废气□环境空气□室内空气□
采样登记表——精选推荐
表1 2012年度全市秋防行动检查采样登记表（猪）1饲养模式是指规模饲养、散养户。
2半年免疫次数指采样群在2012年4月-2012年10月期间的免疫情况，如果免疫了3次的，应分别填写；疫苗品种口蹄疫是指普通苗、浓缩苗、合成肽苗；猪瘟是指细胞苗、脾淋苗等。
3生产厂家请用简写，中牧兰州厂简写兰州厂，兰州兽医研究所简写兰州所，内蒙古生物药厂简写内蒙厂。
表2 2012年度全市秋防行动检查采样登记表（猪）4饲养模式是指规模饲养、散养户。
2半年免疫次数指采样群在2012年4月-2011年10月期间的免疫情况，如果免疫了3次的，应分别填写；疫苗品种是指灭活苗、活疫苗。
3该表被采样群样品编号应与表1一致。
生产厂家请用简写，中牧成都厂简写成都厂等。
4 请在备注栏注明采样群HPRRS疫苗与猪瘟苗是否同时接种、或哪种苗先接种，二者间隔多长时间接种，如果与口蹄疫疫苗同时接种的也请注明。
表3 2012年度全市秋防行动检查采样登记表（牛、羊）6饲养模式是指规模饲养、散养户。
2半年免疫次数指采样群在2012年4月-2012年10月期间的免疫情况。
3生产厂家请用简写，中牧兰州厂简写兰州厂，兰州兽医研究所简写兰州所，内蒙古生物药厂简写内蒙厂。
表42012年度全市秋防行动检查采样登记表（禽）8饲养模式是指规模饲养、散养户。
9半年免疫次数指采样群在2012年4月-2012年10月期间的免疫情况，如果免疫了3次的，应分别填写；疫苗品种禽流感是指H5N1苗、新-禽二联苗、H5-H9二价苗、Re-4和Re-5双价苗等；新城疫是指Ⅰ系苗、Ⅳ系苗、灭活苗等。
10生产厂家请用简写，中牧兰州厂简写兰州厂，兰州兽医研究所简写兰州所，内蒙古生物药厂简写内蒙厂。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7
第二阶段土壤污染状况调查-初步采样分析
采样深度
采样深度设置是否科学。
要点说明：(1)土壤采样深度(钻探深度和取样位置)：应当综合考虑污染物迁移特点、地层渗透性、地下水位、地下构筑物和地下设施埋深及破损等情况，结合现场筛选及相关经验判断后确定。原则上应当包含表层样品(0~0.5m)和下层样品。0.5m以下的下层土壤样品根据判断布点法采集，建议0.5~6m土壤采样间隔不超过2m；不同性质土层至少采集一个土壤样品。同一性质土层厚度较大或出现明显污染痕迹时，根据实际情况在该层位增加采样点。一般情况下，最大深度应当至未受污染的深度为止。(2)地下水采样深度：应根据监测目的、所处含水层类型及其埋深和相对厚度来确定监测井的深度,且不穿透浅层地下水底板。一般情况下采样深度应当在监测井水面0.5m以下。对于低密度非水溶性有机污染物，监测点位应当设置在含水层顶部；对于高密度非水溶性有机污染物，监测点位应当设置在含水层底部和不透水层顶部。
口是□否
2
现场踏勘
现场踏勘是否全面。
要点说明：关注现场踏勘是否遗漏重点区域，应有现场照片及相关描述，必要时可现场检查。重点踏勘对象一般应包括：有毒有害物质的使用、处理、储存、处置；生产过程和设备，储槽与管线；恶臭、化学品味道和刺激性气味，污染和腐蚀的痕迹；排水管或渠、污水池或其它地表水体、废物堆放地、井等。同时应该观察和记录地块及周围是否有可能受污染物影响的居民区、学校、医院、饮用水源保护区以及其它公共场所等，并明确其与地块的位置关系。
口是口否
4
污染识别结论
污染识别结论是否准确。
要点说明：结论应明确地块内及周围区域有无可能的污染源，并进行不确定性分析。若有可能的污染源，应说明可能的污染类型、污染状况和来源，并应提出第二阶段土壤污染状况调查的建议。重点关注疑似污染区、污染介质、特征污染物等分析是否准确，是否能支撑第二阶段土壤污染状况调查布点。
采样方案检查记录表参考样式
地块名称
编制单位名称
调查环节
□初步采样分析口详细采样分析口第三阶段土壤污染状况调查
检查日期
序号
检查环节
检查项目
检查要点
检查结果
检查意见
1
第一阶段土壤污染状况调查
资料收集
资料收集是否全面。
要点说明：地块资料收集尽可能全面、翔实，能支撑污染识别结论。主要包括：地块利用变迁资料、地块环境资料、地块相关记录、有关政府文件、以及地块所在区域的自然和社会信息。当调查地块与相邻地块存在相互污染的可能时，须调查相邻地块的相关记录和资料。
口是□否
9
第二阶段土壤污染状况调查-详细采样分析/
第三阶段土壤污染状况调查
点位数量
点位数量是否满足要求。
要点说明：土壤点位布设，对于需要划定污染边界范围的区域，采样单元面积不大于1600m2（40m×40m网格）
属于《污染地块土壤环境管理办法（试行》（原环境保护部2016第42号令）规定的疑似污染地块，根据污染识别和初步采样分析筛选的涉嫌污染的区域，土壤采样点位数每400m2不少于1个，其他区域每160Onr不少于1个；地下水采样点位数每6400m2不少于1个。
□是口否
12
检测项目
检测项目设置是否全面合理。
要点说明：应当包含初步采样分析发现的全部超标污染物，必要时考虑初步采样分析未超标的特征污染物。
口是口否
质量评价结论
口通过（全部检查项目均判定为是）口不通过，需补充完善或重新布点（任意•项判定为否，即存在严重质量问题）
检查总体意见
检查人员（签字）
注（1）检查要点基于《建设用地土壤污染状况调查技术导则》（HJ25.1—2019）《建设用地土壤污染风险管控和修复监测技术导则》（HJ25.2—2019）《建设用地土壤环境调查评估技术指南》等相关技术导则设定。
（2）对不同调查环节，不涉及的检查要点不判定检查结果；检查要点中不涉及的内容不作为检查结果的判定依据。
□是口否
5
第二阶段土壤污染状况调查-初步采样分析
点位数量
点位数量是否符合要求。
要点说明：点位数量应当主要基于专业的判断，原则上地块面积≤5000m2,土壤采样点位数不少于3个；地块面积＞5000πΛ土壤采样点位数不少于6个，并可根据实际情况酌情增加。若可能存在地下水污染的，应布设地下水点位。
□是口否
□是口否
10
布点位置
布点位置是否合理。
要点说明：（1）土壤点位：至少应当涵盖初步采样分析中污染物含量超过筛选值的区域。（2）地下水点位：确定地下水污染程度和范围时，应当参照详细采样分析的土壤点位要求，根据实际情况，在污染较重区域加密布点。
□是口否
11要点说明：（D±壤采样深度，深度和间隔应当根据初步采样分析的结果确定，最大深度应当大于初步采样分析发现的超标深度，至未受污染的深度为止。（2）地下水采样深度：原则上应与初步采样分析保持一致。若前期监测的浅层地下水污染非常严重，且存在深层地下水时，可在做好分层止水条件下增加一口深井至深层地下水，以评价深层地下水的污染情况。
□是□否
8
检测项目
检测项目设置是否全面合理。
要点说明：(1)土壤检测项目原则上应当根据保守原则确定，应当包含《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准(试行》(GB36600—2018)中的45项基本项目和地方相关标准中的基本项目，以及第一阶段土壤污染状况调查识别出的其他特征污染物(包括可能存在的污染物及其在环境中转化或降解产物)(2)地下水检测项目至少应当包含特征污染物。未完全包含第一阶段土壤污染状况调查确定的特征污染物，需给出合理理由。
6
布点位置
布点位置是否合理。
要点说明：布点位置应当主麒于⅞业触IJ断。(1)土壤点位：应当以尽可能捕获污染为目的，根据第一阶段土壤污染状况调查识别出的疑似污染区域，选择可能污染较重的区域进行布点，布点位置需明确，并给出合理理由，原则上应当在疑似污染区域污染最重的地方或有明显污染的部位布设。对于污染较均匀的地块(包括污染物种类和污染程度)和地貌严重破坏的地块(包括拆迁性破坏、历史变更性破坏)可根据地块的形状进行系绑fi机布点。(2)地下水点位：地下水点位应当沿地下水流向布设，在地下水流向上游、地卜水可能污染较重区域和地下水流向下游分别布设。未布设地下水调查点位须有合理的理由。若需调查确定地下水流向及地下水位，可结合土壤污染状况调查阶段性结论，间隔一定距离按三角形或四边形至少布置3~4个点位监测判断。
□是□否
3
第一阶段土填污染状况调查
人员访谈
人员访谈是否合理、全面。
要点说明：访谈人员选择应合理，受访者为地块现状或历史的知情人，应包括：地块管理机构和地方政府的官员，生态环境行政主管部门的官员，地块过去和现在各阶段的使用者，以及地块所在地或熟悉地块的第三方，如相邻地块的工作人员和附近的居民。人员访谈应有照片、记录等支持材料，访谈内容应包括资料收集和现场踏勘所涉及的疑问，以及信息补充和已有资料的考证。