分叉病变支架术式讲义
冠状动脉分叉病变双支架术式
首先将导引钢丝送入较难进的血管 第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大 幅度或单方向过度旋转 操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且 应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝
）
球囊选择
穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入 口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性 能好的球囊
支架选择
1，开放网孔设计 2，侧孔网眼大小
Classic Crush
Crush技术的优缺点
优点 确保分叉病变血管的立即开通 支架对分支开口覆盖率高 缺点 主支内三层支架钢梁贴壁不良 再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费 时费力
DK Crush
DK crush与Classic crush比较
6F指引导管即可完成操作 提高对吻成功率 提高对吻质量
I D I 型A 111
Duke 分型
Safian分型
Medina分型
投照体位的选择
左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位 前降支-对角支： LAO30+CRA30结合蜘蛛位 回旋支-钝缘支： CAU30结合蜘蛛位 右冠后三叉： CRA30
工欲善其事，必先利其器
随机临床试验和注册研究结果
确立了单支架技术或必要时边支支架技术 在分叉病变介入治疗中的地位 目前在双支架技术中尚缺乏证据能够证明 其中一种双支架技术要优于其他技术 双支架技术中所有患者应当尝试最终对吻 扩张
支架的输送与释放均独立进行 分支置入支架并突出主支数mm 主支植入球囊并跨过分叉口 释放分支支架，造影满意撤出分支导丝 主支球囊挤压突出主支部分的支架 主支置入支架 其余步骤同标准Crush
22-分叉病变的介入治疗
22-分叉病变的介入治疗TstentingmodifiedTstenting+T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)Crush支架术经典Crush支架术沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。
术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。
倒向（Inverted ）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术CrushCrush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。
挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。
主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。
InvertedCrush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支发出角度又较大时。
反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术Crush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术先置入主支支架，释放，导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔送另一支架至边支，预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架，造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
分叉病变的分型和术式选择ppt课件
精选ppt课件
13
Proximal
Distall
当分支弥漫病变时，QCA选取远端RVD的可 靠性降低，低估分支狭窄程度。
小血管的判断往往是错误的
精选ppt课件
14
四、分叉角度
MV SB
SB
术前
精选ppt课件
MV SB
SB
双支架术后
15
左主干末端分叉角度
4
舒张末期远端分叉角度(n=266)
LAD
C
Prognostic Factors : ➢High Risk vs Low Risk Patients ➢Emergency vs Elective Interventions ➢Risk of Late Thrombosis ➢ Risk score ?
精选ppt课件
9
Different types of distal LM Stenosis
Outer wall
Outer wall
Inner wall
精选ppt课件
53
Case 2: classical crush
Pre-
Post-
8-m F/U
精选ppt课件
54
Thanks for your attention!
精选ppt课件
55
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16
DKCRUSH-II测定的分叉角度
Chen SL et al. DKCRU精S选Hpp-tI课I件
17
左主干末端分叉角度最大
精选ppt课件
18
五、是否需要预扩张分支
精选ppt课件
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预扩张致分支开口/近端夹层，使得再导丝困难
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。
在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。
TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
分叉病变术式选择课件
边支直径和重要性：需要保护的边支没有明 确的直径界限，直径为2.0～2.2mm的边支 一般列入考虑之内，直径<2mm的边支一般 不需要保护。是否需要保护应结合边支供血 范围和重要性具体分分叉病析变术，式选估择 计边支闭塞会有
在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管位置。对吻球 囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用会出现气 泡，因此应开放Y接头。
分叉病变术式选择
分叉病变PCI基本技术
边支保护基本原则
边支保护指在处理主支之前在边支放置 导丝，是否保护边支取决于边支直径、处理 主支时边支闭塞的可能性和边支闭塞后果的 严重性。一般遵循以下原则：
分叉病变术式选择
主要参考体位 边支植入支架时正交参照体位 常规体位 核对边支开口位置
常规体位 常规体位
分叉病变PCI基本技术
指引导管的选择
定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择8F指引 导管。
现有5F导引导管不兼容对吻扩张。
选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张首选后座支撑力较好的指 引导管（尤其是前降支－对角支分叉），但根据术者经验也可选择AL（Amplatz left）。 右冠首选JR4.0，需要强力支撑时可选择AL。Extra back-up (XB) 4指引导管对左冠、尤其 是LAD-对角支分叉病变首选。Amplatz left (AL 2)指引导管：有时用于回旋支分叉病变。
分叉病变术式选择
分叉病变分对叉病吻变术式支选择架方法模式图
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
EuroIntervention 2016;12:38-46
术式要点 4.1、主支支架近端优化技术（POT）
POT应作为分叉病变处理的标准操作
应选用稍大号的短球囊
从支架近端边缘至嵴的近端
MV Stenting with POT
POT可以重构分叉病变的生理学特性，方便交换导丝并避免导丝通过 支架与血管之间进入分支，增加分支开口部位பைடு நூலகம்结构性支撑
危险因素有：
斑块分布 主支支架置入前TIMI血流 分叉核直径狭窄程度 分叉角度，主支/分支直径比 主支支架置入前分支狭窄程度
Dou K, Zhang D, Xu B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(1):39-46.
CN01-0036-01-03/17
术式要点 4.5、氟化共聚物涂层的XIENCE也比BP-DES更 加安全（涂层可降解DES）
基于一项RCT网络荟萃分析确定 ARC明确支架内血栓形成：XIENCE对比可生物降解聚合物DES
RCT NMA
研究规模
时间点
优势比/比值比 （95% CI）
Bangalore等人 n=106,427 （BMJ，2013年11月）1 （126项RCT）
CN01-0036-01-03/17
主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
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分叉病变概述
分叉病变 约占整个PCI的
15-20%
在即刻手术成功 率及远期心脏事 件方面，仍然是 最有挑战的冠脉 病变之一
单支架策略选择 Provisional术式， 双支架仍有很多 术式选择
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、分叉病变的分类如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。
依据不同的分类标准，可分为:1. Duke 分型A型：病变只涉及主支近侧。
B型：只累及分叉后的主支。
C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。
D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。
E型：只累及分支。
F型：累及主支近侧和分支开口处。
2. Lefevre分类1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
2型：累及主支，但未累及分支开口。
3型：病变位于主支的分叉近侧。
4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。
4a型：是病变累及主支的分叉远侧。
4b型：是病变累及分支开口处。
3. Medina分类依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。
这种方法简单易记被多数人采用。
4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。
二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。
㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE 等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。
分叉病变的介入治疗课堂PPT
Crush
1717
Crush支架术
➢ 经典Crush支架术： ➢ 倒向（Inverted）Crush支架术 ➢ 反向（Reverse）Crush支架术 ➢ 小型（Mini）Crush支架术 ➢ 分步（Step）Crush支架术 。 ➢ 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
2121
Y支架术
➢ 如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕 裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架， 则成为Y支架术。
➢ Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。 ➢ 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊
上，主支和边支导丝送达界嵴部位。
➢ 在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺 点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指 引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到 位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已 经少用，为其他双支架术替代。
对吻扩张平行球囊相当直径(mm)
球囊2直径
球囊1直径(mm)
(mm)
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
2.0
2.83 3.20 3.61 4.03 4.47
2.5
3.20 3.54 3.57 4.30 4.72
3.0
3.61 3.91 4.24 4.61 5.00
3030
谢 谢！
31
➢ 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相 对固定
1212
支架植入方式
➢ 单支架
支架跨越（Cross-over）
➢ 单或双支架
必要时（Provisional）支架术
➢ 双支架
V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS） 术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型， Trousers）支架术以及各种变型
《分叉病变处理》课件
根据严重程度分类
分叉病变可以根据严重程度分为轻 度、中度和重度等类型，不同严重 程度的分叉病变处理方法也不同。
根据斑块性质分类
分叉病变可以根据斑块的性质分为 软斑块、硬斑块和混合斑块等类型 ，不同类型的斑块处理方法也有所 不同。
分叉病变的成因
血脂异常
血脂异常是分叉病变的主要成 因之一，其中低密度脂蛋白胆
药物治疗通常作为早期分叉病变的首选治疗方法，通过口服或局部应用药物来控制炎症和疼痛。根据病变的类型 和严重程度，医生会选择适合的药物和剂量，并定期评估治疗效果。药物治疗通常比较安全，但也可能存在一定 的副作用。
案例二：物理治疗案例
总结词
物理治疗是一种非药物治疗方法，通过物理因子刺激和调节身体功能，促进病变 的康复。
斑块。
02
分叉病变处理技术
药物治疗
药物治疗概述
药物治疗是分叉病变处理中的基础手 段，主要通过药物控制炎症、缓解疼 痛等症状。
常用药物
包括非甾体消炎药、糖皮质激素、抗 生素等，针对不同病因和症状选择合 适的药物。
药物治疗的注意事项
需严格遵医嘱用药，注意药物副作用 和相互作用，定期复查调整治疗方案 。
药物治疗联合其他疗法
未来药物治疗可能会与其他疗法（如物理治疗、手术治疗等）结合 使用，形成综合治疗方案，以获得更好的治疗效果。
物理治疗未来展望
01
非侵入性物理疗法
随着科技的发展，非侵入性的物理疗法（如光疗、电疗等）在治疗分叉
病变方面将取得突破性进展，为患者提供更舒适的治疗方式。
02
物理疗法与药物治疗结合
总结词：保持耐心
详细描述：物理治疗需要一定的时间 和耐心，患者应积极配合治疗，不要 轻易放弃。
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Reverse Crush技术
Reverse Crush技术：Reverse Crush技术 也称Inner Crush技术，主要用于必要性支 架术。当MB置入支架后SB情况不理想时可 选择Reverse Crush技术。首先释放MB支 架，将导丝沿MB支架侧孔送入SB，沿导丝 送入SB支架且支架近端突入MB3～5mm， 暂不释放；再将球囊送至MB并覆盖SB支架 突入MB部分；释放SB支架并回撤支架球囊 ；随后MB球囊高压扩张挤压SB支架；交换 导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。
率。
标准Crush－Stent
主分支先后放入导丝，给PTCA主分狭窄血管，留 置主支支架与主支狭窄远段，进入边支支架，边 支支架突入主支血管内3-4mm，先释放边支支架 ，退出边支球囊及导丝，再释放主支支架挤压边 支支架贴壁，交换导丝，主支导丝通过主支架网 眼进入边支，引入小球囊进入主支网眼扩张，再 更换边支球囊，后撤的边支导丝再进入主支，选 择好合适球囊进行final kissing。
TAP式支架
TAP技术操作相对简单，在边支支架释放 后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后 即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此 相比于Crush技术省去了再次送入边支导 丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻 扩张的成功率。
TAP式支架
TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基 础上能够避免多层支架局部重叠的问题，此 理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果 。根据多中心的经验，应用TAP技术处理冠 脉分叉病变具有操作简单、手术成功率高的 特点，术后效果尚有待于正在进行的随访研 究来评。
Balloon Crush技术
也称Step Crush技术，与标准Crush技术的唯一区别在于 支架的输送与释放均独立进行。首先在边支血管（SB） 预置支架并突入主支血管（MB）3～5mm，MB放置球囊 并覆盖SB支架突入MB部分；随后释放SB支架回撤பைடு நூலகம்囊及 导丝，扩张MB球囊挤压分支支架突入MB部分；将导丝通 过支架侧孔送入SB，沿导丝送球囊至SB开口部扩张；送 入MB支架并完全覆盖SB支架突入MB部分，随后释放支 架；再次送导丝通过MB支架侧孔入SB，沿导丝送入球囊 扩张SB开口部MB支架网眼；最后分别送球囊至MB、SB 行球囊对吻扩张。Balloon Crush技术仅要求指引导管能 同时容纳1个球囊和支架，因此可经6F导引导管完成。 Balloon Crush技术与标准Crush技术相比，MB支架植入 后导丝再次进入SB相对容易，且降低开口部再狭窄率。
分叉病变支 架术式
T-stent支架
用于主支放置支架、分支球囊扩张后有闭 塞危险者。 分支支架通过主支支架网眼植入，最后行 对吻扩张，缺点是：分支支架精确定位困 难，不能完全覆盖分支血管开口病变，再 狭窄率高。
TAP式支架
TAP技术：（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支 架术，其操作方法类似于Reverse Crush支 架术，这两种术式的关键区别在于边支支架 的定位不同，其中TAP技术要求边支支架应 刚好覆盖边支开口的近侧缘，而Reverse Crush技术则要求边支支架应突入主支内3～ 5mm。
Provitional T支架
Provitional T支架技术 ：主分支双导丝， 主支用支架，分支可以扩张，但一般不置 入支架，为单支架简单术式，分支再狭窄 率低，适用于分支病变较轻者，有提出 Provisional T支架技术应该是首选的治疗分 叉病变的策略。
SKS 支架技术(simultaneous kissing
V支架技术
V支架技术：两支架近端对齐置入在分叉处 ，呈V字型，支架在主干内贴靠不超5mm， 常用在前三叉病变，两支架近端贴靠尽可 能少些。
Culotte支架技术
先置入角度大的血管支架，常常是边支，撤出球 囊，后撤导丝通过网眼进入角度小血管，常是主 支血管，引入球囊扩张网眼，再引入支架过网眼 进入主支，两支架在分叉近端完全重叠释放主支 支架，再进入导丝过主支架网眼进入边支，引入 球囊扩张第二个支架网眼，最后选择合适的球囊 对吻扩张。适用于Y和T型病变，6F指引导管也可 进行。优点是支架复盖分叉开口病变完全。
KIO技术
KIO技术：主分支均要放置导丝，分支不预 扩，主支放支架后分支血流不受限不对分 支进行对吻扩张。
Kissing支架
Kissing支架技术：主分支支架在主支对吻 ，近端对齐，远端分别跨过分支开口，支 架在主支纵向并齐排列，形成两个支架管 ，需要Final Kissing,适合主支较粗的病变。
TAP式支架
• TAP的基本方法是MB置入支架后，如需在 SB置入支架，则SB支架只突入MB约1mm， 同时MB球囊高压扩张突入段并作对吻扩张。 Columbo教授报道该技术最新随访结果优 于其它双支架技术。
T－Stent
T－Stent法：用于主支放置支架、分支球囊 扩张后有闭塞危险者，分支支架通过主支 支架网眼植入，最后行对吻扩张，缺点是 ：分支支架精确定位困难，不能完全覆盖 分支血管开口病变，再狭窄率高。
经典Crush－Stent法
与传统的T－Stent技术相比，该技术保证了药物
涂层支架可以完全覆盖分支的开口部，降低了分支血管开 口的再狭窄率。主要步骤是：①放置导丝并分别扩张主支 和分支血管；②预植主支支架，再置入分支血管的支架， 分支血管的支架突入主支血管约3～5mm；③膨胀分支血 管的支架；④抽出分支血管的导丝及球囊；⑤膨胀主支血 管的支架来Crush分支血管支架突入主支血管的部分；⑥ 再次将导丝进入分支血管并行对吻扩张。但该技术的缺点 是：分支血管开口支架变形明显，增加了再次将导丝及球 囊进入分支血管的难度，最后对吻扩张的成功率只有70％ 左右。若不能行对吻扩张，则会增加支架内血栓及再狭窄
SKS 支架技术(simultaneous kissing stenting)主支支架和分支支架在分支开口处 接触对齐形成V字形，对吻释放，接触形成 突起超过5mm称SKS，即Kissing或裙氏支 架，小于5mm则为V形支架，要求主边支血 管角度﹤70度，操作简单，成功率高，但 容易在双支架叠合成嵴处形成血栓。