冠脉分叉病变术式概要
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。
治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。
分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。
在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。
其中Provisional术式是最常用的一种。
Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。
2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。
3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。
4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。
然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。
5.最后，撤回支架导管，完成手术。
在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。
目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。
药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。
DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。
自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。
自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。
冠脉分叉病变术式
随机临床试验和注册研究结果
确立了单支架技术或必要时边支支架技术 在分叉病变介入治疗中的地位 目前在双支架技术中尚缺乏证据能够证明 其中一种双支架技术要优于其他技术 双支架技术中所有患者应当尝试最终对吻 扩张
Thank you for your attention.
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
冠脉分叉病变的处理策略PDF版另有word版
冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。
1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。
找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。
Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。
分叉病变支架术式讲义
Reverse Crush技术
Reverse Crush技术：Reverse Crush技术 也称Inner Crush技术，主要用于必要性支 架术。当MB置入支架后SB情况不理想时可 选择Reverse Crush技术。首先释放MB支 架，将导丝沿MB支架侧孔送入SB，沿导丝 送入SB支架且支架近端突入MB3～5mm， 暂不释放；再将球囊送至MB并覆盖SB支架 突入MB部分；释放SB支架并回撤支架球囊 ；随后MB球囊高压扩张挤压SB支架；交换 导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。
率。
标准Crush－Stent
主分支先后放入导丝，给PTCA主分狭窄血管，留 置主支支架与主支狭窄远段，进入边支支架，边 支支架突入主支血管内3-4mm，先释放边支支架 ，退出边支球囊及导丝，再释放主支支架挤压边 支支架贴壁，交换导丝，主支导丝通过主支架网 眼进入边支，引入小球囊进入主支网眼扩张，再 更换边支球囊，后撤的边支导丝再进入主支，选 择好合适球囊进行final kissing。
TAP式支架
TAP技术操作相对简单，在边支支架释放 后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后 即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此 相比于Crush技术省去了再次送入边支导 丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻 扩张的成功率。
TAP式支架
TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基 础上能够避免多层支架局部重叠的问题，此 理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果 。根据多中心的经验，应用TAP技术处理冠 脉分叉病变具有操作简单、手术成功率高的 特点，术后效果尚有待于正在进行的随访研 究来评。
Balloon Crush技术
也称Step Crush技术，与标准Crush技术的唯一区别在于 支架的输送与释放均独立进行。首先在边支血管（SB） 预置支架并突入主支血管（MB）3～5mm，MB放置球囊 并覆盖SB支架突入MB部分；随后释放SB支架回撤பைடு நூலகம்囊及 导丝，扩张MB球囊挤压分支支架突入MB部分；将导丝通 过支架侧孔送入SB，沿导丝送球囊至SB开口部扩张；送 入MB支架并完全覆盖SB支架突入MB部分，随后释放支 架；再次送导丝通过MB支架侧孔入SB，沿导丝送入球囊 扩张SB开口部MB支架网眼；最后分别送球囊至MB、SB 行球囊对吻扩张。Balloon Crush技术仅要求指引导管能 同时容纳1个球囊和支架，因此可经6F导引导管完成。 Balloon Crush技术与标准Crush技术相比，MB支架植入 后导丝再次进入SB相对容易，且降低开口部再狭窄率。
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。
在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。
TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
分叉病变术式选择
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择 指引导管的选择 边支保护基本原则 导引导丝的选择 导引导丝的基本操作 球囊预扩张 支架选择与置入 消斑术在分叉病变的应用
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择
投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。
分叉病变
前降支－对角支 回旋支－钝圆支 右冠远端分叉
标准挤压后对吻扩张
Ormiston等进行的桌上研究显示，为矫正支架变形和良好贴壁，挤压支架 后仍应进行对吻扩张，这对于药物洗脱支架至关重要。然而，对吻扩张又 使得原本简单的技术变得格外复杂。 标准挤压（外挤压）后重新送入边支导丝，行对吻扩张边支开口贴附往往 更好，能修复支架变形。但在挤压支架后对吻扩张难度极大。 对吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。 Colombo等研究显示，2003年来挤压支架后对吻扩张有逐渐增加的趋势。 在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变（真性分叉病 变占71%）采用Cypher行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例 挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻 管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的 趋势。
主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支 时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回 旋支－钝缘支分叉病变。
边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直 径界限，直径为2.0～2.2mm的边支一般列入考虑之 内，直径<2mm的边支一般不需要保护。是否需要保 护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边 支闭塞会有严重后果者应保护边支。
分叉病变夹角 分型
分叉病变夹角类型 A、B分别为分叉近端和远端成角。 LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B<70度）和T型分叉病 变（右，角B>70度）（引自PCR）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
分型依据2—斑块分布
1， Leferve分型 2， Duke 分型 3， Safian分型 4， Medina分型
Leferve分型
Duke 分型
Safian分型
I型 A
I型 B
II型 A
II型 B
III型 A
III型 B
IV型
Medina分型
分叉病变分型实例
Leferve分型
首先将导引钢丝送入较难进的血管 第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大 幅度或单方向过度旋转 操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且 应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝
）
球囊选择
穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入 口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性 能好的球囊
支架选择
1，开放网孔设计 2，侧孔网眼大小
Reverse Crush（Provisional Crush）
主支置入支架后，分支开口或近端部分血 管不理想 在主支放一直径相当的球囊至分叉处 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张 其他技术同标准Crush技术
Reverse Crush（Provisional Crush）
Inverted Crush
当两支血管直径相同且分支与主支角度不 利于导丝再次通过分支时选用 首先释放主支支架 撤走主支导丝及球囊 释放分支支架同时利用分支支架挤压主支 支架突出主支血管部分 其余步骤同标准Crush
Modified Crush（Step Crush）
Classic Crush
Crush技术的优缺点
优点 确保分叉病变血管的立即开通 支架对分支开口覆盖率高 缺点 主支内三层支架钢梁贴壁不良 再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费 时费力
DK Crush
DK crush与Classic crush比较
6F指引导管即可完成操作 提高对吻成功率 提高对吻质量
Provisional T Stenting
T Stenting
T-Stenting
相较crush技术省时省力 可以较好覆盖分叉近端病变 不能完全覆盖分支开口病变
Culotte Technique
Sources: Louvard 2004
Culotte Technique
角度大的分支置入支架 通过分支支架网眼放入导丝到主支 主支置入支架 球囊对吻
指引导管 指引导丝 球囊 支架
导引导管的选择
必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列） 双支架术：7F 考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8F 左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU 右冠：JR、AL、AR、XBRCA
导引导丝的选择
选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝
支架的输送与释放均独立进行 分支置入支架并突出主支数mm 主支植入球囊并跨过分叉口 释放分支支架，造影满意撤出分支导丝 主支球囊挤压突出主支部分的支架 主支置入支架 其余步骤同标准Crush
Modified Crush （Step Crush）
V型支架及SKS
V型支架及SKS
分支置入支架，然后主支置入支架，两支 架相互贴靠形成近端突出；当近端突出 5mm或更多时称作同步支架对吻技术（ Simultaneous Kissing Stent，SKS）
（BMW，Traverse，ATW）
弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水 涂层的导引钢丝 （PT Choice，PT2LS，Runthrough） 根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度， 再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度 避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分 支中
避免导丝缠绕
冠状动脉分叉病变
双支架术式
挑战
1，分叉病变分型 2，器械选择 3，技术策略 4，常用术式 5，有创性辅助检查的应用 6，随机临床试验和注册研究结果
分型依据1—血管夹角
Y-Shaped T-Shaped
Side Branch
Main Vessel
<70
Main Vessel
>70
Culotte Technique
分支血管内支架的侧孔必须足够大，以保 证和主干支架完全贴合 主支支架膨胀受限于分支支架直径
Y型和Skirt支架
Y型和Skirt支架
பைடு நூலகம்
Y型支架：导丝通过容易，操作简单，但是 主支支架贴近先释放在分叉的支架困难， 部分血管无支架覆盖 Skirt支架：操作复杂需双球囊固定支架，再 狭窄率较高，血管近远端易出现夹层
I D I 型A 111
Duke 分型
Safian分型
Medina分型
投照体位的选择
左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位 前降支-对角支： LAO30+CRA30结合蜘蛛位 回旋支-钝缘支： CAU30结合蜘蛛位 右冠后三叉： CRA30
工欲善其事，必先利其器
分叉病变处理策略
有创性辅助检查-IVUS
V型支架及SKS
保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需 要导丝再通过支架网眼 V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙 SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大 SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层 金属钢梁 处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难
T-Stenting
1st Stent 2nd Stent 2nd if needed 1st Stent
Firebird2>Partner>Taxus Liberty>Excel>Endeavor >Xience V>Cypher Select>Yinyi
3，新型分叉病变专用支架
分叉Y型支架，边支可通过的主支支架，边支支架， 嵴部支架
双支架术式
1，Crush（Classic crush，DK crush， Reverse Crush ， Inverted Crush， Modified Crush） 2， V型支架及SKS 3， T-Stenting（T tenting，Provisional T tenting） 4，Culotter 5， Y型和Skirt支架