冠脉病变分型
冠心病分型
冠心病是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。
症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。
发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。
严重患者可能因为心力衰竭而死亡。
冠心病如何分型1、心绞痛型（angina pectoris）：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。
有时可累及冠状动脉粥样硬化性心脏病这些部位而不影响胸骨后区。
用力，情绪激动，受寒，饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。
有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。
参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，心绞痛又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。
(1)劳累性心绞痛：1786年Heberden首先引入心绞痛这一术语，并对劳累性心绞痛作了详尽的描述。
这种心绞痛最初被称为经典心绞痛。
其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速缓解。
包括以下三种类型：①初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心绞痛病程在1个月内。
或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，现再次发生时间未到一个月，也可列入本型。
与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。
心绞痛可在较重体力、较轻体力和休息时发作。
并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。
头一个月内有8%～14%的急性心肌梗塞的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心绞痛，部分患者心绞痛可消失。
冠脉病变分级
1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征A型病变B型病变C型病变病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm病变形态同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（＜45。
）中度成角（＞45。
但＜90。
）严重成角（＞90。
）病变外形管壁光滑管壁不规则————钙化程度无或轻度中重度————闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月病变部位非开口部开口部————分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支血栓形成无有————静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变成功率＞85% 60%-85% ＜60%危险性低中等高近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。
目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。
表2 病变的危险度分级低危险中危险高危险孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）对成性病变偏心病变瘤样扩张非成角病变中度成角（＞45。
但＜90。
）重度成角（＞90。
）近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲管壁光滑管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变三、心肌梗死溶栓试验血流分级即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
冠心病的现代诊断与治疗
03
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
(b)X光置于右前斜30
02
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
(a)插入猪尾导管
01
压迫止血
(e)行左心室造影，剂量30-40ml/次
3.猝死(<0.5%)
多因对碘剂出现过敏反应 先行过敏试验或选用非碘造影剂(优为 显等)，有过敏反应可用地塞米松5mg- 10mg静推治疗
4.造影剂反应
气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。 血管穿刺部位的并发症 血肿形成 动脉栓塞 再出血 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。
CAG报告书写
PART 1
23% Option 1
30% Option 2
冠心病分型
WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及 诊断标准”将其分为五型 心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞
三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死
01
Part One
01
04
02
05
添加标题
现行分型法
调，准备手术治疗者
先心病疑有冠脉异常准备手术者 中老年人ECG异常准备行较大手术者
CAG术前准备
清洁备皮 造影剂过敏试验 检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 向患者家属简要说明CAG的全过程 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字
告之病人术中需要配合的各方面并训练 之(深吸气.屏气.咳嗽等) 术前当日清晨禁食或术前6h禁食 术前夜口服安定5-10mg 术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg 由主管医生带病人进入导管室 导管室技师及护士引病人上造影床，会阴 部保护，接心电监护，备静脉通道。
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
冠脉分叉病变术式
? Safian分型 ? I型A
? Medina分型 ? 111
投照体位的选择
? 左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位 ? 前降支-对角支： LAO30+CRA30结合蜘蛛位 ? 回旋支-钝缘支： CAU30结合蜘蛛位 ? 右冠后三叉： CRA30
工欲善其事，必先利其器
（BMW，Traverse，ATW）
? 弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水 涂层的导引钢丝
（PT Choice，PT2LS，Runthrough ） ? 根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，
再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度 ? 避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分
支中
避免导丝缠绕
时费力
DK Crush
DK crush与Classic crush比较
? 6F指引导管即可完成操作 ? 提高对吻成功率 ? 提高对吻质量
Reverse Crush（Provisional Crush）
? 主支置入支架后，分支开口或近端部分血 管不理想
? 在主支放一直径相当的球囊至分叉处 ? 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放 ? 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张 ? 其他技术同标准Crush技术
? 首先将导引钢丝送入较难进的血管 ? 第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大
幅度或单方向过度旋转 ? 操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且
应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝
）
球囊选择
? 穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入 口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性 能好的球囊
支架选择
? 1，开放网孔设计 ? 2，侧孔网眼大小
冠脉病变的分类
冠脉病变的分类
冠脉病变在造影上我们常常用轻中重来区别狭窄的程度，或用局限性、弥漫性（病变长度＞20mm）、串联病变来分型。
冠心病患者的预后，主要决定因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能，稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但如果发生急性心肌梗死，或者是猝死，生存率就会下降，有室性心律失常，或者是传导阻滞，患者的预后比较差，合并糖尿病患者预后明显差于无糖尿病的患者。
冠心病由于病因无法根除，因此无法真正治愈，而且还可能会反复发作，进行性加重。
冠脉病变SYNTAX评分,值得收藏(附图)
冠状动脉病变SYNTAX评分体系（附图）、冠状动脉树注：1. 右冠状动脉近段2. 右冠状动脉中段3. 右冠状动脉远段4. 右冠-后降支16.右冠-后侧支16a.右冠-后侧支第一分支16b.右冠-后侧支第二分支16c.右冠-后侧支第三分支5. 左主干6. 前降支近段7. 前降支中段8. 前降支心尖段9. 第一对角支9a.第一对角支a10. 第二对角支10a.第二对角支aLeft dominanceRight dominance11. 回旋支近段12. 中间支12a.第一钝缘支12b.第二钝缘支13. 回旋支远段14. 左后侧支14a.左后侧支a14b.左后侧支b15. 回旋支-后降支、各节段的权重因数冠脉节段右优势型冠脉左优势型冠脉1.右冠状动脉近段102.右冠状动脉中段103.右冠状动脉远段104.右冠-后降支1/16.右冠-后侧支0.5/16a.右冠-后侧支第一分支0.5/16b.右冠-后侧支第二分支0.5/16c.右冠-后侧支第三分支0.5/5.左主干566.前降支近段 3.5 3.57.前降支中段 2.5 2.58.前降支心尖段119.第一对角支119a.第一对角支a1110.第二对角支0.50.510a.第二对角支a0.50.511.回旋支近段 1.5 2.512.中间支1112a.第一钝缘支1112b.第二钝缘支1113.回旋支远段0.5 1.514.左后侧支0.5114a.左后侧支a0.5114b.左后侧支b0.5115.回旋支-后降支/ 1、病变不良特征评分血管狭窄-完全闭塞X 5-50-99% 狭窄X 2完全闭塞-大于3个月或闭塞时间不祥+ 1-钝型残端+ 1-桥侧枝+ 1-闭塞后的第一可见节段+ 1/每一不可见节段-边支-边支小于1.5mm+1三叉病变-1个病变节段+3-2个病变节段+4-3个病变节段+5-4个病变节段+6分叉病变-A、B、C型病变+1-E、D、F、G型病变+2-角度小于70°+1开口病变+ 1严重扭曲+2长度大于20mm+1严重钙化+2血栓+ 1弥漫病变/小血管病变+1/每•节段四、SYNTAX评分系统SYNTAX积分通过计算机程序计算得出。
冠状动脉造影基本方法及病变分析-文档资料
13
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
猪尾巴造影导管示意图
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
14
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
左室造影猪尾巴造影导管操作示意图
右前斜位30°将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管， 使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
15
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
观察动脉压力至关重要
正常
左室化
嵌顿
必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不要损伤冠 脉和栓塞
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
16
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
17
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
常用投照角度
RAO (右前斜位): 增强器在病人的右上方
LAO (左前斜位): 增强器在病人的左上方
CRANIAL(头位): 增强器靠近病人的头部
CAUDAL(脚位): 增强器靠近病人的足部
LATERAL(侧位): 增强器在病人的侧面
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
冠状动脉造影适应证
1. 稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者
2. 不稳定心绞痛患者
3. 急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导 阻滞患者）
4. 非心脏手术患者术前评估 （疑诊冠心病或已知罹患冠心病）
5. 瓣膜疾病患者
胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心分析
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
冠脉病变分型
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
冠状动脉介入治疗的基本知识
2007-11-14
PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。
随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。
（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。
与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。
已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。
不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。
（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
二、冠状动脉病变的形态学分类
1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型
病变特征 A型病变 B型病变 C型病变
病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm
病变形态同心性偏心性————
是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲
是否成角不成角（＜45。
）中度成角（＞45。
但＜90。
）严重成角（＞90。
）病变外形管壁光滑管壁不规则————
钙化程度无或轻度中重度————
闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月
病变部位非开口部开口部————
分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支
血栓形成无有————
静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变
成功率＞85% 60%-85% ＜60%
危险性低中等高
近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。
目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。
表2 病变的危险度分级
低危险中危险高危险
孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）
对成性病变偏心病变瘤样扩张
非成角病变中度成角（＞45。
但＜90。
）重度成角（＞90。
）
近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲
管壁光滑管壁不光滑
非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝
非开口病变开口病变左主干病变
未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支
不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变
三、心肌梗死溶栓试验血流分级
即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。
TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。
四、完全血运重建和不完全血运重建
完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于＞50%狭窄的所有≥2．0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。
在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。
通常认为不完全血运重建是指1．5mm以上的冠状动脉存在＞50%的残余狭窄。
以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。
与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。
血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。
通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。
对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。
原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。
有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。
若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。
如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。
进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。
病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。
对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。
术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的
应用均有助于判定罪犯病变。
对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。
若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。
此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。
五、"支架样"结果
是指单纯球囊扩张后残余狭窄〈20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。
应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备（CFR）或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）有助于结果的判定。
正常的CFR应＞。
FFR应＞0．85～0．90。
有一些研究表明：球囊扩张后取得"支架样" 结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。
常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。