冠脉复杂病变

左主干病变
左主干病变介入治疗较理想的指征是： （1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合 支架术者，如开口和干段病变 （2）急诊临床情况如急性左主干闭塞 （3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能 严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术 高危患者 （4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖 部位不适合移植桥吻合的患者。


支架

植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的 压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架； 分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕 支架； 直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架；
支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有 病变; LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。



LM-PCI－－左主干开口病变
选择7F带侧孔的导引导管； 应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持 力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.51.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口， 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
技术操作要求
径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力
操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作
深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插 套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术
指引钢丝的选择
选择原则：
闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大 逐步增加钢丝硬度 普通头钢丝到锥型头钢丝
通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以
期改变力的方向重入真腔。
缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢
丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
逆行钢丝技术（retrograde wiring technique）
钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆
Classification of bifurcation lesions according to plaque burden
A:Duke B:Sanborn C:Safian
D:Lefevre
分支保护
• 建议保护


分支 2.0 mm 直径, 而且是 Type 1A, 2A, 3A
• 可选择性保护
﹥3个月
﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
CTO-PCI成功预测因素
有利
锥形残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
不利
无残端
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
指引导管选择及技术操作
支撑力及同轴性佳
左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管
左主干病变
左主干病变介入治疗的相对禁忌证是 （1）左心功能差（LVEF＜40%） （2）合并多支血管弥漫病变、解剖特点适 合冠状动脉搭桥术且左心功能差 （3）血管严重钙化的左主干病变 （4）左主干短（＜8 mm）
手术路径
尽量采用股动脉路径： －操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异， 可保证手术顺利、快速完成； －一旦需要更换特殊器械可不受导管和路 径的限制。
CTO的PCI处理方法
CTO-PCI意义
临床意义
恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件 减少CABG需要 提高生活质量、降低死亡率
PCI的最后堡垒
衡量术者的技术与耐力
主要问题
技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比， DES的应用带来更多的希望
如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱 动脉入路。但当病变累及左主干分叉时， 桡动脉入路将会使介入手术受到很大限 制。
导引导管

左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管 远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的 导引导管。如JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主 干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开 口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持 力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损 伤血管；
左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切 术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔 径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作 的风险。多选用支持力好的Voda、XB 、EBU等导引导 管。

导引导丝

一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以 避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、 ATW、Stablizer Supersoft等； 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠 脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝； 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引 导丝。
方便钢丝交换。
OTM 球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及
远端血管造影。
大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。
直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。
锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管
钢丝操作时导管的撑力。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes SBO风险: 1 - 3% SB 保护: No PTCA 技术: 如果需要重新
进入
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes (对角支; 不管间隔支) SBO风险: 1% SB 保护: No PTCA 技术: 如果需要重新进入
LM病变的PCI处理方法
远端更困难。因此，应慎用该技术。
注意事项：
钢丝走向与分支血管夹角小于90度。 分支血管直径不宜太大1.5mm以内
增加钢丝过病变能力的特殊方法
STAR技术（subintimal tracking and reentry）
钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，
并经由真-假-真腔植入支架。
CTO-PCI成功预测因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度
PCI成功
功能性闭塞
PCI失败
解剖性闭塞
闭塞形态
分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态
﹤3个月
﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
支架植入主血管; 支架植入很容易 如果临床有指征重 新进入分支血管
T-型支架
支架植入分支, 然 后植入主血管
很适合分支开口和 主血管成 90º 情况; 可很好覆盖主血管
技术上有挑战; 可能 导致不能充分覆盖分 支开口或主血管支架 过度伸展
分叉病变: 支架技术
技术
Culotte 支架
(Y-型支架)
描述
优点
缺点
技术上有挑战; 可能 在支架植入后很难送 指引导丝通过支架进 入任何分支血管
支架植入主血管 分叉处支架覆盖良 (或成角大的血管), 好 再通过第一个支病变好;很 改造突起部分可能导 对吻球囊扩张和对 适合大血管和分支 致主血管过度扩张 吻支架植入 中度成角; 相对容 易
LM病变分类
按部位分为： • 开口 • 干段/体部 • 末段
按侧枝情况分为： • 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多 支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环 • 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的 侧枝循环
无保护左主干（ULMCA）病变的特点





无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出 现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停 或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所 有开口病变的特点，富含弹性纤维； 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支 及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点； 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短 及较少扭曲的特征； 开口病变及分叉病变比例较高。
分叉病变: 类型 1A
分支 2 mm: 是 SBO风险: 35% SB 保护: 是 PTCA 技术: 对吻
分叉病变: 类型 2A
分支 2 mm: Yes SBO风险: 25 - 35% SB 保护: Yes PTCA 技术: 对吻
分叉病变: 类型 2B
分支 2 mm: Yes SBO风险: 2 - 10% SB 保护: 可选择性 PTCA 技术: 如果需要重新 进入
行穿过病变处进入闭塞血管近端。
在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。 注意事项
侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小 逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝 双导管技术
缺点
技术难度大，术者经验丰富、耐心 可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞
分叉病变的PCI处理方法

分支 2.0 mm 直径, 而且是 Type 1B
• 不建议保护

分支 < 1.5 mm 直径, 或是 Type 2B, 3B, 4
分叉病变成形术技术策略
• 保护技术

双指引导丝 双球囊使用一根导丝 经导丝型双球囊
• 扩张技术

顺序球囊扩张 对吻球囊扩张
分叉病变: 支架植入技术
钢丝用于过病变。

第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。
增加钢丝过病变能力的特殊方法