冠脉分叉病变的边支保护策略
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。
现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。
然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。
那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。
只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。
那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。
因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。
此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。
一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。
开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。
狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。
一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。
因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。
然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗中的运用
边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗中的运用展开全文CTO老伙计的故事一群匠人匠心痴迷于CTO的老伙计交流心得和体会分享经验与教训愿通过我们的努力一起实现介入治疗的再规范、再普及、再提高边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗中的运用讲者：聂斌首都医科大学附属北京安贞医院总监制：葛均波院士导读冠状动脉分叉病变约占冠状动脉介入治疗病变15%到20%。
处理好主支同时又要尽可能保证分支的开通是分叉病变处理的要点。
正如不存在一个完全一样的冠状动脉分叉病变，每一个分叉病变都有其特异的分叉角度、斑块分布、管径差异。
因此在分叉病变处理中也不存在一种所谓的“万能通用”处理术式。
KIO技术和POT技术随着多个临床试验结果的公布，当下单支架术式成为一个趋势。
必要性支架术（provisional stent）是最经典的单支架术式，通过单导丝保护边支来达到保证边支开通的目的。
应用必要性支架术为了最大程度避免边支尤其是开口损伤，建议对待边支“不娶不约”——不计划边支植入支架，就要避免边支预扩张、重新穿网眼（rewiring）等操作。
就此提出了KIO技术（Keep it open）和近端优化技术（proximal optimal technique）。
KIO技术中保护边支的导丝在整个手术过程中保持不动，以术后边支有血流就认为达标。
可以看出KIO技术仅仅使用于边支细小的情况，如果是大分支和/或分支开口严重狭窄情况，此术式有很大局限性。
POT技术通过主支支架内大一号、短球囊高压扩张达到改善边支通畅的目的（见图1）。
▲图1 POT技术图解如何预防斑块和嵴移位？但仅仅应用上述技术不能保证单支架术后分支不受损。
临床研究中证实，主支支架释放后造成边支开口受损的两个常见原因是斑块移位（plaque shift）和嵴移位（carina shift）（见图2）。
主支支架置入后一旦出现上述两种原因造成的边支开口严重受损，小压力对吻球囊扩张是一个有效方法。
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！有统计显示伴有明显侧枝的分叉病变达15-20%，临床上治疗策略有单支架及双支架策略，那么优化治疗策略的最关键技术是什么？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，陈良龙教授详细讲解了分叉病变的治疗策略。
对于冠脉分叉病变的PCI策略，有单支架/临时侧枝支架（PSS）和双支架技术。
对于PSS的治疗策略有四大原则，即KISSS原则，KIO 原则，FBI原则及S2S原则，以及四大技术，即POT、DTW、POT+及BOS技术。
四原则1.KISSS原则(Keep It Simple，Swift and Safe)：即操作要简单、安全、快速2.KIO原则（Keep It Open）：判断边支开口是否开放，主要为TIMI血流是否正常，如果是的话符合KIO原则即可，即保持血管持续开通；3.FBI原则（Further Branch Intervention）：如果部分病人出现功能障碍，或夹层，或边支开口出现严重狭窄等，则就要进一步边支干预（FBI）；4.S2S原则（Switch 2 Stent）：即单支架改为双支架技术，边支在FKBI后，TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时，应选择从单支架策略转换为双支架策略。
边支支架技术1. 近段优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）冠脉分叉病变必须使用POT技术POT技术操作关键：1.足够短而大的球囊；2.球囊远端肩部应刚好位于靠近分叉嵴的位置，而近端部分应位于支架内以避免地理丢失；3.远端过钢丝POT技术用于：POT几乎适用于所有冠脉分叉病变，尤其是在分支血管较大的分叉病变中，其中主支近端（PMB）和主支远端（DMB）直径之间存在很大差异时。
POT还可以担当其他角色：1.纠正支架变形；2.避免意外的管腔rewire，利于边支血管 rewire；3.充分扩张边支血管开口；4.增强边支通过性2. 钢丝过远端网孔技术（Distal rewiring technique，DWT）当需要进一步的处理SB时，DWT对于随后优化POT +技术至关重要。
冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的处理策略
表1边支闭塞检查与治疗情况人数边支闭塞病发率（%）分型（例）血管直径（mm）边支闭塞处理后的不良反应（例）Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型2mm以下2mm以上，2.5mm以下 2.5mm以上2525/80571314831占比（%）31.2520.0028.0052.0056.0032.0012.00 4.003讨论在冠心病分叉病变的治疗中，针对患者复杂病变情况，医生多需要使用介入术对其疾病进行治疗；在其治疗中，支架置入术应用较多[1]。
该种介入手术虽然在一定程度上使得患者的病情得到了减轻，但是其多会造成患者出现严重的术后并发症，即边支闭塞。
该并发疾病在手术的治疗中，有着极高的发病率，如果患者出现该种情况，未得到及时的治疗，将会导致患者冠心病所致的心绞痛、心肌梗死情况不断加剧，最终致使患者死亡。
因此对于该疾病的预防与治疗，需要引起医生的重视。
首先，医生在手术的过程中，对该病发作的发生风险进行合理的预估，并且制定有效的手术治疗方案，一旦患者出现此疾病，可以及时采取措施进行相应的治疗[2]。
同时在患者进行手术期间，医生需要对患者身体的边支部分进行保护，可以使用经过简化的介入操作技术，对病灶部位进行处理，使得冠状动脉狭窄情况得到显著好转。
此外，针对已经罹患该疾病的患者，医生需要冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的处理策略张挺挺（都昌县人民医院，江西都昌332600）【摘要】目的探讨冠心病分叉病变介入中边支闭塞的处理策略。
方法选取80例我院收治的冠心病分叉病变患者的资料进行回顾性分析，疾病诊断后均采用介入治疗，对出现的边支闭塞进行了有效的干预处理。
结果本组25例患者出现了边支闭塞并发症，发生率高达31.25%。
根据患者疾病的严重程度，经过药物治疗以及介入治疗手段的积极干预，所有患者均康复。
结论边支闭塞在冠心病治疗期间，经过有效的干预处理，可以提高手术治疗的总有效率。
【关键词】冠心病分叉病变介入治疗边支闭塞处理策略DOI：10.19435/j.1672-1721.2018.16.100临床冠心病分叉病变的治疗时，边支闭塞疾病是其介入治疗中，十分容易出现的一种并发病症，使得患者的心绞痛症状加重，或者是引起心肌梗死。
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。
在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。
TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
冠脉分叉病变的边支保护策略53页PPT
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。
在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3％），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7％vs4.2％, P＜0.001）。
因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。
一、分支闭塞风险的评估根据Medina分类（见图1）评估：分支角度＞70度；分支直径：＜2.0mm；2.0－－2.25mm；≥2.25mm。
开口狭窄：＜50％，闭塞风险小（12％）；＞50％，闭塞风险大（41％）。
分支狭窄病变长度＞5－10mm。
根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。
但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。
二、保护分支的策略和技巧1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW）冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。
但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。
2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）（1）被动球囊技术操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。
该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。
冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的预防及处理策略探讨
中图分类 号 ： Ｒ ５ ４ １ ＿ ４ Ｒ ２ ５ ６ ２ 文献标 识码 ： Ｂ ｄ ｏ ｉ ： １ Ｑ ３ ９ ６ ｉ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ —１ ３ ４ ９ ． ２ ０ １ ５１ ａ ０ １ ３ 文章编 号 ： １ ６ ７ ２ —１ ３ ４ ９ （ ０１ ２ ５ ） １ ０ —１ １ ８ ７ —０ ３
ｏｃ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏｎ ｏ ｆ ｉ ｎ ｔ ｅｒ ｖ ｅｎ ｔ ｉ ｏｎ ａＩ ｔ ｒ ｅａ ｔ ｍ ｅｎ ｔ ｏ ｆ ｃ ｏｒ ｏ ｎａｒ ｙ ｈｅ ａｒ ｔ ｄｉ ｓｅ ａｓ ｅ ｂ ｉ ｆ ｕｒ ｃ ａｔ ｉ ｏｎ ｗａｓ １ ４． ３％ ． ４０ ｃ ａｓ ｅｓ ｏｆ ｃ ｏｒ ｏ ｎａｒ ｙ ｈ ｅ ａｒ ｔ ｄｉ ｓ ｅａ ｓ ｅ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅｎ－
中西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志 ２ ０ １ ５年 ８月 第 １ ３ 卷第 １ Ｏ期
・ １ １ ８ ７ ・
・
心 血管病Ｉ 临床 观 察／ 研 究
冠 心 病 分 又病 变 介 入 治 疗 中边 支 闭塞 的 预 防 及处 理 策 略探 讨
郑云 燕 。 黄凤荣
摘要： 目 的 探 讨 冠 心 病 分 叉 理 策 略 。 方 法 对 甘 肃 省 人 民 医院 和 深 圳 市 龙 华 新 区 人 民 医院 ２ ０ １ ２年 １月一 ２ Ｏ １ ４年 ９月 收 治 的 ２ ８ ０例 冠 心病 患 者 中 ４ ０例 发 生 边 支 闭塞 患者 的 临床 资料 进 行 回 顾 性 分 析 。 结 果 冠 心 痛 分 叉病 变 介 入 治 疗 中边 支 闭 塞发 生 率 为 １ ４ ． ３ ％。４ ０例 冠 心 病 分 叉病 变 介 入 治 疗 中边 支 闭 塞 患者 分 叉 病 变 部 位 主 要 为 前 降 支 和 对
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
https:///10.1016/j.ihj.2018.0
改良拘禁球囊技术
DOI:
பைடு நூலகம்
传统的拘禁球囊与改良的拘禁球囊的区别
DOI: 10.1002/ccd.27
改良的拘禁球囊支架塌陷率更小
DOI: 10.1002/ccd.2733
分支药物球囊主支植入支架随访
TLR, clinically driven target lesion revascularization; TVR, clinically driven target vessel revascularization.
单导丝保护技术 边支双导丝技术 拘禁球囊技术 边支药物球囊保护技术 边支拘禁微导管技术 边支拘禁球囊合并拘禁微导管技术 边支补救技术
边支单导丝保护技术
单导丝边支保护的技术难点 导丝通过问题
边支双导丝保护技术
Cardiovasc Interv and Ther (2010) 25:11
专用分叉支架的应用（The Tryton Side Branch Stent）
(J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:13
专用分叉支架的应用（The Tryton Side Branch Stent）的效果图
Catheterization and Cardiovascular Interventions 00:00–
总结：哪些方法有助于分支保护
单支架： 单导丝保护技术 边支双导丝技术 拘禁球囊技术 边支药物球囊保护技术 边支拘禁微导管技术 边支拘禁球囊合并拘禁微导管技术 边支补救技术
总结：哪些方法有助于分支保护
双支架 DK-crush优选 近段POT 远段网眼导丝 分叉自膨胀支架 二代支架选择 注意防止在分支保护时发生各种并发症
Catheterization and Cardiovascular Interventions 00:00–
dedicated self-expanding AxxessTM biolimus-eluting bifurcation stent的随访
Catheterization and Cardiovascular Interventions 00:00–
J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:84
边支补救技术
DOI 10.1007/s12928-015-037
球囊扩张及双腔微导管支持下的导丝重置
DOI 10.1007/s12928-015-037
最终补救效果
DOI 10.1007/s12928-015-037
双支架边支保护技术
/10.1016/j.iccl.2015.12.0
近段POT后的分支网眼扩大
/10.1016/j.iccl.2015.12.0
无POT后的支架贴壁不良
J Am Coll Cardiol Intv
POT后FFR明显改善
Circ Cardiovasc Interv.
近段网眼还是远段网眼 重置导丝对分支的 保护作用
同时拘禁微导管与拘禁球囊技术
同时拘禁微导管与拘禁球囊技术
拘禁导丝的缺点 导丝损伤
非涂层导丝损伤可能比涂层导丝损伤大
J Am Coll Cardiol Intv
拘禁球囊后的支架损伤
https:///10.1016/j.carrev.2018.1
无论是拘禁导丝还是拘禁球囊尽量避免导 管深插
谢谢
拘禁Corsair微导管技术
/10.1016/j.carrev.2017.01.
拘禁Corsair微导管技术
/10.1016/j.carrev.2017.01.
拘禁球囊与拘禁微导管的比较
/10.1016/j.carrev.2017.01.
冠脉分叉病变的边支保护 策略
分叉病变的分型
分叉病变的分布
doi: 10.1016/j.carrev.2017.07.003
分叉病变的处理原则
(J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:1861–78)
单支架与双支架的随访 单比双好
双支架中术式选择？DKCRUSH的优势
Previsional术式中的边支保护策略
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:1861–78
近段网眼还是远段网眼 重置导丝对分支的 保护作用
J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:12
一代支架还是二代支架对分支的保护作用
Catheterization and Cardiovasc Interventions 87:E248–E260 (20
边支双导丝可以较好的纠正斑块移位
Cardiovasc Interv and Ther (2010)
拘禁导丝可能会更多的无法阻止斑块移位 及嵴移位
J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:84
拘禁球囊示意图
(J Interven Cardiol 2015;28:420–4
拘禁球囊技术
经典裤裙支架术 挤压支架术 经典Ｔ 形支架术 DK-crush支架植入术 自膨胀支架植入术 专用分叉支架植入术
经典裤裙支架术 挤压支架术 经典Ｔ 形支架术 示意图
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:186
DK-crush支架植入术示意图
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:186
分叉专用支架与其他双支架效果对比
/10.1080/17434440.2017.1338
分叉专用支架随访效果欠佳
/10.1080/17434440.2017.1338
近段优化在分支保护中的作用 贴壁良好
(J Am Coll Cardiol Intv
POT对分支开口的影响
自膨胀支架与T支架示意图
Catheterization and Cardiovascular Interventions 00:00–0
自膨胀支架边支边缘贴壁较好
Catheterization and Cardiovascular Interventions 00:00–
自膨胀支架的植入效果图