分叉病变的预处理和优化治疗策略
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
CTO及分叉病变摘要
慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。
在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。
CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。
由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。
研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。
对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。
研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。
有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。
CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。
普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。
尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。
理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。
有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。
Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临 界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评 估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS 和 OCT 具有极高的分辨 率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改 善患者的临床预后。IVUS 和 OCT 检查可以明确左主干斑块分布、组织特
左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及 LCX 无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管 直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治 疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然 双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时 间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据 DEFINITION 研究的标准， 左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病 变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预 先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用 Provisonal Stent 术。
综上所述，左主干分叉病变作为一类较为复杂的冠状动脉疾病，其在 治疗过程中需要仔细评估患者病变的情况，除了介入策略的选择之外，还 要特别注意应用 IVUS、OCT 等一系列影像学评价手段帮助临床医师选择 更为适合的治疗方式。随着 PCI 技术及 DES 的发展，左主干分叉病变的
介入治疗已取得了长足的进步。但 PCI 术后需要再次血运重建的发生率较 高，尤其是左主干末端分叉病变，其 PCI 治疗策略制定上是一个难点，目 前尚无统一定论。
四、双支架术
（一）T 支架技术
该技术主要适用于主支与分支血管夹角 90°的分叉病变。其主要的不 足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有可能引起边支开口再狭窄，因此该 技术逐渐被改良的 T 支架技术所取代。改良后的 T 支架术与传统的 T 支架 技术主要区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内 1mm， 随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。TAP 支架技术该技术属 于改良的 T 支架技术的一种，主要用于在必要性支架术时主支植入支架后， 边支受累的情况下，于边支再行支架植入术。TAP 技术可以有效克服传统 T 支架术边支开口丢失的问题，同时避免多层支架重叠的问题。
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！有统计显示伴有明显侧枝的分叉病变达15-20%，临床上治疗策略有单支架及双支架策略，那么优化治疗策略的最关键技术是什么？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，陈良龙教授详细讲解了分叉病变的治疗策略。
对于冠脉分叉病变的PCI策略，有单支架/临时侧枝支架（PSS）和双支架技术。
对于PSS的治疗策略有四大原则，即KISSS原则，KIO 原则，FBI原则及S2S原则，以及四大技术，即POT、DTW、POT+及BOS技术。
四原则1.KISSS原则(Keep It Simple，Swift and Safe)：即操作要简单、安全、快速2.KIO原则（Keep It Open）：判断边支开口是否开放，主要为TIMI血流是否正常，如果是的话符合KIO原则即可，即保持血管持续开通；3.FBI原则（Further Branch Intervention）：如果部分病人出现功能障碍，或夹层，或边支开口出现严重狭窄等，则就要进一步边支干预（FBI）；4.S2S原则（Switch 2 Stent）：即单支架改为双支架技术，边支在FKBI后，TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时，应选择从单支架策略转换为双支架策略。
边支支架技术1. 近段优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）冠脉分叉病变必须使用POT技术POT技术操作关键：1.足够短而大的球囊；2.球囊远端肩部应刚好位于靠近分叉嵴的位置，而近端部分应位于支架内以避免地理丢失；3.远端过钢丝POT技术用于：POT几乎适用于所有冠脉分叉病变，尤其是在分支血管较大的分叉病变中，其中主支近端（PMB）和主支远端（DMB）直径之间存在很大差异时。
POT还可以担当其他角色：1.纠正支架变形；2.避免意外的管腔rewire，利于边支血管 rewire；3.充分扩张边支血管开口；4.增强边支通过性2. 钢丝过远端网孔技术（Distal rewiring technique，DWT）当需要进一步的处理SB时，DWT对于随后优化POT +技术至关重要。
循证可依：分叉病变的策略选择-中原会-0826
N=250 简单处理组 Provisional T N=7 (3%) 进行了T支架术
临床终点
3mo
6mo
N=250 复杂处理组 Culotte 或 Crush
9mo
主要终点： A composite of death, myocardial infarction, and target-vessel failure at 9 months
前瞻性，随机对照，多中心， MV≥3.0mm; SB ≥2.75mm
N=221 Provisional Stenting 临床终点
0mo 1mo
N=229 Two Stent Culotte, T stenting, Mini Crush
6mo 8mo
造影终点 主要终点：
A composite of cardiac death , non-index procedure related myocardial infarction , TLR, definite stent thrombosis at 6 month
主支和分支夹角≥70
度 Provisional Y 主支和分支夹角＜
70度
TAP
• 预扩后SB残余狭窄高、夹
在介入治疗中分叉病变是变化的
• 主支和分支的构型、斑块的形态和分布位置、边支 /主支闭塞的风险、置入第二个支架的难度、对吻 扩张的难度，在置入导丝、球囊扩张和置入第一、 二个支架的过程中不是静止不变的，是一个动态的 改变过程。 • 在介入治疗过程中要随时修正治疗方案
两种策略均有很高的手术成功率。 单支架术：手术时间，造影剂用量，X线照射时间均显著低于双支架术。 心肌标志物的增高显著低于双支架术。
CKMB
Steigen TK et al. Circulation. 2006;114:1955-1961
分叉病变治疗策略
Provisional T 操作要点
单支架覆盖主支，根据情况考虑是否再处理边支
操作步骤：
• 一根或两根导丝：如边支粗大且可能受累，置入导丝保护 • 主支球囊预扩后植入支架 • 如边支受累不明显，或边支细小，则结束手术 • 如边支血流受影响，且足够大，考虑于边支植入支架（
%
Segment Restenosis
30
Stent+Stent
Stent+PTCA
20
25
p=0.20
16
Total Restenosis
20.3 restenosis
10
5 2.3
0
1/44 1/20
Main branch
11/44 2/20
Nordic Bifurcation Study (n=413)
Primary Endpoint of MACE at 6 months (%)
p=NS
20%
17.7%
10%
12.7%
• There was no difference in major adverse cardiac events at 6 months (17.7% vs 12.7%;
分支的KIO技术
u To keep it open
u 以下情况需要进一步处理分支： 1）分支血流＜TIMI3级， 2）分支开口明显受压（＞90%） 3）分支血管濒临闭塞， 4）分支夹层＞A型
分叉病变一般操作示意图
应避免在边支 使用亲水涂层 导丝
支架的释放压 交换导丝穿过支架网 力不应过高 眼过程中避免将导丝
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。
在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3％），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7％vs4.2％, P＜0.001）。
因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。
一、分支闭塞风险的评估根据Medina分类（见图1）评估：分支角度＞70度；分支直径：＜2.0mm；2.0－－2.25mm；≥2.25mm。
开口狭窄：＜50％，闭塞风险小（12％）；＞50％，闭塞风险大（41％）。
分支狭窄病变长度＞5－10mm。
根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。
但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。
二、保护分支的策略和技巧1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW）冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。
但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。
2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）（1）被动球囊技术操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。
该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。
2023冠脉分叉病变的介入治疗策略
2023冠脉分叉病变的介入治疗策略冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点和重点，随着我国冠心病介入的发展，近年来冠状动脉分叉病变介入治疗越来越成为关注的焦点；与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，本文就冠状动脉分叉病变的介入治疗策略做一整理。
01冠状动脉分叉病变的流行病学冠状动脉分叉病变，是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管的开口。
血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。
而因病变累及主支血管和/或分支血管的部位不同以及不同的狭窄程度，故在临床冠心病的介入诊疗工作中，可以见到不同类型的分叉病变。
据统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15% ~20%，在临床中比较常见。
02分叉病变关键解剖结构和分型冠状动脉分叉段包括近端主支血管（MV）、远端MV和一根侧支（SB）。
冠状动脉以分形方式分裂，分支的直径与最小工作负荷的物理原理相关，以获得对下游区域的最大需求供应。
基于此生物学原理，冠状动脉会出现分叉，导致分叉段的近端MV和远端MV之间的血管直径出现差异，这种现象在SB分出后最为普遍（图1）。
①根据主支和边支成角大小：分为Y型（夹角＜70°）和T型（夹角＞70°）；②根据纵向斑块分布，分为：Sanborn分型、Lefevre分型、Safian 分型、Duke分型、Medina分型（图2）和Movahed分型；③根据纵向&横向分布：陈氏分型。
图2 分叉Medina分型(A)从左到右为分叉病变从最重到最轻排列（B）适用于三叉病变的Medina分型03分叉病变的介入治疗策略1. 需要保护的分支表1 分支闭塞风险分型表2 是否需分支保护2. 边支保护策略①导丝保护单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用，因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。
分支闭塞风险高的分叉病变，不建议单纯导丝保护技术。
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stenting
Plaque & Plaque shift
SStrtruutsts
Plaque & Plaque shift
Carina shift, plaque shift, stent struts, thrombus…..
Carina shift
Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
分叉病变的预处理和 优化治疗策略
提纲 • 分叉病变治疗所面临的问题 • 药物涂层球囊在分叉病变中的应用 • 药物涂层球囊的安全性问题
冠脉分叉病变治疗新策略
分叉病变在PCI病变中占15%～ 16%，但却是PCI操作最具挑战性的病 变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切 力高，易形成动脉粥样硬化斑块。
分叉病变PCI的主要挑战
• 尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变 PCI的结果依然欠理想
• 急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致 非Q波心肌梗死
• 尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难 度较大，再狭窄率较高（再狭窄率为21%～57%）， TVR比率也在18.1%-21.9%之间。
• 临床事件发生率较高：靶病变血运重建率为8%～43%。 NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病 变（n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和
74.3%（P<0.05）。
Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Cardiovasc Interv2000;49(3):274–283.
分叉病变的DCB治疗
(4/130) (11/130)
(45/130)
(70/130)
ห้องสมุดไป่ตู้
共纳入127例患者130处病变，使用184个DCB，64个BMS
J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301
Freed MS, Safian RD; Manual of Interventional Cardiology, Ch. 12, 245-254
Unique plaque location & Carina shift
x
• Eccentric plaque with disease free wall at carina • Negative remodeling
双支架术不可避免侧支开口多层支架
Alfonso F and Pan M, Rev Esp Cardiol 2014;67:790.
COBIS-II registry
真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局: • stent thrombosis (1.4% vs. 0.4%; p = 0.007); • TLR (9.1% vs. 6.7%; p = 0.01); • MACE (12.1% vs. 8.2%; p b 0.001, unadjusted HR 1.51, 1.2–1.92)
入组患者： 冠脉分叉病变患者（包括分支血管直径≥2 mm的病变）
治疗方法： 首选DCB-only策略，当存在限制血流的夹层或严重弹性回缩时， 可在主支和/或分支紧急植入支架
主要终点： 9个月时缺血驱动的TLR
J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301
6
Calcium Limits Vessel Expansion
Significant difference in vessel compliance leads to overstretch in non-diseased tissue causing dissections, recoil, excessive injury, and poor outcomes
SBo compromised after MV stenting is a common phenomena
Evaluation of side branch?
Uniqueness of bifurcation (side branch) lesions
Various size, various amount of supplying myocardium
Side branch ostial lesion is unique
Underlying plaque Eccentric plaque
Remodeling Negative remodeling
Plaque &
Plaque shift
Mechanisms of ostial narrowing after main branch
Carina shift accentuates lumen eccentricity
Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
8
PCI术后分支的闭塞发生率
棘突/切割球囊预先处理复杂病灶
➢口部和分叉位置*病变 – 避免斑块迁移 弹性程度较高和移动效应大的斑块更具挑战性。 棘突/切割球囊在有效地进行“扩张操作”的同时， 还能减少弹性回缩4，从而在极少斑块迁移和更少血 管过伸现象的情况下，对更大面积的斑块进行挤压。
➢纤维化病变 – 改变病灶的顺应性 弹力蛋白和肌纤维含量更高，病灶的抗性也越大。 就对于传统球囊扩张术具有抗性的冠状动脉病变而言， 棘突/切割球囊可以提供一种新型且方便的治疗策略。
10
分叉病变介入治疗策略选择的根据
一个 vs 两个？如果选２个，应该采取何种策略 ? 简单化 vs 复杂化 循证结果 vs 个人选择 并发症率 (especially MI / thrombosis)
Park TK et al., Circulation J,2014;79:1954.
DCB在分叉病变单支架治疗中的应用
单
支
仅主支植入支架
架
术
分支: POBA + DCB
DCB ONLY
分支: POBA +DCB 主支: POBA + DCB
DCB治疗分叉病变的国际多中心登记研究
研究设计： 前瞻性、国际多中心登记研究