分叉病变的预处理和优化治疗策略_1015 - Copy
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
分叉病变的PCI治疗
主支导丝的前移，应注意。
➢导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导
丝重新放置。导丝远端U形塑形有助于导丝 进入主干内。
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边支导丝穿越位置的影响
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对吻球囊扩张技术要领
➢选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊， 先放置边支球囊，后放置主干球囊。
➢主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过 大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水 平，但重叠部分应在主干支架范围内。
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V型支架技术
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分叉病变PCI的几个思考
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眼见为实？
“What you see” is NOT “What it is”
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简单为是！
BBC 1: PRIMARY ENDPOINT
Cumulative % death, MI, TVF
20% 15%
Complex Simple
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改良T支架
主支支架
边支扩张
边支支架
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kissing 扩张后
裙裤支架（culottes stent ）
➢优点:适合于任何角度的 分叉病变，并提供完美 的分支开口覆盖。
➢缺点:分叉病变近段双层 支架重叠，金属密度高。
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挤压支架（crush stent)
➢ 优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆 盖分支开口。
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2.5X13mm Firebird 8s@14atm
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final kissing
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Final results
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6 months later CAG results
分叉病变预处理及优化策略通用版
边支闭塞的机制
边支闭塞中的嵴移位
支架植入后，嵴向边支方向移位（白色箭头）， 造成边支口部狭窄。嵴位置支架植入前无病变。
Xu J, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(5):657-62.
边支闭塞的机制
嵴移位对边支闭塞的影响
研究显示，主支支架植入后的边支闭塞，主要 原因为嵴移位，而不是斑块迁移
LMCA（n=58）
LMCA远端和LAD以及LCX开口处斑块成分
LAD（n=58）
LCX（n=56）
27.6
27.6
32.8
51.7
19.6
30.4
19 44.8
44.6
柔软 纤维化 钙化
柔软 纤维化 钙化
柔软 纤维化 钙化
纳入58例冠脉左主干（LMCA）真性分叉病变患者，采用IVUS评价LMCA远端、左前降支（LAD）和左回旋支（LCX ）开口处斑块的位置、向心或偏心、最大厚度位置以及斑块的成分。
分叉病变边支闭塞的预测因素
边支闭塞风险评分系统
Dou K, et al. JACC Cardiovasc Interv, 2015.
切割球囊在分叉病变中的应用
18
切割球囊在复杂PCI中的应用
支架内再狭窄
避免球囊滑脱和支架重叠
病变难点
- 较高的再次狭窄率 - 容易发生夹层 - 急性闭塞1
切割球囊 的作用
Li L, et al. Chin Med J (Engl). 2016; 129(13): 1538-1543.
分叉病变PCI易导致边支闭塞
IVUS评价的分叉开口处斑块可预测PCI后边支闭塞
72例患者的纳入81处分叉病变纳入分析，按照IVUS图像将边支分为两组：
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！有统计显示伴有明显侧枝的分叉病变达15-20%，临床上治疗策略有单支架及双支架策略，那么优化治疗策略的最关键技术是什么？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，陈良龙教授详细讲解了分叉病变的治疗策略。
对于冠脉分叉病变的PCI策略，有单支架/临时侧枝支架（PSS）和双支架技术。
对于PSS的治疗策略有四大原则，即KISSS原则，KIO 原则，FBI原则及S2S原则，以及四大技术，即POT、DTW、POT+及BOS技术。
四原则1.KISSS原则(Keep It Simple，Swift and Safe)：即操作要简单、安全、快速2.KIO原则（Keep It Open）：判断边支开口是否开放，主要为TIMI血流是否正常，如果是的话符合KIO原则即可，即保持血管持续开通；3.FBI原则（Further Branch Intervention）：如果部分病人出现功能障碍，或夹层，或边支开口出现严重狭窄等，则就要进一步边支干预（FBI）；4.S2S原则（Switch 2 Stent）：即单支架改为双支架技术，边支在FKBI后，TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时，应选择从单支架策略转换为双支架策略。
边支支架技术1. 近段优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）冠脉分叉病变必须使用POT技术POT技术操作关键：1.足够短而大的球囊；2.球囊远端肩部应刚好位于靠近分叉嵴的位置，而近端部分应位于支架内以避免地理丢失；3.远端过钢丝POT技术用于：POT几乎适用于所有冠脉分叉病变，尤其是在分支血管较大的分叉病变中，其中主支近端（PMB）和主支远端（DMB）直径之间存在很大差异时。
POT还可以担当其他角色：1.纠正支架变形；2.避免意外的管腔rewire，利于边支血管 rewire；3.充分扩张边支血管开口；4.增强边支通过性2. 钢丝过远端网孔技术（Distal rewiring technique，DWT）当需要进一步的处理SB时，DWT对于随后优化POT +技术至关重要。
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▪ 研究设计：Kleber 及其同事研究了 无支架药物洗脱球囊〔DCB〕血管 成形术治疗原发病变的管腔变化情 况。
▪ 主要终点：该研究将随访中的病变 内MLD作为主要终点。
▪ 结果：研究连续性纳入56例〔10例 男性、46例女性〕患者，共58处原 冠状动脉病变〔12处RCA、25处 LAD与21处CX〕，平均血管参照 直径为2.58 ± 0.47 mm。仅DCB 治疗组晚期管腔增大在4个月随访 时为0.16 mm 〔1.75 ± 0.58 vs 1.91 ± 0.55 mm，p <0.001〕。
• 临床事件发生率较高：靶病变血运重建率为8%～43%。 NHLBI注册资料显示，分叉病变〔n=321〕和非分叉病 变〔n=2115〕的12个月无事件生存率分别为67.9%和 74.3%〔P<0.05〕。
Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Cardiovasc Interv2000;49(3):274–283.
Int J Cardiol. 2021; 220: 589-594
分叉病变的治疗〔逐步DCB治疗〕
0.01
病变仅在侧支
导丝进入侧支 如有必要，主支放置保护丝
侧支内预扩张
侧支内植入DCB
分叉病变的治疗〔逐步DCB治疗〕
病变仅在主支
导丝进入主支 如有必要，侧支放置保护丝
主支内预扩张
主支内植入DCB
分叉病变的治疗〔逐步DCB治疗〕
Kleber FX et al., Clin Res Cardiol 2021
Carina shift accentuates lumen eccentricity
Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2021
冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略
冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。
一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。
分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。
因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。
然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。
1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。
所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。
冠状动脉分叉病变先前已经被依据MV 和SB夹角和斑块位置被分类。
根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角<70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和(2)"T"型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。
有以下几种分类法常常被使用。
1.1 Duke 分类：A型：病变只涉及主支近侧。
B型：只累及分叉后的主支。
C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。
D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。
E型：只累及分支。
F型：累及主支近侧和分支开口处。
1.2 Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
冠脉分叉病变介入技巧
冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。
在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。
在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。
这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。
在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。
放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。
支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。
另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。
这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。
在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。
放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。
在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。
这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。
在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。
此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。
这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。
在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。
最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。
这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。
在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。
总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。
在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。
术后还需要进行抗血小板治疗。
这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。
对分叉病变分型和治疗策略的探讨
对于 Ｉ 型患者不管是何亚型 ， 处理原则实际上是一样的， 其分支不仅需要保护而且常常需要行球囊扩张或置入支架 ，
但对 于 Ⅱ型 ，分 支 大都 不需 要 置入 支架 ，甚 至 有些亚 型 ，例
如 Ⅱｃ Ⅱｄ可 以不放 保 护钢 丝 。 或 我们 新分 型相 对应 的介入 治
开 口有 否严重 狭 窄病变 来 划分 的 ，凡 分支 开 口有 严重 狭窄 的 分叉 病变都 划 归为 Ｉ ， Ｉ 中根据 主 支病 变与 分支 开 口的 型 在 型
后再 交换 引导钢 丝行 对 吻球 囊 扩张 ，这 种 方法最 大 的优点 是 介 入操 作顺 序与 传统 操 作 方法 一致 ，最 终 完成对 吻球 囊扩 张 的成 功率 明 显 高于 标 准 Ｃｕｈ 方 法 ，但 相 对而 言 ，Ｒ ｖｒ ｒｓ ｅｅｓ ｅ
Ｃｕｈ较 Ｃｕｈ操作 更 复杂 些 ，而且 有分 支 Ｄ Ｓ送不 到位 的 ｒｓ ｒｓ Ｅ
病变类型上，即 Ｉ 型病变分支开 口有严重狭窄而且分支 口径
≥２ ｍ 时 ，特别是 ＞２５ 时 ，分 支仅采 用球 囊扩 张常 常 ． ｍ ５ ． ｍｍ
具有很高的再狭窄生率 ，自Ｃ ｌｍ ｏ ｏｏ ｂ 发明 Ｃｕｈ ｒｓ 技术后 ，
为这种分 叉病变 提供 了新 的治疗 方法 ，但 由于 按 Ｃ ｕｈ技 术 ｒｓ 置 入药物 洗脱 支架 （ Ｅ ）后最终 完成 对 吻球囊 扩张 （ ｉ ｉｇ ＤＳ Ｋ ｓ ｎ ｓ ｂｌ ｏ ｆ ｔ ｎ ａｌ ｎ ｎ ａｏ ）的成功率 仅 为 ７％～８ ％， ｏ ｉｌ ｉ ０ ０ 而未 能最 终 完成 对 吻球囊 扩 张的 有较 高的再 狭 窄和 心 脏事 件 发 生率 。为 了克 服对 吻球囊 扩张 成功 率较 低 的缺点 ， 们于 ２０ 我 ０３年初 尝试 了
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DCB治疗De Novo病变安全性高：
1. 急性和晚期血栓发生率低；
——归因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的负荷剂量和每日剂量
2. 有助于残存轻度夹层愈合。
C型夹层
B型夹层 A型夹层 无夹层
DCB治疗冠脉De
Novo病变的研究：
48例A-C型夹层未进 行治疗，经过201天
的随访，45例愈合。
Cortese B et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Dec 28;8(15):2003-9.
DEBUIT4 (n=117) Potsdam Heart Center(n=85)5
Dior(n=40) vs. Dior+BMS vs. DES 新普力
De Novo 分叉病变 De Novo
1. Unverdorben M et al. Clin Res Cardiol. 2010 Mar;99(3):165-74. 2. Mathey DG; Eurointervention 2011;7:K61-65. 3. Cortese B et al. Heart 2010;96:1291-1296. 4. Stella R, TCT 2010. 5. Bonaventura K, TCT 2012
Int J Cardiol. 2016; 220: 589-594
分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）
导丝进入侧支 如有必要，主支放置保护丝
0.01
病变仅在侧支
侧支内预扩张
侧支内植入DCB
分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）
导丝进入主支 如有必要，侧支放置保护丝
1.0.0 0.1.0 1.1.0
病变仅在主支
BABILON
是
108例
BIOLUX-1
非
35例
DEBSIDE
非
50例
SPRPEDON
非
58例
—MB植入DES，SB使用 DCB
MB的LLL ： 0.21±0.35 mm； SB的LLL ： 0.09 ± 0.21 mm
RCT：随机对照试验；MB：主支；SB：分支；LLL：晚期官腔丢失；TLR：靶病变血运重建；ST：支架血栓；MACE：主要不良心脏事件；TVR：靶血管血运重建
Freed MS, Safian RD; Manual of Interventional Cardiology, Ch. 12, 245-254
Unique plaque location & Carina shift
• Eccentric plaque with disease free wall at carina
分叉病变的DCB治疗
(4/130) (11/130)
(45/130)
(70/130)
共纳入127例患者130处病变，使用184个DCB，64个BMS
J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301
9个月时的临床结果
p=0.789 p=0.802
循证结果 vs 个人选择
并发症率 (especially MI / thrombosis)
双支架术不可避免侧支开口多层支架
Alfonso F and Pan M, Rev Esp Cardiol 2014;67:790.
COBIS-II registry
真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局: • stent thrombosis (1.4% vs. 0.4%; p = 0.007); • TLR (9.1% vs. 6.7%; p = 0.01); • MACE (12.1% vs. 8.2%; p b 0.001, unadjusted HR 1.51, 1.2–1.92)
前瞻性、国际多中心登记研究
入组患者： 冠脉分叉病变患者（包括分支血管直径≥2 mm的病变）
治疗方法：
首选DCB-only策略，当存在限制血流的夹层或严重弹性回缩时， 可在主支和/或分支紧急植入支架
主要终点：
9个月时缺血驱动的TLR
J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301
•
尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变 PCI的结果依然欠理想 急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致 非Q波心肌梗死
•
•
尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难 度较大，再狭窄率较高（再狭窄率为21%～57%），TVR比 率也在18.1%-21.9%之间。
Struts Struts
Plaque & Plaque shift
Carina shift, plaque shift, stent struts, thrombus…..
Carina shift
6
Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
Calcium Limits Vessel Expansion
Significant difference in vessel compliance leads to overstretch in non-diseased tissue causing dissections, recoil, excessive injury, and poor outcomes
•
SBo compromised after MV stenting is a common phenomena
Evaluation of side branch?
Uniqueness of bifurcation (side branch) lesions
Various size, various amount of supplying myocardium Side branch ostial lesion is unique
DCB-only策略治疗经选择的分叉病变患者是安全和有效的
J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301
DCB治疗分叉病变的临床试验总结
研究
PEPCAD V
RCT
非
患者
28例
治疗
—MB和SB使用DCB； MB植入BMS —MB植入BMS（37例） —MB和SB使用DCB+MB 植入BMS（40例） —MB植入DES（40例） —MB和SB使用DCB+MB 植入BMS（52例） —MB植入DES（56例） —MB植入DES，SB使用 DCB —MB植入DES，SB使用 DCB
Underlying plaque Eccentric plaque
Remodeling Negative remodeling Mechanisms of ostial narrowing after main branch stenting
Plaque & Plaque shift Plaque & Plaque shift
结果：研究连续性纳入56例（10例 男性、46例女性）患者，共58处原 冠状动脉病变（12处RCA、25处 LAD与21处CX），平均血管参照直 径为2.58 ± 0.47 mm。仅DCB治疗 组晚期管腔增大在4个月随访时为 0.16 mm （1.75 ± 0.58 vs 1.91 ± 0.55 mm，p <0.001）。
遗留C型夹层
180天后夹层愈合
Cortese B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8(15): 2003-2009.
单纯DCB治疗局部紫杉醇可诱导管腔获得
研究设计：Kleber 及其同事研究了 无支架药物洗脱球囊（DCB）血管 成形术治疗原发病变的管腔变化情 况。 主要终点：该研究将随访中的病变 内MLD作为主要终点。
• Negative remodeling
Carina shift accentuates lumen eccentricity
Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
8
PCI术后分支的闭塞发生率
棘突/切割球囊预先处理复杂病灶
口部和分叉位置*病变
– 避免斑块迁移 弹性程度较高和移动效应大的斑块更具挑战性。 棘突/切割球囊在有效地进行“扩张操作”的同时， 还能减少弹性回缩4，从而在极少斑块迁移和更少血 管过伸现象的情况下，对更大面积的斑块进行挤压。
临床事件发生率较高：靶病变血运重建率为8%～43%。 NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病变 （n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和74.3% （P<0.05）。
Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Cardiovasc Interv2000;49(3):274–283.
纤维化病变
– 改变病灶的顺应性 弹力蛋白和肌纤维含量更高，病灶的抗性也越大。 就对于传统球囊扩张术具有抗性的冠状动脉病变而言， 棘突/切割球囊可以提供一种新型且方便的治疗策略。
10
分叉病变介入治疗策略选择的根据
一个 vs 两个？如果选２个，应该采取何种策略 ? 简单化 vs 复杂化
新普力
De Novo 分叉病变 （侧支）
De Novo 小血管病变
3个月
DCB:0%
Dior II(n=29) vs. DES
稳定性心绞痛或单纯DCB： DCB:0% DES:0% 1个月 DEB或暂时支架植入：3 个月 DEB:3个月 DEB+BMS:3个月 DES:12个月 5.4个月 DCB:0% DCB+BMS:0% DES:2.5% DCB:0%