左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)

一、左主干病变的影像学评价：
由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥50％；（2）通过IVUS或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD及LCX无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据DEFINITION研究的标准，左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用Provisonal Stent术。
（四）SKS技术
即同步对吻扩张技术，其主要特点为同时在主支及边支送入支架并进行释放以及对吻扩张，在主支血管近端形成了支架脊和双腔结构。该种术式的优点包括：手术步骤简单，成功率较高，无需导丝穿支架网眼操作，节省时间，适合于主支近端血管较粗、分叉成角＜90°或者需要紧急实现血运重建的情况。
展望
综上所述，左主干分叉病变作为一类较为复杂的冠状动脉疾病，其在治疗过程中需要仔细评估患者病变的情况，除了介入策略的选择之外，还要特别注意应用IVUS、OCT等一系列影像学评价手段帮助临床医师选择更为适合的治疗方式。随着PCI技术及DES的发展，左主干分叉病变的介入治疗已取得了长足的进步。但PCI术后需要再次血运重建的发生率较高，尤其是左主干末端分叉病变，其PCI治疗策略制定上是一个难点，目前尚无统一定论。
三、单支架术
单支架技术是处理左主干远端分叉病变的最简单的策略。既往研究证实，以主支血管单支架术为基础的必要性支架术的预后优于双支架术，可以降低靶血管重建率、减少操作时间和对比剂用量。
Crossover技术是最常用的单支架技术，它是将支架跨过回旋支开口，从左主干至前降支植入支架。绝大多数左主干远端病变采用这种技术，可获得最佳效果。除非Crossover支架术后回旋支发生急性闭塞、血流减慢、患者自觉胸部不适伴有心电监护相应导联ST段变化，不应在回旋支植入第二个支架。
四、双支架术
（一）T支架技术
该技术主要适用于主支与分支血管夹角90°的分叉病变。其主要的不足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有可能引起边支开口再狭窄，因此该技术逐渐被改良的T支架技术所取代。改良后的T支架术与传统的T支架技术主要区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内1mm，随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。TAP支架技术该技术属于改良的T支架技术的一种，主要用于在必要性支架术时主支植入支架后，边支受累的情况下，于边支再行支架植入术。TAP技术可以有效克服传统T支架术边支开口丢失的问题，同时避免多层支架重叠的问题。
（二）Crush技术
标准Crush支架植入技术其主要技术有点在于，能保证主支和分支血管的即时开通，减少缺血时间，手术操作安全性高。其主要问题是分支支架的近端挤压在分支开口上缘的主支血管的外侧，形成三层支架重叠，分支开口部位也有两层支架覆盖。分支口部若处理不满意，则增加急性和亚急性血栓形成的发生率。因此，如果采用Crush支架术，必须完成最后的对吻扩张。
ATP技术，即边支斑块主动转移单支架技术（Active Transfer of Plaque），主要用于治疗左主干远端分叉病变，在分叉病变的处理中利用靶分支血管开口部位预置的球囊的预先扩张，主动转移靶分支开口的斑块至主支一侧，利用随后扩张的主支支架固定被转移的斑块，达到分叉病变的治疗目的。该术式是对传统必要性支架术式的有效改进，操作相对简单，且能有效保护边支。目前由安贞医院牵头，18家研究中心共同参与，比较ATP技术和Provisional技术处理左主干分叉病变的前瞻性、多中心、随机对照临床研究正在进行，期望该项研究能够通过提供循证医学证据影响全世界分叉病变临床实践。
左主干分叉病变介入治疗策略（完整版）
临床上，冠状动脉左主干病变约占经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)的4％～6％ ，其中60％涉及远端分叉。左主干病变根据供血区域是否具有其它血管（如桥血管，对侧血管丰富的侧枝循环）提供血供，分为有保护LM病变）和无保护LM病变（unprotected left main coronary artery disease, ULMCA），按部位可分为开口病变、体部病变及末端分叉病变。左主干供应大部分左心室心肌，无保护左主干病变 PCI的风险高、远期疗效欠佳，因此，冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft－ing，CABG)长期以来都作为左主干病变的首选治疗方式。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的进步，药物洗脱支架材料和工艺的改进，以及新型抗血小板药物的应用，PCI术后急性闭塞率及再狭窄导致的再次靶血管血运重建（TLR）率明显降低。本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
（三）Culotte 技术
该技术将两个支架分别植入主支和边支血管，先植入边支支架，再通过其网眼植入主支支架，其优点是可以做到完全覆盖分叉病变部位，这种技术主要适合真性分叉病变，且即刻造影效果较为满意。其后产生了DK mini－culotte技术，克服了原技术诸多不足，其研究显示出良好的效果，该种术式特点在于边支支架植入之前先于主支放入球囊以防止可能出现的主支急性闭塞情况，同时在主支支架植入前后均行球囊对吻扩张。我们临床经验发现，在边支支架植入之前，在主支血管预埋保护球囊，可确保术中不发生血管闭塞及丢失，从而有效解决Culotte支架植入术操作的安全性问题。