左主干末端分叉病变支架术陈绍良资料
专家众议SYNTAX研究-陈良龙整理
老话题添新证据—专家热议SYNTAX研究多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS、ERACI-II、MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI的靶血管再次血运重建率较高。
2009年3月5日，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2009，360: 961）正式发表。
该研究是针对严重冠脉病变血运重建策略进行比较的研究，其1年随访的结论是，冠脉旁路移植术（CABG）仍是3支血管病变或冠脉左主干病变患者的标准治疗方案。
针对这一经久不衰的临床话题的最新证据，让我们来关注一下部分国内外专家心血管专家的见解。
SYNTAX主要研究者——莫尔（Mohr）“该研究传递了一个非常明确的信息，即在具有多支复杂冠脉病变和（或）左主干病变的患者中，约有60% 70%应该接受CABG治疗。
虽然在SYNTAX研究中有症状支架阻塞和旁路移植血管阻塞的发生率均为 3.5%，但它们所导致的临床结局截然不同，前者导致死亡率和心肌梗死率增高，而后者并不会造成死亡。
”SYNTAX主要研究者——塞吕（Serruys）“该研究的一大贡献是发明了SYNTAX评分，这一评分系统允许心脏团队中的外科医师和介入医师就冠心病患者治疗方案的选择达成共识。
基于SYNTAX评分的个体化治疗方案，以22分作为切点，任何低于此分数的患者，接受外科治疗或介入治疗都是合理的。
”ESC发言人——韦恩斯（Wins）“从目前SYNTAX的研究数据尚无法得出定论，因为CABG带来的问题高发于术后1个月内，而经皮冠脉介入治疗（PCI）的问题随时间推移逐渐增多。
在2009年的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，有望揭晓这一研究的两年随访结果，而两年的数据很可能将显示出两者的曲线有所分离。
”北京阜外心血管病医院——高润霖SYNTAX研究表明“对部分左主干病变行PCI是可行的”。
CAG
CAG，尤其是经桡动脉行CAG时，多数导管室均使用多功能造影导管。
对于造影右冠时，若反复“跳入”圆锥支，可有以下几种方法处置：压力正常时，逆时针轻微旋转导管并缓慢向外拔出，随着心跳，部分可进入主支。
需叮嘱助手务必轻微“冒烟”，一旦压力掉下来，立即拔出来。
另外就是直接换JR4造影导管。
或者将多功能造影导管“塑形”。
将头端第二个弯曲捋直，仅留下第一个弯曲即可。
若是你对导管很有手感，助手配合比较到位的情况下，在由圆锥支退出的同时，助手推注造影剂，会人为的多功能管头端捋直，瞬时进入右冠主支。
大佬们叫之“运动法进入右冠”。
但切忌此操作有一定风险。
个人认为，技术很重要，但不如换根JR4来的实在，且安全。
还有就是多功能导管在后前位不能很好的进入左冠口，此时可将机器打至左前45°，送至左冠窦，上提导管，同时嘱患者深吸气，并左右轻微旋转导管，可顺利进入左冠口，不需要更换JL3.5/4了。
经桡动脉右冠造影时经常会出现TIG导管进入窦房结动脉，情况分为几种：1、压力衰减必须退出，推注造影剂时发生室颤可能性太大；2、压力无衰减，如果反复手法操作尝试不能进入右冠，可以缓慢均匀推注造影剂（TIG有侧孔），很少会发生室颤；3、从窦房结动脉退出后如果能够顶在右冠口，可以利用TIG的侧孔完成造影；4、如果担心反复进出导管对外周动脉的损伤，可以将0.035“导丝的直头送入TIG撑直头端，但一定不能送出导管，基本都能顺利完成造影；5、当然如果不担心反复进出导管，可以对TIG塑型或者干脆换用JR导管。
复杂冠脉病变精准介入四注意近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻，有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。
如今，经皮冠脉介入治疗（PCI）跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。
而且，随着术者操作技巧与介入设备的日益改进，以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向PCI敞开怀抱。
左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读
左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读2018年4月欧洲分叉俱乐部（EBC）第13版关于左主干（LM）病变介入治疗的专家共识在《EuroIntervention》杂志发表。
该共识重点关注了左主干解剖特征、腔内影像和功能学的价值、心脏团队和导管室建设、导丝和支架的选择与操作技巧、介入术式的选择、介入术后优化治疗和随访等。
1、LM 解剖学特征LM 分为开口、体部和远段，提供75％以上的左心室供血（右优势时），平均直径为5mm （3.5~6.5mm，血管内超声），平均长度为10.5±5.3mm，分叉平均预估角度达70°~80°。
左主干病变病变中斑块常存在于侧壁中且延伸至两个分支。
2、腔内影像和功能学的价值腔内影像和功能学在LM介入治疗术前评估、术中指导等方面具有重要的价值。
血管内超声（IVUS）可以评估LM病变部位、病变程度、斑块特点、钙化情况、分叉特征等。
一般来说，IVUS指导下干预LM病变的最小管腔面积（MLA）为6mm2。
不过，有几项研究通过分析IVUS MLA 和血流储备分数（FFR）之间的相关性，提出了不同的切点值。
其主要决定因素可能是种族差异，因为亚洲人的MLA切点值明显小于北美白种人。
而光学相干成像（OCT）用于LM病变评估的价值有限，尤其是对LM开口和近段病变。
使用压力导丝获取血流储备分数（FFR）可用于LM功能学评估。
在测量LM病变的FFR过程中，需要注意：指引导管要悬于开口进行压力较零和测量；腺苷经静脉而不是冠脉给药；前降支（LAD）和回旋支（LCX）病变可能对FFR结果产生影响。
LM病变的FFR大于0.8通常不需要干预。
3、心脏团队和导管室建设多学科的心脏团队在稳定期的无保护LM病人治疗中具有极其重要的作用。
对于急诊LM病人则是要尽快进行血运重建，而此时冠状动脉搭桥术（CABG）通常行不通。
术者和整个导管室团队（包括护士、技术人员和麻醉师）的经验和熟练程度在LM PCI中发挥了关键作用。
改良Y支架术与reverse crush支架术治疗冠状动脉分叉病变的疗效比较
Ｄ Ｙ —ｕ ｕｈ ａ
（ ｎｏ ｏｐｔｌｆ Ｔ ｎｊ Ｍ ｄｃ ｌ ｏｌ ｅｏ Ｈ ａｈｎ ｃ ｎｅａ ｄＴｃｎ ｌ ｙＵ ｗ ｍ ， １Ｕ ｉ Ｈ ｓｉ ｏｇｉ ｅ ｉ ｌｇ ｕ ｚｏｇＳｉ ｃ ｎ ｅｈ ｏ ｇ ｎ ｅ ｎ ａｏ ａＣ Ｐ均 ＜０ Ｏ ） 最终球囊 对吻成功率更高 ， ．１ ， 但无统计学 差异 （ ００ ） ６～ Ｐ＞ ．５ ； ９个 月造 影 随访 ， 良组分支血 管再狭窄率低于对 照组 （ 改 Ｐ＜０ Ｏ ） ． １ 。１年 随访结束 ， 照组心 脏不 良事件 发生率 高于 改 良 对 组， 但无统计学 差异（ ０ ０ ） Ｐ＞ ．５ 。结论 改 良 Ｙ支架术 较 ｒｖｒｅｃｕｈ支架术 操作简单 、 ｅｅｓ ｒｓ 费时少 ， 有更低 的分支 具 再 狭窄率 ， 减少 随访 １ 临床 心脏 不 良事件 的趋势 ， 有 年 推荐临床优先选用。
关键词 ： 冠状 动脉疾病 ； 良 Ｙ支架术 ； ｖｒｅｃ ｓ 改 ｒ ｅ ｒ ｈ支架术 ｅｓ ｕ
中 图 分 类 号 ：５ ３ ３ Ｒ ４ ． 文 献标 志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ２２ ６ ２ １ ） ９０ ０ －３ １０ －６ Ｘ（０ １ ２ －０ ４０
Ｃｏ ａ ｉｏ ｅｗｅ ｎ ｍｏ ｉｅ ｔ ｎｉｇ ｔ ｃ ｎｑ ｅ ａ ｄ ｒ ｖ ｒｅ ｃ ｕ ｈ ｓｅ ｔ ｇ ｔｃ ｎｑ ｅ ｍｐ ｒ ｎ ｂ ｔ ｅ ｄｆ ｄ Ｙ ｓｅ ｔ ｅ ｈ ｉｕ ｎ ｅ ｅ ｓ ｒｓ ｔ ｎｉ ｅ ｈ ｉｕ ｓ ｉ ｎ ｎ
ｆ ｒｔ ａ ｍ ｅ ｔｏ ｏ ｏ ａ ｙ ｂｆ ｒ ａ ｉ ｎ Ｉ ｓｏ ｓ ０ ｒ ｔ ｎ ｆｃ ｒ ｎ ｒ ｉ ｃ ｔ ｉ ｎ ｅ ｕ ｏ ｅ
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。
要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。
支架下缘网孔进入另一分支（主支。
，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。
支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。
左主干开口部病变介入操作的技术要点(全文)
左主干开口部病变介入操作的技术要点（全文）一、左主干开口部病变冠状动脉左主干直径狭窄≥50％诊断为左主干病变，1912年Herrick 第一次临床尸检对照描述左主干病变。
随着冠状动脉造影检查的广泛开展，发现左主干狭窄病变并不少见，约占冠心病患者的4－6％。
根据狭窄病变累及左主干的位置，左主干病变分为：开口部病变，体部病变和远端分叉病变3种类型。
其中，开口部病变约占25％，远端分叉型约占67％，体部狭窄约占8％。
法国一项药物支架TAXUS治疗左主干病变的注册登记研究初步报告左主干病变病人210例，结果显示左主干开口近端病变占29％体部病变11％，末端分叉77％。
其中，口部病变在造影或介入治疗时，造影导管和引导管直接可口部接触，易于造成开口部的损伤，导致左主干急性闭塞，导致病人死亡。
所以，左主干开口部狭窄病变介入操作时，必须掌握操作要点，以免发生意外。
二、左主干口部病变介入操作要点1、路径的选择：左主干口部病变是引导导管头端直接接触的部位，应保证引导导管易于到位，避免损伤开口。
经桡动脉或股动脉路径均可选择，如果弓上动脉弯曲最好选择股动脉途径，因为弓上动脉弯曲时引导导管难以操控，不好到位，导管头端可能会大幅度跳动至左主干开口，容易损伤冠脉开口,冠脉口一旦损伤，可使其急性闭塞，导致病人死亡。
2、引导导管和导丝的选择：左主干支架定位时支架需要突出1－2mm 以保证病变完全覆盖，定位时要求指引导管脱出左主干开口，故而要求选择同轴性好、操控性和被动支撑强、稳定性好的引导导管，防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。
另外，选择导管还要满足另一条件是不宜致左主干损伤，可选择6F，7F, JL4.0，3.5或短头带侧孔导管，该导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对比较安全。
不过无论选择何种导管，左主干口部病变在引导导管操作时风险最高。
介入导丝可选择软导丝，如BMW，Runthroung等导丝。
3、球囊导管的选择：支架植入之前良好病变预处理（球囊预扩张）是左主干开口部支架良好膨胀和贴壁的前提。
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Patients (%)
All LM LM isolated LM+1VD
N=705
N=91
N=138
12 Month LM Subgroup MACCE Rates
CABG TAXUS
Patients (%)
All LM LM isolated LM+1VD LM+2VD
N=705
Inclusion/exclusion (4.7%)
RandomizedWAitrhmdrsew before consTewnto(4R.e3%g)istry Arms
RandoNm=i1z8e0d0OAthremr s(1.8%)
N=1275
Two Registry Arms
3DVNnMCD=A8BN9Go7LnMDn=Mvv1ss8003DMVNTnTMeDA==dAiXcX99aUNU00l7oSt33SL1rn*MeD%aMtmene5rnyotnN7rl(5=Clf1C=e/02.Au1d2A51w%0B0B/00)nG7Gf7/o7u7f/u
CABG TAXUS
Patients (%)
All LM LM isolated LM+1VD LM+2VD LM+3VD
N=705
N=91
N=138
N=218
N=258
3VD (All) N=1095
Serruys PW, ESC2008
结论
危险分层,syntax score:<23 低危患者是PCI的有力适应对象 AMI Inoperable patients low-risk patients group: Good LV function, isolated LM or with single-vessel disease DES should be first choice for
unprotected left main stenting
影响左主干病变支架术的因素
三个血管段的直径 分叉角度 病变的分布 Downstream lesions RCA lesions’ characteristics
二、左主干病变类型与介入技术
Chen SL，Cardiology，2009
N=91
N=138 N=218
12 Month LM Subgroup MACCE Rates
CABG TAXUS
Patients (%)
All LM LM isolated LM+1VD LM+2VD LM+3VD
N=705
N=91
N=138
N=218 N=258
12 Month Subgroup MACCE Rates
6268..35%% 3731.75% 2685.24% 7314(N.86=% 3,n0=7654)9 n=428
PCI
all Nncfoa=pllot1uwr9eud8pw/
*TAXUS Express
Serruys PW, ESC2008
12 Month LM Subgroup MACCE Rates
左主干末端分叉病变支架术
南京市心血管病医院 南京医科大学附属南京第一医院
南京市第一医院
陈绍良
一、最具影响力的询证医学研究
随访时间：1080天
SYNTAX Trial Design
62 EU Sites + 23 US Sites
AmenHabelaeartfnoTdAre/lbaloomPtrhtTLs(osMwutaridgtlNhiees=oned3nare0os&7nel5limon(NvtAeeo=mnrv3t4eenV,n3aDtb3iol7en)faolrisotn) ly one
Cross-over,gap
Size ,angle matched
Provisional, gap!
POT tech.
Chen SL，Cardiology，2009
POT and pseudorestenosi
POT and T
Chen SL，Cardiology，2009
Chen SL，Cardiology，2009
From Dr.Murasado
Classical crush stenting
SKS stenting technique
Provisional stenting
Stent design in improving stenting quality
Gap and restenotic sites after classical crush
Gao R,Am Heart J 2008:155:553
DISTAL Study
真性分叉病变
Chen SL，Cardiology，2009
非分叉，但是影响术式的病变
Chen SL，Cardiology，2009
OstialΒιβλιοθήκη protrusionShaft, cover length
Whole length, distal?
Isolated distal, cover?
Chen SL，Cardiology，2009
treatment optTiroenastment preference t(9re.4at%m) ent approach
iRneffoerrmLLriMMenSSdgttraracMaannottDdndiiffsoiiDeDccrnaaiiptaatttib(ibs7oo.ee.nn0rtte:e%:efs)sused
DK crush improved…….
GAP
Restenosis in Bifur. Subgroup in DES Era
P=0.207*
40
30
P=0.032*
36.8
25
P=0.796*
P=0.003*
31.6 25
20
13.9
10
4.1 4.8
0
0
TVR
9.3
11.1
Overall Restenosis
12.5
7
5.3
0
Main Vessel Restenosis
11.1 2.3
Side Branch Restenosis
Cross-over, n=98 "T", n=21 Crush, n=36 "V", n=11
*Comparing Cross-over with complex strategy