分叉病变PCI后的抗栓治疗策略(2020完整版)
冠状动脉分叉病变的定义、分型、评估方法和治疗策略
冠状动脉分叉病变的定义、分型、评估方法和治疗策略牛雪凝;李广平【摘要】冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗的难题之一，虽然药物支架的出现降低了术后再狭窄率，但是在进行介入治疗之前对于冠状动脉分叉病变的分型及分支血管受累情况进行预判仍极为重要，但目前尚未对其治疗策略达成共识。
为了能更好地评估分叉病变的严重程度、选择最适合的治疗方法，需要对冠状动脉分叉病变形成原因及其定义、病理生理学意义有充分的认识。
【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】4页(P826-829)【关键词】冠状动脉狭窄;危险性评估;放射学;介入性【作者】牛雪凝;李广平【作者单位】天津医科大学第二医院心脏科，天津心脏病学研究所，天津300211;天津医科大学第二医院心脏科，天津心脏病学研究所，天津 300211【正文语种】中文【中图分类】R543.5在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)领域中,冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比,分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高,而临床预后较差、手术成功率较低[1]。
目前关于冠状动脉分叉病变的分型、评估方法和治疗策略仍有不同意见。
我们在回顾冠状动脉分叉病变的定义、分型及定量测量的基础上,对其治疗的新观点综述如下。
冠状动脉分叉处容易发生动脉粥样硬化,内皮功能紊乱、血液涡流形成及血管壁受到剪切力增加是其形成的重要原因[2]。
欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为:病变邻近或累及较大分支口部,该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。
治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。
2020【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。
中国PCI指南之临床篇
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对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并 心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝 药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少1个月， 然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75mg/d 持续至1年(Ⅱa，C)。
SYNTAXⅡ评分：是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是 否存在无保护左主干病变，并联合 6 项临床因素(包括年龄 、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性 肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复 杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。
评分意义： ＜22分 PCI； 22-32分 PCI or CABG； ＞32分 CABG
1.1%、 2.3%
和5.8%。
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五、PCI围术期抗栓治疗
抗血小板治疗 抗凝治疗 特殊人群的抗栓治疗
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抗血小板治疗
目前国内常用抗血小板药物：口服阿司匹林、氯 吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。
替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12 受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效 抑制血小板的特点。
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冠心病合并高血压
进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施) ，控制血压<140/90 mmHg(Ⅱa，A)。
ACS患者降压药物建议首选ACEI（不耐受者可用 ARB代替）和β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合 患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
冠脉分叉病变的处理策略PDF版另有word版
冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。
1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。
找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。
Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略房颤患者冠状动脉支架置入术后的抗栓治疗方案对于房颤合并PCI的患者而言，长期应用OAC必须权衡支架内血栓形成和出血风险。
由于DES置入后需延长双重抗血小板治疗时间，因此需长期应用OAC的患者应避免置入DES。
对于中高危血栓栓塞风险的房颤患者，冠状动脉支架置入后如何进行抗栓治疗，2010 ESC指南给出了如下建议（表1）。
点击查看详图美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。
1、CHADS2评分≥2分的房颤患者置入金属裸支架（BMS）1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。
若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。
2、CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
不稳定性心绞痛与支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。
当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。
现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。
pci术后延长双抗血小板治疗风险与受益
2010年ACC会议上，韩国学者公布了DES-LATE研究结果：该研究由两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE) 研究对象：2701例植入DES一年内未发生心血管事件的患者 DES-LATE研究想回答的问题是：对DES-PCI患者服用12个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAT）是否优于单服用阿司匹林？
IIa C I B
I B*
Data suggest that certain patient population (e.g. high risk for thrombotic events, patients after SES or PES implantation) may benefit from prolonged DAPT beyond 1 year. ….3 lines below Recent data suggest that DAPT for 6 months may be sufficient because late and very late stent thrombosis correlate poorly with discontinuation of DAPT
Ff f
501 randomized to EES 499 received EES 10 received POBA for ≥1 lesion 4 had ≥1 failed treated lesion 5 died before 30 days 1 withdrew at 30 days
1:1
1:1:1:1
30-Days
Balancing Randomization
1° Endpoint Randomization
PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题
由此可见，尽管DES支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。 到目前为止，支架内血栓是PCI后主要的死因。
整理课件
支架内血栓形成的相关因素
1、病人个体情况： （1）内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者
全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等） （2）各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综
如负荷剂量后ACT没有达标， 可以追加2000-5000u,
整理课件
PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题⑵
2、肝素维持剂量（遵循指南）: PCI术中应用肝素抗凝，术后注意开始给肝素维持 剂量的时间和用量：
⑴术后开始给维持量的时间是：肝素体存量4000u或 ACT200s可以给维持剂量12-15u/Kg.h, ⑵可以根据体内的代谢速度，700-1000u/h ⑶静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w.
⑶抗栓治疗，可选用LMWH和重组水蛭素。 达那肝素钠是一种葡萄糖胺聚糖混合物(主要是硫酸肝素和硫酸皮肤 素)，体 外可抑制HIT-IgG对血小板的激活，并可通过抑制因子Xa减少凝血酶生成。 重组水蛭素则与HIT-IgG 无交叉反应，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效 果可通过激活的部分凝血活酶时间进行监测。
氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450（CYP）系统对药物的激活。
荟萃分析显示: 携带功能降低的遗传变异基因（CYP2C19等位基因）患者者， 服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。
美国FDA在2010年3月提出了警示， “由于基因多态性，携带CYP2C19功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者， 比CYP2C19功能正常的患者在PCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高”。
PCI术后的规范用药
规范化药物治疗
• ACEI或ARB的应用
ACEI或ARB的应用
• ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南建议，所有冠 心病患者包括PCI术后的患者均应接受ACEI或ARB的 治疗
• ACEI或ARB具有抗动脉硬化、抗血管紧张素II及肾上 腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用，并有抑制 缓激肽及前列环素的降解、减慢心率的作用。可预防或 逆转左室肥厚，改善左室重构，保护心功能或防治心力 衰竭。
抗血小板药物的应用（二）：替格瑞洛
• 替格瑞洛不需经肝脏代谢而直接作用于血小板 ADP受体 • 半小时起效 • 目前未发现对三系细胞的影响 • 肾功能不全不需调整剂量
抗血小板药物的应用（二）：替格瑞洛作用机制
噻吩并吡啶类药物
替格瑞洛
ADP
噻吩吡啶类药物占据ADP结合 位点，共价结合结构改变，受 体永久失活。血小板功能恢复
2015年ESC NSTE-ACS指南：更新 双联抗血小板治疗时长的推荐
• 如无禁忌，P2Y12应于阿司匹林（DAPT）治疗 12个月（I,A） • 高出血风险患者支架植入后可考虑DAPT短期治 疗3-6个月（IIb,A） • 高缺血风险患者可考虑DATP治疗1年以上（IIb， A）
2016年中国介入指南
抗血小板药物的应用（二）：替格瑞洛适用于
• 对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、 慢性肾脏病及复杂冠状动脉病变的PCI患者等，抗血小 板治疗首选替格瑞洛
• 对于已知CPY2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，或 血小板功能检测提示有残余高反应者，尤其出现支架内 血栓事件，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治 疗时应优先选择替格瑞洛。
研究 ASCOT-LLA-UK1
4S2 WOSCOPS3
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分叉病变PCI后的抗栓治疗策略（2020完整版）
欧洲介入杂志近日刊登了多国专家编写的分叉病变PCI后的抗栓治疗策略，其中有来自中国的陈绍良教授，晨读将主要内容整理后分享给大家。
分叉病变约占PCI病例的15-20%，是围术期和长期不良事件的高危因素，这主要和支架内血栓（ST）形成有关。
据统计分叉病变的ST发生率在1.5-2%，而非分叉病变PCI的ST＜1%。
病例研究发现ST主要的病理机制是支架贴壁不良（33%），支架膨胀不全（19%）和孤立的支架未覆盖（19%）。
分叉病变也因冠脉解剖部位不同风险也有很大的差异，比如左主干分叉风险就很大。
DEFINITION II 研究还定义了“复杂分叉病变”。
所以分叉病变的抗栓治疗要权衡患者缺血和出血风险，欧洲分叉俱乐部也对减少相应不良事件对术式做了推荐，推荐大部分分叉病变行“provisional”的单支架术式，而左主干分叉可以采用DK-Crush的双支架术式（IIb）。
在双支架术式中最后的球囊对吻和POT非常重要，可以最小化支架贴壁不良，减少支架内血栓的风险。
也提倡腔内影像学进行指导。
一、抗栓药物的选择
在ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷推荐，尽管自发的出血风险有增加，但临床净获益更多。
如果是血栓高危的稳定型冠心病PCI患者，比如复杂左主干，专家建议使用替格瑞洛或普拉格雷。
译者按：作者认为分叉病变双支架最好选择起效快和强有力的P2Y12抑制剂，因为支架内血栓都出现在PCI急性和早期阶段。
二、双抗血小板（DAPT）持续时间和风险分层
国际的指南认为分叉病变是支架内血栓的一个危险因素，不管患者是ACS还是稳定型冠心病，都建议更长时间（＞12个月）的DAPT（IIb）。
复杂病变（包括分叉病变双支架）PCI，与3-6个月DAPT比，≥12个月DAPT的患者复合终点事件有明显的下降。
延长DAPT事件，出血事件也相应增加，需要进行缺血和出血风险评估。
比如下图的DAPT和PRECISE-DAPT评分，来决定DAPT的维持时间。
三、鉴别高危出血（HBR）患者
ARC-HBR新近出版了一个鉴别HBR的共识，用来评估1年的BARC 3-5级出血风险≥4%和颅内出血≥1%的患者。
HBR患者至少满足1个主要标准或2个次要标准。
这类患者建议分叉病变选“Provisional”单支架术式，腔内影像学指导，从而可以选择更短的DAPT时间。
四、P2Y12抑制剂单抗的作用
在TWILIGHT-COMPLEX研究亚组中有10.7%是分叉病变双支架病例，该研究总体结果发现，DAPT1个月后替格瑞洛单抗治疗在“复杂”和“非复杂”PCI患者中的BARC 2、3、5级出血风险相似。
但分叉病变还需要针对性的研究来进行确认。
五、P2Y12抑制剂转换及停用
通常在复杂PCI后的早期可将P2Y12抑制剂升级（如氯吡格雷转换到普拉格雷），比如在血栓性病变、长和分叉病变，来加强血小板的抑制。
如果是HBR患者分叉病变支架后，因为出血风险大，可考虑将替格瑞洛或普拉格雷降级。
如果分叉病变双支架术式的患者需要外科手术停用抗血小板药时，可以用坎格瑞洛静脉桥接。
六、联合口服抗凝药
最近的一个荟萃分析指出，PCI后一个口服抗凝药+一个抗血小板药物（DAT）与一个口服抗凝药+双抗血小板药物（TAT）相比出血风险显著减少（RR 0.33），但DAT比TAT的支架内血栓（RR1.59）和心梗风险更高。
PIONEER AF-PCI和REDUAL PCI 研究的亚组分析结果显示基于NOAC的DAT比基于华法林的DAT出血风险更小，而血栓风险相似，无论是否是复杂PCI。
总结
分叉病变PCI的抗栓策略需要考虑多种因素，如临床表现（ACS还是稳定型冠心病）、基线的出血风险和支架术式等等。
尽可能在PCI中使用腔内影像学进行指导，最优的抗栓治疗策略还需要针对分叉病变PCI的研究。