分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
EuroIntervention 2016;12:38-46
术式要点 3、如何选择支架类型和尺寸？
选择最新一代的 药物涂层支架
主支支架直径过大，会导致“嵴”的移动， 从而造成分支的变形和狭窄，甚至闭塞。
因此主支支架的选择要参考主支血管远端直径， 同时支架的最大扩张直径能满足主支近端。
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特殊的导丝头端塑性 ，包括“导丝反 转技术”
特殊导丝 技术
可考虑使用单腔或双腔微导管帮助导 丝进入
如果导丝仍无法进入分支，可考虑使 用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术
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术式要点 1.2、分支闭塞及导丝难进入的相关因素
率均优于Resolute
(n=2,292)
1.8%
XIENCE
P=0.08
1.6%
2nd GEN DES
1.6%
1.4% 1.2%
百 分 1.0% 比
0.8%
P=0.003 1.2%
0.8%
0.8%
0.6%
0.4% 0.2%
0.2%
0.3%
0.0%
30 天
1年
5年
Source: Fajadet, J, et al. PLATINUM PLUS 30-day Poster, TCT 2012. Fajadet, PLATINUM PLUS, TCT 2013.
分叉病变的长期预后，主要取决于主支支架的情况，因此保证主支的最佳 手术效果远比漂亮的分支造影重要！
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Provisional术式的操作流程图
双支架术
如分支需要处理
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:1861–78
术式要点 2、病变的预扩
主支病变
通常应进行预扩 避免球囊过度扩张，但需确保球囊完全充盈
分支病变
并不常规预扩，除非分支开口严重狭窄 分支预扩会增加夹层的风险，继而增加分支支架的几率 可考虑分支预扩的因素有：
过导丝后分支血流不理想 严重钙化 严重的分支开口病变
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危险因素有：
斑块分布 主支支架置入前TIMI血流 分叉核直径狭窄程度 分叉角度，主支/分支直径比 主支支架置入前分支狭窄程度
Dou K, Zhang D, Xu B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(1):39-46.
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术式要点 4.4、氟化共聚物涂层的XIENCE支架血栓优于其它 DP-DES（涂层不可降解DES）
Arc
真实世界研究：XIENCE相比于 Promus Element显示出了更低的早期
支架血栓发生率
定 义 确 定 的 ／ 可 能 的 支 架 血 栓 发 生 率 （ ％ ）
XIENCE30天、1年和5年血栓发生
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术式要点 4.1、主支支架近端优化技术（POT）
POT应作为分叉病变处理的标准操作
应选用稍大号的短球囊
从支架近端边缘至嵴的近端
MV Stenting with POT
POT可以重构分叉病变的生理学特性，方便交换导丝并避免导丝通过 支架与血管之间进入分支，增加分支开口部位的结构性支撑
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术式要点 4.2、不同支架扩张和POT后涂层完整性的表现各 不相同！
R1esolute
X2 ience
支架命名压扩张：
1-1
Resol1u-2te
• ZES 聚合物涂层出现大范围裂开 • EES氟化共聚物涂层完整
9 Integrity，有3个支架梁存在 于分支开口部位
主支支架后分支容易闭塞的因素有：
¾分叉角度很小 ¾分支开口病变 ¾分支的直径很小等
分支导丝难进入的因素有：
¾主支近端严重狭窄 ¾分支开口部位狭窄 ¾分叉钝角且TIMI<3
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术式要点 1.3、分支闭塞的危险因素—中国经验
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欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐
对于绝大多数分叉病变推荐的策略是 ：
主支支架植入+近端优化技术，必要时分支支架植入
MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting
内皮细胞增殖
术式要点 5.2、分支开口部位支架梁会附着血栓，所以支 架梁越少越好！
分支开口部位支架梁附着血栓
Circ J 2013; 77: 1193 – 1201
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术式要点 5.3、不同支架分支开口部位支架梁的数量相差 迥异
Xience
Integrity Integrity金属负荷高出44%！
3.0*23/22
9 Xinece “三灵弯”长连接，16 个金属环，环间距约1.5mm
9 Integrity“焊点”短连接，23个 金属环，环间距约1mm
3mm的分支开口：
9 Xinece，仅有2个支架梁存在
于分支开口部位
Xience
Integrity
Integrity分支开口出现支架梁的几率增大50%！
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主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
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分叉病变概述
分叉病变 约占整个PCI的
15-20%
在即刻手术成功 率及远期心脏事 件方面，仍然是 最有挑战的冠脉 病变之一
单支架策略选择 Provisional术式， 双支架仍有很多 术式选择
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主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
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Provisional 应作为绝大部分分叉病变处理的首选术式
EBC推荐KISSS原则（Keep It Simple, Swift and Safe）
平
均 血
0.08
凝 块
0.06
重 量
0.04
（
gram
0.02
）0
血栓形成与涂层完整性 离体分流管模型(未凝固血液)
(n=9) XIENCE V
(n=8)
XIENCE V 涂层带溢边
(n=6)
XIENCE V 涂层带溢边和凿口
(n=9)
ML VISION BMS
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溢边 – 制造时管腔涂层存在溢边，端环存在缺损； 凿口 – 故意刮擦了涂层表面，使得表面粗糙
1年
2.04（1.27~3.35）3
Palmerini等人
n=85,490
（ JACC，2013年11月）2 （89项 RCT）
1年
2.44（1.30~4.76）4
0.01
0.1
1
10
100
支 BP-DES
支持 XIENCE
分析中的支架包括Synergy、BioMatrix Flex、Nobori和Orsiro
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分支扩张或球囊对吻（KBI）
术式要点 1.1、导丝进入及分支保护
分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭 塞也不会有任何影响
注意导丝头端塑形，做好交换导丝的准备 第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕
导丝难进入分支，可考虑使用亲水涂层 导丝，但会增加夹层的风险！
“此处报告的研究结果显示，与新一代耐久聚合物支架相比,可生物降解聚合物支架并无优 势。” ‒ Bangalore, S
1 Bangalore S, et al. BMJ, Nov 2013. 347:f6625 doi: 10.1136/bmj.f6625. 2 Palmerini T et al. JACC Nov 2013 doi: 10.1016/j.jacc.2013.09.061. 3 比值比是比较两组事件发生率的方法。 4优势比是比较两组事件几率的方法，“荟萃分析应被视为一种假设生成研究，Palmerini及其同事的发现提示需要对CoCr EES和 BMS开展随机试验。”Ormiston, The Lancet，2012年4月。XIENCE系统的临床结局得益于其组成，包括：细支柱、柔性环和链路设计，支柱贴壁良好，无金属-金属接 触点，扩张时应变很低；新型依维莫司化合物；多层涂层和底漆技术，采用已知可用于心血管植入物并且已知具有极佳机械性能的含氟聚合物。 注：在多项大型荟萃分析中，XIENCE 的支架内血栓形成、死亡和心肌梗死安全性终点事件发生率低于几种BMS和BP-DES 。来源：Dr. Valgimigli, EuroPCR 2014; Palmerini et al. Lancet. 2012;379:1393-402; Bangalore et al. Circulation 2012;125:2873-2891
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分叉病变处理策略的现实情况
• 单支架还是双支架策略不同的人仍有不同的标准
• 但越来越多的人选择“Keep It Simple”策略
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。
治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。
分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。
在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。
其中Provisional术式是最常用的一种。
Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。
2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。
3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。
4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。
然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。
5.最后，撤回支架导管，完成手术。
在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。
目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。
药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。
DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。
自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。
自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。
冠脉分叉病变术式
? Safian分型 ? I型A
? Medina分型 ? 111
投照体位的选择
? 左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位 ? 前降支-对角支： LAO30+CRA30结合蜘蛛位 ? 回旋支-钝缘支： CAU30结合蜘蛛位 ? 右冠后三叉： CRA30
工欲善其事，必先利其器
（BMW，Traverse，ATW）
? 弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水 涂层的导引钢丝
（PT Choice，PT2LS，Runthrough ） ? 根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，
再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度 ? 避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分
支中
避免导丝缠绕
时费力
DK Crush
DK crush与Classic crush比较
? 6F指引导管即可完成操作 ? 提高对吻成功率 ? 提高对吻质量
Reverse Crush（Provisional Crush）
? 主支置入支架后，分支开口或近端部分血 管不理想
? 在主支放一直径相当的球囊至分叉处 ? 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放 ? 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张 ? 其他技术同标准Crush技术
? 首先将导引钢丝送入较难进的血管 ? 第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大
幅度或单方向过度旋转 ? 操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且
应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝
）
球囊选择
? 穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入 口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性 能好的球囊
支架选择
? 1，开放网孔设计 ? 2，侧孔网眼大小
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
分叉病变支架植入方式分类
分叉病变支架植入方式分类目前分叉病变支架植入的方式繁多，常用的类型包括必要时支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush 支架术，在上述各种类型支架植入方式的基础上，还有很多改良的方式。
(1)必要时支架术(provisionalstenting)又称跨越性支架术、必要时T支架术，即首先在主干植入支架，再根据情况决定是否在分支内植入第二枚支架(图23-4A)。
当主干植入支架后，分支出现急性闭塞或濒临闭塞时，则分支植入支架，分支支架植入前先行把主干支架网孔打开，己便让分支支架通过。
该类型支架术的优点是相对简单、避免不必要的分支支架、有较好的远期疗效和较低廉的费用，缺点为需要再通过，个别患者主干支架后分支闭塞，导引钢丝再通过失败，导致心肌梗死或将来有心绞痛发作。
少数患者会出现球囊导管或支架再通过失败。
该类型支架术主要用于分支开口末受累的非真分叉病变。
(2)T型支架技术该处理方式的操作方法为：首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张(图23-4 B)。
这种处理方式主要用于真分叉病变(主支和分支均受累)，主支与分支成角较大(T形分叉)且分支血管极其重要时。
其优点为很适合分支开口和主血管成90度的情况，可很好覆盖主血管;缺点为定位较困难，有可能不能充分覆盖分支开口。
其技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口。
(3)裙裤型支架技术又称Y型支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠(图23-4C)。
具体操作为:导引钢丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根导引钢丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二枚支架从主干跨到分支。
抽出主干导引钢丝，释放第二枚支架，导引钢丝通过第二枚支架网孔到主干血管远端。
球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。
Y型支架技术的优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。
裙裤型支架技术适用于主干与分支夹角<70度的分叉病变(Y型分叉)。
分叉病变支架术式讲义
Reverse Crush技术
Reverse Crush技术：Reverse Crush技术 也称Inner Crush技术，主要用于必要性支 架术。当MB置入支架后SB情况不理想时可 选择Reverse Crush技术。首先释放MB支 架，将导丝沿MB支架侧孔送入SB，沿导丝 送入SB支架且支架近端突入MB3～5mm， 暂不释放；再将球囊送至MB并覆盖SB支架 突入MB部分；释放SB支架并回撤支架球囊 ；随后MB球囊高压扩张挤压SB支架；交换 导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。
率。
标准Crush－Stent
主分支先后放入导丝，给PTCA主分狭窄血管，留 置主支支架与主支狭窄远段，进入边支支架，边 支支架突入主支血管内3-4mm，先释放边支支架 ，退出边支球囊及导丝，再释放主支支架挤压边 支支架贴壁，交换导丝，主支导丝通过主支架网 眼进入边支，引入小球囊进入主支网眼扩张，再 更换边支球囊，后撤的边支导丝再进入主支，选 择好合适球囊进行final kissing。
TAP式支架
TAP技术操作相对简单，在边支支架释放 后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后 即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此 相比于Crush技术省去了再次送入边支导 丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻 扩张的成功率。
TAP式支架
TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基 础上能够避免多层支架局部重叠的问题，此 理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果 。根据多中心的经验，应用TAP技术处理冠 脉分叉病变具有操作简单、手术成功率高的 特点，术后效果尚有待于正在进行的随访研 究来评。
Balloon Crush技术
也称Step Crush技术，与标准Crush技术的唯一区别在于 支架的输送与释放均独立进行。首先在边支血管（SB） 预置支架并突入主支血管（MB）3～5mm，MB放置球囊 并覆盖SB支架突入MB部分；随后释放SB支架回撤பைடு நூலகம்囊及 导丝，扩张MB球囊挤压分支支架突入MB部分；将导丝通 过支架侧孔送入SB，沿导丝送球囊至SB开口部扩张；送 入MB支架并完全覆盖SB支架突入MB部分，随后释放支 架；再次送导丝通过MB支架侧孔入SB，沿导丝送入球囊 扩张SB开口部MB支架网眼；最后分别送球囊至MB、SB 行球囊对吻扩张。Balloon Crush技术仅要求指引导管能 同时容纳1个球囊和支架，因此可经6F导引导管完成。 Balloon Crush技术与标准Crush技术相比，MB支架植入 后导丝再次进入SB相对容易，且降低开口部再狭窄率。
分叉病变术式选择
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择 指引导管的选择 边支保护基本原则 导引导丝的选择 导引导丝的基本操作 球囊预扩张 支架选择与置入 消斑术在分叉病变的应用
分叉病变PCI基本技术
投照体位的选择
投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。
分叉病变
前降支－对角支 回旋支－钝圆支 右冠远端分叉
标准挤压后对吻扩张
Ormiston等进行的桌上研究显示，为矫正支架变形和良好贴壁，挤压支架 后仍应进行对吻扩张，这对于药物洗脱支架至关重要。然而，对吻扩张又 使得原本简单的技术变得格外复杂。 标准挤压（外挤压）后重新送入边支导丝，行对吻扩张边支开口贴附往往 更好，能修复支架变形。但在挤压支架后对吻扩张难度极大。 对吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。 Colombo等研究显示，2003年来挤压支架后对吻扩张有逐渐增加的趋势。 在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变（真性分叉病 变占71%）采用Cypher行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例 挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻 管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的 趋势。
主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支 时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回 旋支－钝缘支分叉病变。
边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直 径界限，直径为2.0～2.2mm的边支一般列入考虑之 内，直径<2mm的边支一般不需要保护。是否需要保 护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边 支闭塞会有严重后果者应保护边支。
分叉病变夹角 分型
分叉病变夹角类型 A、B分别为分叉近端和远端成角。 LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B<70度）和T型分叉病 变（右，角B>70度）（引自PCR）
分叉病变治疗策略
Provisional T 操作要点
单支架覆盖主支，根据情况考虑是否再处理边支
操作步骤：
• 一根或两根导丝：如边支粗大且可能受累，置入导丝保护 • 主支球囊预扩后植入支架 • 如边支受累不明显，或边支细小，则结束手术 • 如边支血流受影响，且足够大，考虑于边支植入支架（
%
Segment Restenosis
30
Stent+Stent
Stent+PTCA
20
25
p=0.20
16
Total Restenosis
20.3 restenosis
10
5 2.3
0
1/44 1/20
Main branch
11/44 2/20
Nordic Bifurcation Study (n=413)
Primary Endpoint of MACE at 6 months (%)
p=NS
20%
17.7%
10%
12.7%
• There was no difference in major adverse cardiac events at 6 months (17.7% vs 12.7%;
分支的KIO技术
u To keep it open
u 以下情况需要进一步处理分支： 1）分支血流＜TIMI3级， 2）分支开口明显受压（＞90%） 3）分支血管濒临闭塞， 4）分支夹层＞A型
分叉病变一般操作示意图
应避免在边支 使用亲水涂层 导丝
支架的释放压 交换导丝穿过支架网 力不应过高 眼过程中避免将导丝
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
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术式要点 4.1、主支支架近端优化技术（POT）
POT应作为分叉病变处理的标准操作
应选用稍大号的短球囊
从支架近端边缘至嵴的近端
MV Stenting with POT
POT可以重构分叉病变的生理学特性，方便交换导丝并避免导丝通过 支架与血管之间进入分支，增加分支开口部位பைடு நூலகம்结构性支撑
危险因素有：
斑块分布 主支支架置入前TIMI血流 分叉核直径狭窄程度 分叉角度，主支/分支直径比 主支支架置入前分支狭窄程度
Dou K, Zhang D, Xu B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(1):39-46.
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术式要点 4.5、氟化共聚物涂层的XIENCE也比BP-DES更 加安全（涂层可降解DES）
基于一项RCT网络荟萃分析确定 ARC明确支架内血栓形成：XIENCE对比可生物降解聚合物DES
RCT NMA
研究规模
时间点
优势比/比值比 （95% CI）
Bangalore等人 n=106,427 （BMJ，2013年11月）1 （126项RCT）
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主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
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分叉病变概述
分叉病变 约占整个PCI的
15-20%
在即刻手术成功 率及远期心脏事 件方面，仍然是 最有挑战的冠脉 病变之一
单支架策略选择 Provisional术式， 双支架仍有很多 术式选择
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、分叉病变的分类如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。
依据不同的分类标准，可分为:1. Duke 分型A型：病变只涉及主支近侧。
B型：只累及分叉后的主支。
C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。
D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。
E型：只累及分支。
F型：累及主支近侧和分支开口处。
2. Lefevre分类1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
2型：累及主支，但未累及分支开口。
3型：病变位于主支的分叉近侧。
4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。
4a型：是病变累及主支的分叉远侧。
4b型：是病变累及分支开口处。
3. Medina分类依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。
这种方法简单易记被多数人采用。
4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。
二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。
㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE 等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。
分叉病变的分型和术式选择
Outer wall
Inner wall
Case 2: classical crush
Pre-
Post-
8-m F/U
Thanks for your attention!
三、计算血管直径
m
d1
d3 d2
Dmother3
=
Ddaughter
3 1
+
Ddaughter
3 2
+
…
Murray's law
Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ … )
G. Finet
Finet et al. Eurointervention 2023; 490-8
4、是否需要对吻扩张
（1）NORDIC-III：单支架术--不对吻更加好 （2）对吻旳问题：
分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3）对吻旳质量：没有定义
KUS 分支球囊旳选择
KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI
先交替膨胀，最终高压对吻
SKS 支架术
技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻
改良旳SKS技术
八、Culotte 技术
适于：分叉角度<70 两侧直径差<0.8mm
S1：先交替扩张两侧血管
S2：先释放分支(难度大旳一侧），第三根导丝穿支架进入分 支，交替和第一次对吻扩张
S3：释放分支支架后，最终对吻 改良旳裙裤支架术式
Different types of distal LM Stenosis