氨甲环酸

使用经验-他山之石
我院：主要是局部浸润。 鼓楼：TKA：松止血带前 100ml 静脉 术后3小时追用100ml 静脉 THA：麻醉诱导后 100ml 静脉 未见联合使用
主要的担忧
虽然已经有临床试验证明氨甲环酸在减少出血、减少输血率等 方面有效，但其对于血栓相关的不良反应方面的担忧（比如深 静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞及脑血管事件等）仍然对其在临 床上的大范围推广造成打击。
关于使用方法的研究
Lin 等一项很有趣的研究显示，联合应用两种 TXA 输注模式的 概念。 随机将 120 例接受首次 TKA 病人分为三组。第一组在关节囊 闭合后施以关节内单次 1.0 g/ 20 ml 生理盐水的 TXA 注射 （局部组）；第二组在皮肤切开前 15 分钟接受静脉 1.0 g TXA 注射，随后在关节囊闭合后再施以 1.0 g TXA 注射；第三 组仅在手术区浸润 20 ml 生理盐水作为对照组。 结局参数包括：术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）。Hb 减少 值为术前与术后第一、第三天 Hb 差值，手术后 24 小时总引
成本
对 TKR 无论是静脉还是局部使用 TXA，显然都是具有优点的， 可明显缩短住院时间，无需术前预先储血准备，无血库费用和
总的医院直接成本。间接成本的节省也源于避免输血，而输血
将导致需要额外治疗和住院时间延长的并发症。
再一项研究
Poeran 等最近发现在大部分的关节手术中运用 TXA 能获益。
接受 TXA 治疗的患者的住院费用中位数也相对较低 （P<0.001）。
并发症的风险研究
在显出明显的有效性时，使用 TXA 并没有明显地增加并发症 的风险。 血栓相关性事件（概率比为 0.85：1.02） 急性肾衰竭（0.70 比 1.11，这是使用抗纤溶药物的一项隐患）
总体并发症，包括急性心肌梗塞（0.75 比 0.98）
氨甲环酸使用的相关研究
安全性已在 TXA 治疗比对安慰剂的研究中得到证实。
TXA 被用于已排除具有 DVT 风险的患者组，如有血栓栓塞疾病
或心脏病。 当然也存在一些关于某些情况下 TXA 静脉给药的担忧。局部给药 可被认为是良好的替代方式，可能它比全身给药风险更小。 几个 随机对照研究 和一个荟萃分析的结果证实，局部使用 TXA 与安慰剂相比可显著降低初次骨水泥型 TKR 的输血率和失血。 具有大患者数目的回顾性分析与队列研究也证实了局部 TXA 的疗 效。
另一项研究
在最近一篇发表在 JBJS杂志的文章中，Gomez-Barrena 和同 事比较了对 TKA 患者采用局部关节内注射 TXA 和静脉使用两 剂 TXA 在防止失血的作用。 78 例接受 TKR 的患者被随机分 为局部 TXA 组（试验组，n = 39）和静注 TXA 组（对照组， n = 39 ）。 这项双盲、随机、非劣效性试验的目的是评估在初次单侧骨水 泥固定 TKA 中局部关节内注射 3 g TXA, 与两剂 15 mg/kg 静 脉使用 TXA 比较疗效和安全性。输血率，引流和术后估计失 血量分别为有效性终点，安全性根据并发症评估。
氨甲环酸在膝关节臵换 中的应用情况
关于凝血的过程
纤溶的机制
关于氨甲环酸
氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物。
直接作用于纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合
位点，抑制纤维蛋白溶酶的形成，从而阻断
纤维蛋白的降解过程。
氨甲环酸的在关节臵换中 的使用历史
开拓性的工作：Hiippala 和 Benoni
自体血回输，使用抗纤溶药和促红细胞生成素。这些治疗方法已
被证明可减少膝关节臵换术后出血，但其成本和并发症高。 最重要的解决方案是在手术操作部位加强止血。 氨甲环酸如今被广泛接受为是一种安全有效的减少全膝关节臵换 术后失血的方法。TXA 的使用被数项 I 级证据水平的研究证实了 其减少失血的疗效。
他们的研究发现，在全髋或者全膝关节臵换中运用 TXA 是安 全且有效的。 在全美 510 家医院 872416 个病例中，作者发现运用 TXA 能 减少 60% 甚至以上的输血率。
应用 TXA 能使患者以下事件的发生 率减少：
1、异体或自体输血率（7.7% vs 20.1%，P<0.001） 2、血栓相关性并发症（0.6% vs 0.8%，P=0.0057） 3、总体并发症（1.9% vs 2.6%，P<0.001） 4、机械通气的需要（0.1% vs 0.2%，P=0.0003） 5、进入 ICU 的需要（3.1% vs 7.5%，P<0.001）。
考虑到其使用的潜在风险，剂型和给药途径，正确的输注时间， 以及最重要的是，TXA 在每一个研究中使用剂量常常不同。
特别是那些有冠脉病变、有支架植入或者是曾有脑梗塞病史的 病人，氨甲环酸潜在的促凝作用使得它很少被考虑在应用在这 类病人身上。
限制静脉使用 TXA 的禁忌症
包括血栓栓塞或缺血事件病史，如 PE，DVT ，缺血性脑血管
使用方式：静脉、局部浸润、联合
许多前瞻性随机对照研究和荟萃分析证实了
TXA 对于减少 TKA 病人术前出血以及自体
和异体输血需求的有效性。
出血和膝关节臵换
使用各种不同的方案预防膝关节臵换术（发症，并且常需要输血。失血增加与康
复延迟，并发症增多，成本增加，及患者满意度降低相关。 常用方法有血液稀释，术中及术后自体血液回收和再输注，预存
病，急性心肌梗塞或缺血性视网膜病。
我的理解
不难想象，由外科医生来实施单次关节内 TXA 给药，要
比在术中由麻醉医师和术后几小时由护士对照性使用一
个或多个静脉注射剂量更简单。
简化的操作可能也有助于更广泛的在术中局部使用 TXA。
流量，总失血量和输血率。
研究结果（一）
平均总失血量在局部和联合应用组均显著低于对照组 （705.1±213.9 vs. 578.7±246.9 vs. 948.8±278.5 mL; P<0.001）。 总引流量（110.9±61.3 vs. 56.8±34.6 vs. 211.9±121.9 mL; P<0.001）也是如此。 在输血率上两个 TXA 组与对照组也有显著差异（3% vs. 0 vs. 15%; P=0.009），输血量也同样存在差异（12.5±79.1 vs. 0 vs. 62.3±167.4 mL; P=0.008）。 在平均总失血量上，尽管联合应用方案有更好的防护趋势，但 两个 TXA 组间并无统计学差异（P=0.063）。同样，在比较 两组的输血率上也是如此。
研究结果
两组均未输血，证明其在主要有效终点（输血率）方面无劣效 性。 同样，涉及失血次要疗效终点也没有显著差异（24 小时的引 流或 48 小时、5 天估计失血量）。 血红蛋白水平下降在这两个组中基本一致。 通过比较引流量和估计失血两量，以失血作为效终点进行了可 能的优势性研究。虽然证明为无劣效性，但也未发现明显的优 势。 两组平均住院时间相似,均少于 4 天，术后 48 小时和 1 月的膝 盖的关节活动度相似。 在安全性结果上各组间无差异，未发现肺栓塞（PE）。实验 组有两名患者出现临床疑似深静脉血栓形成（DVT），其中一 例在术后 30 天时由多普勒超声证实有股静脉浅表静脉血栓形 成，而对照组无一例。局部 TXA 组在术后四月所有检查结果 经确认无劣效性。轻微不良反应二组相当。
研究结果（二）
该研究方案还提供了术后 3 个月筛查深部静脉血栓形成的临床 征象（赫曼征和腿部肿胀）。 在随访期内，没有发现血栓栓子事件等并发症。 有趣的是，研究发现联合应用组与局部应用和对照组比较，术 后 Hb 水平更高，且术后 Hb 减少数值更小。联合应用组与其 他两组比较，总引流量更少（两组比较均为 P<0.001）。 这些发现提示，联合应用 TXA 包括首次静脉推注和手术结束 时的局部注射，较单纯局部应用更为有效。尽管需要深入研究 大样本病例，以比较 TKA 中这种新的应用方案和其他 TXA 应 用方式的优劣，进一步确证其有效性和安全性，但作者的创新 性方法值得称赞。
不良事件
涉及静脉或局部给药的 TXA 随机对照试验发现，没有增加 DVT 或总体 VTE 概率，且关节内给药试验，前瞻性队列研究， 回顾性研究，或系统评价和荟萃分析也如此。系统化多普勒超 声检测发现在局部 TXA 给药后血栓栓塞发生率没有差异显著。
需强调的是，所有的研究中，TXA 被用于已排除具有 DVT 和 PE 病史风险的患者群，如血栓栓塞疾病或心脏病。所以临床 实践中还是存在着怀疑，特别是关于对复杂患者静脉使用 TXA，而局部给药可被认为是良好的替代方案，因其可能比全 身给药风险更低。
此研究的局限性
因为没有一组需要输血，这项分析不能确认任哪种治疗在失血
方面具有优越性，可能需要更大样本的研究。 在术后 48 小时失血的估计可能不可靠的，因为存在血液稀释，
如果采用 5 天时的估算应该更精确。
这项随机对照研究本可以有第三组，即仅予以安慰剂的对照组。 这项临床试验几乎不能检测不良事件的差异；需要大型队列研 究检测其结果。