获得性免疫缺陷综合征患者肺部感染分析.
获得性免疫缺陷综合征合并多重感染继发噬血细胞综合征1例
·病例报告·获得性免疫缺陷综合征合并多重感染继发噬血细胞综合征1例葛书亚， 孟美丽， 傅 磊关键词： 获得性免疫缺陷综合征； 多重感染； 噬血细胞综合征中图分类号：R512.91；R593 文献标识码：D 文章编号：1009-7708 ( 2021) 03-0349-04DOI: 10.16718/j.1009-7708.2021.03.019Hemophagocytic syndrome secondary to multiple infections in acquired immunodeficiency syndrome patient: one case reportGE Shuya, MENG Meili, FU Lei （Department of Hematology, the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu Anhui 233020, China ）作者单位： 蚌埠医学院第二附属医院血液内科，安徽蚌埠 233020。
第一作者简介： 葛书亚（1994—），女，大学本科，医师，主要从事血液系统疾病研究。
通信作者：傅磊，E-mail ：******************。
人类免疫缺陷病毒（HIV ）感染主要侵犯人体的免疫系统，表现为CD4+T 淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染、肿瘤和其他少见疾病的发生[1]。
本院收治1例获得性免疫缺陷综合征（AIDS ）患者，合并马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei ）、EB 病毒（EBV ）、巨细胞病毒（CMV ）及葡萄球菌多重感染，且继发噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome ，HPS ），此类病例罕见，现报道如下。
1 临床资料患者，男，64岁。
因“头昏、乏力5个月余，加重伴发热10 d ”于2018年9月15日入院。
获得性免疫缺陷综合征患者病情确诊后的心理失常表现及问题处理
７ ・ ２
山西医药杂志 ２０ 年 １月第 ３ 卷 第 １ ０９ ８ 期下丰月 ＳａｘＭｅ ， ｎａ ０９Ｖ １ ８Ｎ ｅ ｅ ｎ ｈｎｉ ｄ Ｊ ｕｒ ２０ ，ｏ． ，ｏ １ｈ ｃ ｄ Ｊａ ｙ ３ ｔ ｓｏ
１４ 咽鼓管 ： ． 婴儿的咽鼓管宽直且短， 呈水平位 ， 上呼吸道
校 ．３０ ０ ０ ３ ０
２ １ 呼吸调节和呼 吸节律 ： ． 呼吸动作由大脑皮质的呼吸中
枢调节 ， 其调节作用随年龄增加 而增 强。婴幼儿 由于呼 吸
获 得性 免疫 缺陷 综合 征患 者病 情 确诊 后 的 心 理 失常 表现 及 问题处 理
１５ 喉 ： ￣Ｌ ． ／Ｊ 喉部相对地较成人长 ， Ｊ 为漏斗形 ， 富含血管及
淋 巴组 织 ， 易发 生 炎 性 肿 胀 。 由 于喉 腔 及 声 门部 较 狭 小 ， 轻 度 炎 症 或 水 肿 时 ， 易 发 生 呼 吸 困难 。 容
ｕ ｌ 肺回缩力 与胸廓 回缩力 比
成人小 ， 即肺处于膨胀状态。当需氧量增加时 ， 因其缓冲气 ２ ３ 肺泡表面活性物质 ： ． 是覆盖在肺泡表 面的一种软脂酰
３ 临床 意 义
１６ 气管 、 ． 支气管 ： 婴幼 儿气管 、 管和毛细 支气管 的管 支气 腔相对狭窄 ， 软骨柔软 、 弹力纤 维组织发育 不 良， 黏膜极 柔 弱， 富含血管 。黏液腺 分泌不 足 而较干 燥 ， 黏膜 纤 毛运 动 差， 不能有 效地排除微生物 ， 较易导致感染。由于炎症使 管 腔变得狭窄 ， 引起呼 吸困难。气管较短 ， 右侧 支气管 较直 ， 似气管 的延伸 ， 而左侧支气管则 自气管 的侧方分 出， 因此 支
乱 、 麻 痹 及 中毒 性 脑 病 等 。 肠
（ 收稿 日期 ：ｏ ８０ — ２ ２ ０ ９２ ）
免疫抑制患者肺部感染特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
获得性免疫缺陷综合征的辅助检查
获得性免疫缺陷综合征的辅助检查（一）血常规可有不同程度的贫血、白细胞减少。
淋巴细胞明显减少，有浆细胞样淋巴细胞和含空泡的单核细胞出现。
（二）免疫学检查1.抗-HIV抗体检测：HIV抗体筛查检测方法主要是酶联免疫吸附试验(ELISA)，随着自愿咨询检测工作的开展，也可采用快速检测。
HIV抗体确认试验常用的方法是蛋白质印迹技术(Western blotting)。
筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1(或HIV-2)抗体阴性报告。
一般经两次初筛均阳性者，只可出具“HIV抗体待复查”报告。
需再做确认试验，若阳性，方可出具HIV-1(或HIV-2)抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。
2.P24抗原检测：有助于HIV感染的早期诊断和预后判断。
常用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，若阳性，可作为HIV感染的证据，特别在“窗口期”抗-HIV尚未出现时，更有意义。
3.CD4+T淋巴细胞检测：CD4+T淋巴细胞是HIV最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4+T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+比值倒置现象，细胞免疫功能受损。
目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值，若仅报告百分比，则可通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。
如无条件用流式细胞仪测定CD4+T淋巴细胞，可用淋巴细胞绝对数作为参考。
CD4+T淋巴细胞计数的临床意义是：了解机体的免疫状态和病程进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。
（三）病毒载量检测病毒载量一般用每毫升血浆中HIVRNA的拷贝数(拷贝/ml)来表示。
病毒载量测定常用方法有反转录聚合酶链反应(RT-PCR)系统、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术、分支DNA 信号放大系统(bDNA)。
病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调，也可作为HIV感染早期诊断的参考指标。
2018年免疫缺陷患者感染的规范治疗及病例分析-最新医学文档
中性粒细胞减少与感染
细胞免疫缺陷
原发性细胞免疫缺陷多发生在儿童时代，常在成年之前死 于条件致病菌感染。临床所见者多为继发性者 器官移植、淋巴瘤、肿瘤接受化疗者以及应用免疫抑制剂 者均可导致细胞免疫缺陷的发生。获得性免疫缺陷综合征 （AIDS）患者亦属此类 细胞免疫缺陷者易于发生细胞内细菌感染、病毒、真菌、原 虫等感染 寄居于细胞内的细菌如：李斯特菌、布鲁氏菌、军团菌、结 核杆菌、鸟分支杆菌等。 病毒常见者有水痘疱疹病毒，巨细胞病毒和肝炎病毒等。疱 疹病毒有单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒，以前者为常见。 引起的真菌感染主要为念珠菌、新形隐球菌和曲霉等条件致 病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大剂量 激素治疗或AIDS病人均易发生卡氏肺孢子虫病；接受器官 移植术后尚可发生弓形体感染。
T细胞和B细胞联合免疫缺陷
2.毛细血管扩张性共剂失调综合征(ataxia telangiectasia syndrome,AT) 为常染色体隐性遗传病
3.伴湿疹血小板减少的免疫缺陷病(Wiskott-Aldrich syndrome,WAS) 为性连锁隐性遗传病
吞噬细胞缺陷 1.慢性肉芽肿病 2.白细胞粘附缺陷 3.Chediak-Higashi 综合征(吞噬细胞功能缺陷)
吞噬作用受损
由中性粒细胞减少或缺乏及吞噬细胞功能障碍所致 中性粒细胞减少症见于再生障碍性贫血、肿瘤化疗后、 血液系统恶性疾病等；中性粒细胞功能不良见于蛋白缺 乏所致的营养不良、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、 皮质激素治疗患者 感染的发生率和严重程度与中性粒细胞减少的程度和速度 有关，粒细胞计数愈低，下降速度愈快，感染的发生率愈 高，病情亦愈严重 吞噬作用受损患者易发生条件致病菌感染，常见的细菌有 革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、金 葡菌、表葡菌，以及有荚膜的细菌、念珠菌、曲霉等
免疫抑制患者肺部感染影像学诊断思路-528-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-528-免疫抑制患者肺部感染影像学诊断思路备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)免疫低下患者肺部真菌感染的常见影像征象及解读1、患病时肺部可出现碎石路征的疾病不包括（）A、PCPB、PAPC、肺泡癌D、肉芽肿[正确答案]E、间质病变2、下列疾病患者不会出现肺部反晕征的是（）A、真菌感染B、肺泡癌[正确答案]C、淋巴瘤样肉芽肿D、Wegner肉芽肿E、机化性肺炎3、免疫低下患者肺部真菌感染的常见影像伴随征象不包括（）A、空洞B、空抛C、液气平D、蜂窝征[正确答案]E、胸水4、下列哪一项是肺部晕征的形态表现（）A、弥漫毛玻璃B、小叶间隔和小叶内间隔增厚，呈网格状改变C、环状磨玻璃影包围结节和实变[正确答案]D、局灶性毛玻璃环绕新月形E、局灶性毛玻璃环形实变5、关于肺空洞相关概念的描述，不正确的一项是（）A、由肺内病变发生坏死后经引流支气管排出后形成B、可分为单发和多发C、内壁均光滑[正确答案]D、厚壁（≥3mm）、薄壁（＜3mm）E、常见于肺结核、肺脓肿、肺癌等(二)免疫缺陷患者肺内“渗出”的影像学鉴别1、下列疾病不属于肺实变的是（）A、结核B、淋巴瘤C、哮喘[正确答案]D、GVHDE、药物性肺损伤2、引起肺部毛玻璃影的因素不包括（）A、肺泡容积减小B、肺泡部分填充C、肺内灌注增加D、肺间质变薄[正确答案]E、肺泡壁增厚3、下列有关支气管（小叶性）肺炎的描述，错误的一项是（）A、腺泡结节B、边界模糊，4-10mmC、单发，局限于一个肺叶[正确答案]D、气管壁可见增厚E、进展小叶、亚段、段实变4、不属于大叶性肺炎影像学特点的一项是（）A、多发累及多个肺叶[正确答案]B、实变，支气管气相C、增强可见强化D、边缘可见毛玻璃E、起源于外周，贴近胸膜和叶间裂向中央进展5、下列疾病患者肺部可出现毛玻璃影的是（）A、PTLDB、PCP[正确答案]C、GVHDD、结核E、真菌性肺炎(三)免疫抑制患者肺部感染临床鉴别诊断思路1、导致T淋巴细胞缺陷主要包括（）A、肠道疾病B、化疗、移植[正确答案]C、急性白血病D、糖皮质激素药物E、烧伤2、在免疫抑制宿主肺部感染鉴别诊断要素中，不包括（）A、宿主因素B、病史体征C、血/尿常规[正确答案]D、影像驱动E、全面检查3、B淋巴细胞缺陷主要见于（）A、病毒感染B、糖皮质激素药物[正确答案]C、HIV/AIDSD、淋巴瘤E、移植4、如患者职业为养鸽者，则优先考虑感染（）A、马红球菌B、曲霉菌属C、分支杆菌或地方性真菌D、新型隐球菌[正确答案]E、厌氧菌5、下列关于免疫抑制宿主肺部感染特点说法错误的是（）A、机会感染比例逐年减少[正确答案]B、混合感染多见C、病原分布与免疫抑制类型、时间有关D、侵袭或播散病例发展迅速、预后差E、早期影像轻、不典型(四)免疫抑制患者肺部常见感染鉴别要点1、肺部真菌感染最重要的3个病原分别是（）A、伊氏肺孢子菌、念珠菌、分枝杆菌B、大肠杆菌、伊氏肺孢子菌、新型隐球菌C、伊氏肺孢子菌、曲霉菌（尤其是烟曲霉）、新型隐球菌[正确答案]D、伊氏肺孢子菌、曲霉菌（尤其是烟曲霉）、肺毛霉菌E、新型隐球菌、大肠杆菌、念珠菌2、（）的临床表现为发热，粘痰或拉丝痰，黑痰，咳血，喘息，可伴肺外播散A、病毒性肺炎B、分枝杆菌肺病C、侵袭性曲霉菌病[正确答案]D、新型隐球菌肺病E、念珠菌肺炎3、（）的临床表现进展快，有发热、干咳、呼吸困难等表现，体征与症状不平行（无啰音）A、新型隐球菌肺病B、念珠菌肺炎C、肺毛霉菌感染D、病毒性肺炎[正确答案]E、分枝杆菌肺病4、下列有关新型隐球菌肺病的叙述错误的是（）A、影像：实变（宽基底、胸膜下）、结节伴晕或空洞B、症状影像特异，发热、肺部阴影不用筛查[正确答案]C、全身播散：肺、CNS、皮肤常见D、隐球菌荚膜多糖抗原测定可做诊断试验E、症状影像不特异，发热、肺部阴影都应筛查5、免疫抑制宿主CMV肺炎最常见，尤其T细胞抑制治疗和移植后（）A、1-4个月[正确答案]B、1-2mC、1-3mD、2-4mE、2-6m。
免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略
治疗
红霉素是治疗军团菌的经典药物， 利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素， 如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。
新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙 星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好 的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生 物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后 并发军团菌感染患者。疗程７～10天。
精品课件
⒊肺外标本采样及检测 脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔
积液可作病原体直接涂片、培养。 肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表
淋巴结可直接培养或组织病理学检查。
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治疗及预防
ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑 感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步 资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早 开展抗感染治疗。
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⑶血清学抗体检测
属于目前军团菌肺炎诊断最常用 的方法。诊断标准为：双份血清抗体滴度 ４倍或以上增高；间接免疫荧光法（IFA) 检测特异性抗体，效价≧1:128；试管凝集 实验（TAT) ≧1:160;微量凝集实验抗体滴 度≧1:160。初次检验时，单份效价达 1:256以上亦有诊断意义，但特异性只有 50-70%。
⑴呼吸道分泌物涂片染色检查和培养 ⑵细菌抗原检测
对于早期诊断有意义，通常采用单克隆或多克 隆直接荧光抗体（DFA）检测呼吸道分泌物 及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊 断价值。优点是特异性高，但敏感性低，普 通呼吸道分泌物敏感性仅25－75％，主要推 荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活 检及尸检肺组织标本。
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治疗
ICH并发结核病的化学治疗应 当采用几种杀菌剂联合治疗的方案。
但受到患者耐受性、抗结核药与免 疫抑制剂相互作用等的制约。选择个 体化方案，合理化疗，亦可获得与非 ICH一样的疗效。
人类免疫缺陷病毒感染／艾滋病并肺部感染10例分析
考
文
献
北 京 ： 国 中
现代 实用 剖腹产 术与产钳 术
ห้องสมุดไป่ตู้
医药 科技 出 版 社 ， ９ ：１ １ ７３０ ９
２ 曹珍修 ． 剖鼋产 出血和感染的防治要点 实用妇产科杂
志 １９ ；２ １ ： １ ９６ １（ ）１
人 类 免疫 缺 陷病 毒 感 染／ 滋 病 并肺 部 感 染 １ 分 析 艾 Ｏ例
显 著或合 并 有胎盘粘 连 、 入 及局部 炎症 时 ， 植 上述措 施往 往不 能奏 效 。在 此情 况下 ， 手术 医生 必须 根 据 术 中的不 同病 理 、 出血情 况 、 手术 室条件及 医生 的经 验， 采取进 一 步 的止 血措 施 ， 子官 腔 填 塞纱 布 、 如 子
Ｉ
仍 可 再 通 ， 影 响 以后 的 月 经 功 能 及 妊 娠 分 娩 … 。 不
本组 ｌ 均 为胎盘 因 素所致 的术 中出血 ， Ｏ例 在传 统 止血方 法无 效ｒ 下 采取 子宫 动 脉结 扎 术 ， 中 情况 其 ３例为 中央性 前置 胎盘 ， 例 为边缘 性前 置胎 盘 并急 １ 性 子 宫 内膜 炎 ， 下段广 泛 出血 ， 剥离 面血窦缝 扎 止血 无效 ， 改用纱 布填塞 仍不 能满 意止血 ， 中出血 已 ＞ 术
职业 ： 民 ５例 ， 农 个体 ２例 ， 待业 ３倒 。结 核既往 史 ：
１ 病 床 资料 １１ 一 般 资 料 ： 年 我 院共 发 现 ＨＶＡ Ｄ ． 近 Ｉ／ＩＳ并 肺 部
感染 ｌ ０例 ， 由我 院 检 验 科 送 自治 区 防疫 站 确 诊 为 Ｈ ｋ抗体 阳性 ， 以呼 吸系 统为 首发 症状 来 院求 治 。 Ｉ ＇ 均 其中 ２ ０ ００年 ９例 ，９ ８年 １ 。合 并肺 结 核 ８例 ， １９ 例
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获得性免疫缺陷综合征患者肺部感染分
析
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）常不可避免发生肺部感染，为了解其特点，特将近些年来确诊的10例AIDS的肺部感染作回顾性临床分析。
1.一般资料：1991年2月～2000年5月经作血清学抗艾滋病抗体阳性而确诊的AIDS 10例，其中男8例，女2例，年龄31～70岁（平均43.8岁），详见表1。
表110例AIDS患者临床资料表
2.肺部发病情况：(1) 症状表现：全部病例均有发热、咳嗽、气促等呼吸道症状，其中3例发生呼吸衰竭（2例死亡），以肺部感染为首发表现者19例（9/10），(2) 胸部X线（或CT）表现：全部病例均有渗出、浸润、空洞、小结节等肺部感染的影像学表现，伴发肺癌者肿块呈分叶状。
(3) 病原学及病理组织细胞学：并发肺结核8例为直接或经纤维气道支镜痰菌涂片呈阳性；并发肺炎链球菌、白色念珠菌、肺炎克雷白杆菌感染各1例，为痰培养阳性；并发肺癌1例，为经作纤支镜活检病理组织细胞学检查为腺癌；并发皮肤组织胞浆菌感染1例，为病损皮肤活检病理组织细胞学检查证实。
讨论：肺部感染是AIDS最为常见的并发症。
本组病例均有肺部感染，并以此作为主要首发表现。
病原学包括细菌、真菌、结核杆菌等多种及复合存在，而病程上表现为反复、迁延不愈，最终可导致呼吸衰竭甚至死亡的严重后果。
AIDS极大地增加了结核病的感染机会，本组病例并发肺结核8例
（8/10），具有如下特点：病程长、病情重、病变部位广泛，且无发生两肺的任何部位，亦可多部位发生，易形成空洞病变，甚或血行播散。
以上述肺部感染的特点为重要线索，进一步警惕AIDS相关的高危人群、高
危因素是及时诊断AIDS的关键。
作为AIDS的高危人群、高危因素，本组病例主要见于来自和密切往返亚洲AIDS多发地区泰国、越南、香港等地，以及有不洁的性交史者、吸毒者、输血及血清白蛋白输入者等。
正是充分注意到这些AIDS的高危人群与高危因素，才使本组反复肺部感染的AIDS病例得以迅速明
确诊断。
(
张孔（广州中山医科大学附属第一医院呼吸内科510080）
劳穗华（广州胸科医院）
容中生（广州中山医科大学附属第一医院呼吸内科510080）
严英硕（广州中山医科大学附属第一医院呼吸内科510080）
(收稿日期：2000-04-30)。