公路工程____试验委托单
公路试验委托合同范本
公路试验委托合同范本甲方（委托方）：______公司乙方（受托方）：______公司鉴于甲方拥有一定数量的车辆需要进行公路试验，为确保试验工作的顺利进行，经甲、乙双方友好协商，依据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，达成以下协议，共同遵守并信守：一、试验内容1.1 甲方委托乙方开展车辆在______公路上的试验工作。
1.2 试验内容包括但不限于车辆性能评估、燃油经济性测试、行驶稳定性试验等。
1.3 试验期限为______（具体日期或时间段），具体试验时间和地点由双方协商确定。
二、试验费用及结算方式2.1 甲方应按照协议约定，按时足额支付乙方与公路试验相关的费用。
2.2 费用结算方式为______（一次性付清或分期支付），具体金额由双方商定。
2.3 如因试验内容发生变更导致费用增加，应及时与乙方协商并签订补充协议。
三、保密义务3.1 双方在履行合同过程中接触到的商业秘密及机密信息，应予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。
3.2 保密期限自合同终止之日起______年。
四、责任及风险承担4.1 乙方在试验工作中如因过失或疏忽造成车辆损坏或发生事故，应承担相应赔偿责任。
4.2 甲方在试验期间如因人为因素导致试验无法进行，应承担由此产生的相关费用及损失。
五、合同终止5.1 合同期限届满，经双方协商一致延续的，本合同继续有效。
5.2 任何一方未按约定履行合同义务或违反合同规定的，守约一方有权解除合同，违约方应承担相应法律责任。
六、争议解决6.1 合同履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，提交有管辖权的人民法院解决。
七、其他7.1 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
7.2 本合同自双方代表签字或盖章生效。
（以下无正文）甲方（盖章）：________ 日期：______年______月______日乙方（盖章）：________ 日期：______年______月______日附件：______（如有）。
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
道路工程检测委托单
□回弹模量（□贝克曼梁法□承载板法） □路面摩擦系数（摆式仪法）
□水泥砼路面接缝传荷能力□层间粘结□沥青路面渗水系数
□几何尺寸(□宽度□纵断高程□横坡□中线偏位) □沥青路面车辙（横断面尺法）
□路基边坡坡度 □路面错台沥青喷洒法施工沥青用量
□路面相邻板高差 □井框与路面高差 □热拌沥青混合料施工温度
路面横纵缝顺直度 □路面损坏状况指数PCI□路面磨耗指数
□半刚性基层透层油渗透深度 □路面跳车指数
道路等级
单位工程
车道数
工程部位
检测位置
检测层类型
设计要求
检验数量
代表数量
样品处理
（默认不退样）□退样
1.我方对提供给贵公司信息的真实性、准确性负责。
道路工程检测委托单
工程代码: 委托编号:
委托单位
工程名称
检验性质
□常规见证检验 □普通检验 □委托抽检 □监督见证检验
工程
类别
□建设 □水务
□委托送样检测□见证取样检测□委托抽样检测□质量监督检测□其他
□公路
委托日期
年 月 日
见证单位
监督编号
见证人及证号
报告格式
□省统 □市政 □公路 □其他：
报告份数
（默认3份）一式份
检 测 信 息
试验规程
评定依据
□公路路基路面现场测试规程(JTG3450-2019)
□沥青路面施工及验收规范(GB 50092-96)
□公路工程沥青及沥青混合料试验规程(JTG E20-2011)
□公路工程水泥及水泥混凝土试验规程(JTG 3420-2020)
沥青混合料低温弯曲试验2002363
6.09
6.91
6.09
6.63
备注
1、试件尺寸：长宽高=（2503035）㎜±2㎜；
2、试件采用轮碾成型，冷却后切割而成，试验温度-10℃,试验时加载速率为50㎜/min；
3、技术要求参照JTJ036-98《公路改性沥青路面施工技术规范》；
4、材料、最佳沥青用量及对应的沥青混合料密度均由委托方提供。
107国道驻马店改善工程
试验规程
JTJ052-2000
用途
沥青砼路面上面层
试验人
试样描述
结构类型：AC-16I
沥青：AH-70“佳德士”
计算人
复核人
审核人
试件编号
破坏荷载
(N)
跨中挠度
(0.01mm)
弯拉强度（RB）
(MPa)
极限应变（B）
(10-6)
劲度模量（SB）
(MPa)
1
266.7
64.0
2.18
3360
647.9
2
240.0
63.0
1.96
3308
592.3
3
240.0
57.0
1.96
2993
654.7
4
280.0
63.0
2.29
3308
691.1
5
275.6
68.0
2.25
3570
630.1
6
248.9
67.0
2.03
3518
577.6
平均值
258.5
63.7
2.11
3343
632.3
偏差系数Cv(%)
沥青混合料低温弯曲试验委托单位名称中建三局长沙交通学院公路工程试验检测中心委托单编号2002363试验完成日期2002926107国道驻马店改善工程结构类型
公路工程试验检测委托合同
公路工程试验检测委托合同公路工程试验检测委托合同「篇一」委托单位编号：_________________委托单位(甲方)：______________集团有限责任公司项目负责人：_________________联系方式：_________________检测试验单位(乙方)__________建设工程质量检测中心负责人：_________________联系方式：_________________建设单位：_________________市__________置业有限公司开工日期：_________________监督部门：_________________竣工日期：_________________施工单位：_________________集团有限责任公司取送样人员：_________________设计单位：_________________中国__________工程设计建设有限公司见证单位：_________________市政监理公司见证人：_________________电话：_________________工程名称：_________________市__________区__________物流园区_____________大道挡水墙工程编号：_________________建筑面积：_________________结构形式：_________________层数：_________________检测项目：_________________钢筋、水泥、粗细骨料、砼、砂浆、砖、防水材料、土工、水暖配件、建筑管材、电器开关、插座、电线、铝、塑门窗、室内有害气体检测、安全防护用品、建筑节能、市政道路、结构实体检测。
抽样制度：_________________抽检样品时，必须填写见证记录、抽样记录，并有施工单位取样人签字。
收费标准：_________________执行《__________建设工程检测检验收费标准表》检验费用金额：_________________按照此工程试验委托合同在其工程竣工前据实结算。
道路桥梁试验委托单样本
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人：联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称：砂砾 使用部位： 垫层 产地/厂家：安波 种类/类别： —— 规 格 ： 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司底 基 层 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月3日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司材料名称： 级配碎石 使用部位： 底基层 产地/厂家： 炮台 种类/类别： 级配碎石 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司上 下 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月4日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司材料名称： 级配碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上、下基层 产地/厂家：炮台碎石/瓦三水水泥 种类/类别： 水泥稳定土 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司上 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年7月6日 建设单位：普市交通局工程名称：郝火线 施工单位：大连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥 种类/类别： —— 规 格 ： 5-31.5、PC32.5水泥 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司水 泥 剂 量 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年10月22日 建设单位：普市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： K20+000-K21+000上基层 产地/厂家： 碎石/瓦三水 种类/类别： —— 规 格 ：水泥稳定碎石、PC32.5水泥 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5% 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司无侧限抗压强度 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年9月28日 建设单位：普市交通局工程名称：郝火线 施工单位：大连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： 下基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥P.C32.5 种类/类别： —— 规 格 ：无侧限试块Φ150*150 进场数量： —— 设计要求：无侧限抗压强度≥2.5mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200试验委托单(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2014年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： —— 规 格 ： 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人：联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200面 层 碎 石 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石 使用部位： 面层 产地/厂家： 元台 种类/类别： 碎石 规 格 ： 2—4cm 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200 沥青混合料配合比 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石/沥青 使用部位： 面层 产地/厂家：元台/盘锦沥青 种类/类别： —— 规 格 ：1-2、0.5-1cm 机制砂、矿粉/90#沥青进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200 上面层沥青混合料性能 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 沥青混凝土混合料 使用部位： 面层（K1+500—K2+600） 产地/厂家：大连广通筑路材料有限公司 种类/类别： 细粒式 规 格 ：AC —13沥青混合料 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类：样品状态： 执行标准：委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮编：116200水泥试验委托单（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司工程名称：施工单位：中铁九局集团有限公司主要使用部位：水泥品种及标号：生产厂名：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：执行标准：___________________________样品状态：正常_____________________ 送样人：电话：收样人：水泥试验任务单试验单编号：委托日期：水泥品种及标号：出厂日期：生产厂厂名：执行标准：样品状态：水泥报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：□ 砂 □ 石 试 验 委 托 单（取样见证人盖章） 委托编号：委托日期： 建设单位： 普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 使用部位：产地/厂家： 种类/类别： 规 格： —— 进场数量： 400m 3 级 配： —— 取样地点： 工地现场 执行标准： 样品状态： 正常 送样人： 联系电话： 收样人：□砂 □石 试 验 委 托 单试验编号： 委托日期： 品种标号： 出厂日期： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：□筛分 □含泥量 □泥块含量 □表观密度 □压碎值 □砂当量 □松装密度□紧装密度□吸水率 □针片状颗粒含量 □坚固性 □收样人： □砂 □石 试 验 报 告 领 取 单试验编号：领取单位：领 取 人：领取时间：□ 砂□ 石 试 验 委 托 单（取样见证人盖章） 委托编号：委托日期： 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 使用部位：产地/厂家： 种类/类别： 碎石 规 格： 进场数量：级 配： 连续 取样地点： 工地现场 执行标准： 样品状态： 正常 送样人： 联系电话： 收样人：□砂 □石 试 验 委 托 单试验编号： 委托日期： 品种标号： 出厂日期： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：□筛分 □含泥量 □泥块含量 □表观密度 □压碎值 □砂当量 □松装密度□紧装密度□吸水率 □针片状颗粒含量 □坚固性 □收样人： □砂 □石 试 验 报 告 领 取 单试验编号：领取单位：领 取 人：领取时间：石 料 抗 压 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 石灰岩 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： —— 规 格 ： 70*70*70 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200弯 沉 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司材料名称： —— 使用部位： 路基 （K0+000—K2+600） 产地/厂家： —— 种类/类别： —— 规 格 ： 路基土 进场数量： —— 设计要求： ≥40mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： * * * 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类：样品状态： 执行标准：委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200面层（压实度） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年11月2日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 沥青混合料 使用部位： 上面层 （K20+000—K21+000） 产地/厂家： —— 种类/类别： —— 规 格 ：AC-10C 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200面 层（厚 度） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年10月30日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司材料名称： 沥青混合料 使用部位：上面层 （K20+000—K21+000）产地/厂家：大连广通筑路材料有限公司种类/类别： 细粒式 /中粒式 规 格 ： AC —10C /AC —16F 进场数量： —— 设计要求： 下面层4cm 上面层3cm 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200钢 筋 试 验 委 托 单(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程二标施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 钢筋牌号： 使用部位： 生产厂家： 出厂合格证号：品种规格： 进厂数量： 抗震等级：执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 电话： 收样人：钢 筋 试 验 任 务 单试验编号： 委托日期： 品种规格： 进厂数量： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 屈服强度 抗拉强度 伸长率 冷弯收样人：钢 筋 报 告 领 取 单委托编号：领取时间：钢筋焊件试验委托单（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局工程名称：黑大线（干河子至大盐场段）改扩建工程监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司施工单位：中铁九局集团有限公司使用部位：钢筋生产厂家：钢筋出厂合格证号：钢筋试验单号：焊工姓名：技术等级：岗位证件号：执行标准：样品状态：符合要求送样人：刘大升联系电话：收样人：钢筋焊件试验任务单委托单编号：委托日期：样品状态：执行标准：收样人：钢筋焊件试验报告领取单领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200混凝土□抗压□抗折强度试验委托单BQJC//05/01-07（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局工程名称：黑大线干河子至大盐场段改扩建工程第一标段施工单位：辽宁三江实业有限公司委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司强度等级：施工部位：塌落度：工程量：------成型日期：年月日试压日期：年月日搅拌方法：机械捣固方法：机械试件规格：150*150*150 养护方法：标养送样人：电话：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………混凝土□抗压□抗折强度试验委托单试验编号：委托日期：年月日设计强度等级：塌落度：样品状态：执行标准：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………混凝土□抗压□抗折强度试验委托单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200执行标准：砂浆抗压强度试验委托单样品取样：BQJC//05/01-08（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：监理单位：工程名称及部位：施工单位：砂浆品种：水泥砂浆设计强度：稠度：mm养护方法：标养养护平均温度：21 砌筑工程量：执行标准：砂浆抗压强度试验任务单样品取样：试验编号：委托日期：年月日砂浆品种：设计强度等级：成型日期：年月日试压日期：年月日收样人：执行标准：砂浆抗压强度试验报告领取单样品取样：委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：执行标准：混凝土抗渗试验委托单样品状态：*******BQJC//05/01-11（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年9 月1 日建设单位：庄河市公路段委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段施工单位：大连世博公路工程有限公司施工部位：K0+256桥梁板强度等级：C50 P6抗渗标号：P6 工程量：112m3送样人：****** 电话：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………执行标准：混凝土抗渗试验任务单样品状态：试验编号：委托日期：年月日设计强度等级：抗渗标号：成型日期：试压日期：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………执行标准： 混凝土抗渗试验领取单样品状态： 委托编号：领取单位：领 取 人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮政： 116200（烧 结 普 通）砖 验 委 托 单* * *（取送样见证人签章） 委托单编号：委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路段 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 主要使用部位： 检查井 厂地或厂名： 大连经济开发区大李家 砖的种类： 烧结普通砖 进场数量： 15 （万块） 出厂强度等级、质量等级：合格品MU10规 格： 240*115*53mm送样人： * * * 电话： 收样人： 砖 试 验 任 务 单试验单编号：委托日期：砖的种类：规 格： 出厂强度等级、质量等级： 执行标准：样品状态：收样人：砖报告领取单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：（轻集料混凝土空心砌块）砖验委托单* * *（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：20**年**月**日建设单位：庄河市公路段委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段施工单位：大连世博公路工程有限公司主要使用部位：主体砌筑厂地或厂名：普兰店市绮名砖厂砖的种类：轻集料混凝土小型空心砖砌块进场数量： 1 （万块）出厂强度等级、质量等级：ML15 规格：390*240*190mm执行标准：样品状态：正常送样人：* * * 电话：收样人：砖试验任务单试验单编号：委托日期：砖的种类：规格：出厂强度等级、质量等级：执行标准：样品状态：收样人：砖 报 告 领 取 单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：砂浆配合比设计试验委托单 **** BQJC//05/01-06（取送样见证人签章） 试验编号：委托日期： 2011 年 ** 月***日 建设单位：庄河市公路段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 设计强度等级： M10 使用部位： 桥台 稠度：30-50 mm 工程数量：砂浆品种：水泥砂浆 搅拌方法： 机械送样人： **** 电话： 收样人：砂浆配合比设计试验任务单试验编号： 委托日期： 年 月 日强度等级：稠度：样品状态：执行标准：委托试验项目：□配合比设计收样人：砂浆配合比设计试验报告领取单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200执行标准：混凝土配合比试验委托单样品状态：****BQJC//05/01-08（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年10 月4日施工单位：大连世博公路工程有限公司委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段建设单位：庄河市公路段设计强度等级：C30 施工部位：K0+523桥梁基础外加剂名称：--------- 外加剂厂家：---------------------------水泥品种标号：po42.5长别牌号：*** 出厂日期：2011.1.3试验编号：GL11SN01 砂子产地：大沙河种类：河沙细度模数：----- 试验编号：--------石子产地：元台种类：石灰石粒级：5-31.5 试验编号：水：井水稠度：30-50 搅拌方法：机械捣固方法：机械均方差：送样人：**** 电话：收样人：执行标准：混凝土配合比试验任务单样品取样：试验编号：委托日期：年月日设计强度等级：外加剂名称： 外加剂厂家： 水泥品种标号： 长别牌号： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地： 种 类： 细度模数： 试验编号： 石子产地： 种 类： 粒 级： 试验编号： 水： 稠 度： 搅拌方法： 捣固方法： 均方差： 收样人：执行标准： 混凝土配合比试验报告领取单样品取样：委托编号：领取单位：领取人：领取时间： 矿 粉 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 矿 粉 使用部位： 面层 产地/厂家： 炮 台 种类/类别： —— 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： —— 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级：规格：种类：样品状态：执行标准：委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮编：116200（机械连接）钢筋焊件试验委托单********（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：20** 年** 月** 日建设单位：庄河市公路段工程名称：普兰店外环第二标段监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司委托单位：大连世博公路工程有限公司施工单位：大连世博公路工程有限公司使用部位：桩基钢筋生产厂家：通化钢铁股份有限公司钢筋出厂合格证号：46369741365655 钢筋试验单号：焊工姓名：****** 技术等级：岗位证件号：**************执行标准：样品状态：符合要求送样人：********* 联系电话：收样人：钢筋焊件试验任务单。
32-路基路面现场检测委托单
工程质量检测有限公司
路基路面现场检测委托单
工程编码
□委托检测
□见证检测 样品信息
见证人/证号 □监督抽检
□委托抽检
试验项目
□几何尺寸 □摩擦系数
□压实度 □弯沉
□路面厚度 □平Байду номын сангаас度 □构造深度 □水泥混凝土圆柱体劈裂抗拉强度
□渗水系数 □其它：
备注
受理日期
年
月
日
试验依据 及判定依据
□JTGE60-2008《公路路基路面现场测试试验规程》 □JTG E20-2011《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》 □JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》 □JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》 □JTE E30-2005《公路工程水泥混凝土试验规程》 □其它：
编号
工程部位
设计值
1
报告编号
2
3
4
5
6
7
8
9
现场处理方式
报告提交方式
□领取
□邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对现场见证抽检的部位具有代表性和取样的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
路基路面委托单
工程名称 委托单位 监理单位 检验类别 委托编号 委托联系人 监理联系人 委托日期及签名 1.路基路面的压实度、厚度、回弹弯沉、平整度、抗滑性能、几何尺寸、回弹模量、路面渗水、路况调查、 路面错台等测试，依据《公路路基路面现场测试规程》（JTG E60-2008）。 2.路面混凝土芯样的钻取、检查和强度试验，依据《公路工程水泥及混凝土试验规程》（JTG E30-2005）及 《水泥混凝土路面施工及验收规范》（GBJ 97-87）。 3.砼构件取芯试验，依据《钻芯法检测混凝土强度技术规程》（CECS03：2007）。 4.回弹仪检测砼强度，依据《回弹仪检测混凝土抗压强度技术规程》（JGJ/T23-2001)。 工程部位（起讫桩号、结构层位等） 设计标准 试验检测频率 检测数量
现场检测 监理确认签名
单位地址：东莞市东城区立新交通大厦后。委托查询：22002711-8132/8131 报告查询：22002711-8131 抱怨投诉：22002768 传真：22002767
管理编号：WT-10
公（道）路等级 联系电话 联系电话 要求检测日期
委托受理人 收费人签名 收费总金额 试验检单价 金额（元） 第 一 联 （ 白 ） ： 接 样 员 接 样 后 交 办 公 室 存 档
检验项目 检测依据
试验检测项目
安排检测日期说明：来自检测人员安排1.以上表格黑体部分由我中心填写外，其它内容均由委托方填写。 2.委托方应确认检测项目、检验依据及检验数量，并对提供检测所需的资料的真实性负责，应按规定支付费用。
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试样编号
试样名称
规格
样品量
样品代表的验收批量
备注
1
素土
25KG
委托试验项目：
1、素土击实
监理工程师批示：
委托经手人姓名
电话
收样人姓名
地址
邮编
GZJ-C-检测取样记录单和委托单
建设单位
泾川县住房和城乡建设局
编号
委托单位
甘肃蓝田建筑工程有限公司
材样日期
施工单位
甘肃蓝田建筑工程有限公司
试验委托单
工程名称泾川县幸福路道路工程一标段合同号编号001
委托单位
甘肃蓝田建筑工程有限公司
委托单编号
2018-06-10-001
取（制）样地点
施工现场
施工部位或用途
路基填料
取（制）样日期
2018年6月10日
送样日期
2018年6月10日
取样方法
送检
收样日期
2018年6月11日
取样人及证书号
范纯博
取样见证人及证书号
进场日期
监理单位
甘肃兴通项目管理有限公司
使用部位
生产厂家
产品标记
见证人及证书号
产品合格证书号
取样人及证书号
代表数量
取样地点
施工现场
样品数量
产品执行标准
规格及牌号
产品状态
产品包装类型
委托单位
（签章）
送样人：
日期：
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
检测参数
备注
建设工程安全质量监督管理局编制