骨科护理记录单
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
骨科护理记录单演示教学
性状
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正常Biblioteka 异常正常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
骨科护理记录单
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。
大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。
一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。
脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。
呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。
# （二）疼痛评估。
李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。
按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。
这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。
# （三）肢体状况。
受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。
我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。
腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。
四、护理措施。
# （一）疼痛护理。
给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。
就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。
我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。
”大爷听了还笑了笑。
# （二）肿胀护理。
按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。
我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。
”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。
冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。
骨科护理记录单
第页
固定：1、石膏 2、夹板 3、支具
指（趾）活动疼痛、麻木：1、自如 2、疼痛 3.剧痛
桡、足背动脉搏动：1、正常 2、减弱
导管引流：1、尿管 2、胸腔、3、切口 4、VSD 5、a.更换 b.夹管 c.置管 d.拔管 e.封管 f.更换引流袋 g.更换敷贴
护理措施及指导：1、入院宣教 2、饮食 3、药物 4、检查 5、术前 6、术后 7、疾病 8、导管 9、出院 10、安全11、石膏患肢的对指运动 12、石膏患肢的张指运动13、石膏患肢的内收运动14、石膏患 肢的外展运动15、股四头肌功能运动 16、足背伸展运动17、足背屈伸运动
指、 趾活
动
毛细 血管 充盈
诊断:
护理措施及指导
护士签名
意识： 1、清醒 2、嗜睡 3、意识模糊 4、昏睡 5、浅昏迷 6、深昏迷 7、谵妄状态
瞳孔对光反射 ： 1、灵敏 4、迟钝 5、消失。 瞳孔大小用数字表示
各种引流导管固定：1、妥善 2、引流通畅 3、引流液颜色 4、滑脱 5、扭曲等用文字描述
饮食：1、禁食 2、普食 3、半流质 氧疗：1、鼻导管 2、面罩 3、a、 1---2L/小时、 b 、2--3L/小时 c、3L以上/小时 。
肢端皮肤颜色：1、红润 2、变深
肢端皮肤温度：1、温 2、下降
切口敷料： 1、干燥 2、况：1、快 2、缓慢
固定部位 1、肢体 2、 腰围 牵引：1、骨 2、皮
住院病历号:
科别:
日期 体温 脉搏 呼吸 血压
时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg
护理记录单
姓名:
性别:
年龄: 岁
床号:
入院日期:
血氧
饱和 %
饮食
意识
骨科一般护理记录单
骨科一级护理记录单
日期时间
项目
健康教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3检查指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
疼 痛
1轻度2中度3重度
措 施
1卧床休息
2指导放松技巧
3汇报医生
肿 胀
1轻度 2中度 3重度
措 施
1卧床休息
2抬高患肢
3汇报医生
血运 感觉
1正常2差3无
措 施
式
术
后
病
情
观
察
及
护
理
措
施
疼 痛
1轻微2剧烈
措 施
1心理疏导
2合适体位
3汇报医生
切口敷料
措 施
1干燥2渗出3脱落
1汇报医生
导尿管
1通畅2受压3滑脱
拔管后情况
1已解2未解3不畅
措 施
1及时解决
2报告医生
引流管
引流液：量（ml）
性质：1血性2其他
1通畅2扭曲3滑脱
措 施
1及时处理
2汇报医生
血运 感觉
措施
1正常2差3无
1汇报医生
发 热
T (c)
措 施
1瞩多饮水2卧床休息
1物理降温2遵医嘱给药
基础护理
1皮肤护理（50%红花酒精）
1患肢体位2功能练习
其它
护士
签名
姓名 床号 住院号 西医诊断 中医诊断 辩证分型
骨科病重护理记录单范文
骨科病重护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
二、入院日期。
[具体日期]三、护理记录。
# （一）[日期1]今天李大爷因为不小心摔了一跤，被紧急送进咱骨科。
那疼得哟，大爷脸都皱成一团了。
医生检查完说是髋骨骨折，这可不得了，立马就安排住院准备手术。
我去给大爷做入院护理的时候，大爷还嘟囔着：“我这老骨头怎么就这么脆呢，走个路都能摔成这样。
”我就安慰他：“大爷，您这就是个小意外，在咱这儿啊，好好治疗，很快就能又活蹦乱跳啦。
”大爷的生命体征还算稳定，体温36.8℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压130/80 mmHg。
不过他因为疼，精神不太好，食欲也差得很，就喝了小半碗粥。
给他做了个简单的身体清洁，换了病号服，把他安置在病床上，叮嘱他不要乱动，可大爷老是想侧身，我就只能多跑几趟去看看，跟他念叨着乱动的坏处，就像哄小孩似的。
# （二）[日期2]早上查房的时候，李大爷的脸看起来更没精神了。
他说昨晚上疼得没怎么睡好，我看了下他的伤口，有点红肿，这可让我心里一紧。
赶紧叫了医生来，医生说有点炎症，调整了下消炎药的剂量。
我帮大爷把枕头垫得更舒服点，让他能半躺着，这样呼吸能顺畅些。
大爷还是没什么胃口，我就变着法儿地劝他吃点东西，跟他说：“大爷，您要是不吃东西，这骨头可没力气长好啊，就像盖房子没砖头一样。
”好不容易劝着他吃了一个鸡蛋羹。
今天给他量体温的时候，发现体温有点升高，到37.5℃了，我一边给他用湿毛巾擦身子降温，一边密切观察着。
脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压135/85 mmHg。
希望大爷的炎症能快点消下去，可别影响了手术。
# （三）[日期3]今天李大爷的状态有了点小转机。
经过一天一夜的消炎处理，伤口的红肿好像消退了一些，大爷也说没那么疼了。
我问他晚上睡得咋样，他说比昨天好多了，能迷迷糊糊睡几个小时。
体温也降到了37℃，这可真是个好消息。
大爷的食欲也跟着好了起来，早餐吃了一碗粥和一个小馒头呢。
骨科护理会诊记录单模板范文
骨科护理会诊记录单模板范文英文回答：Consultation Record for Orthopedic Nursing.Patient Name: [Patient's Name]Date: [Consultation Date]Chief Complaint:The patient presented with complaints of [chief complaint], which has been bothering him/her for [duration].Medical History:The patient has a history of [relevant medical history], including [any previous surgeries or medical conditions]. The patient is currently taking [medications] for [specific condition].Physical Examination:Upon physical examination, the patient exhibited [findings from the examination], including [specific observations]. The patient's vital signs were within normal limits.Assessment:Based on the patient's chief complaint, medical history, and physical examination, the following assessments were made:1. [Assessment 1]2. [Assessment 2]3. [Assessment 3]Plan:The following plan was discussed and agreed upon with the patient:1. [Plan 1]2. [Plan 2]3. [Plan 3]Nursing Interventions:To address the patient's needs, the following nursing interventions were implemented:1. [Intervention 1]2. [Intervention 2]3. [Intervention 3]Patient Education:The patient was provided with education regarding [specific information], including [details of patient education]. The patient expressed understanding and agreedto follow the recommended instructions.Follow-up:The patient will be scheduled for a follow-up appointment on [date] to assess the progress and make any necessary adjustments to the plan of care.Conclusion:This consultation record summarizes the patient's chief complaint, medical history, physical examination findings, assessments, plan, nursing interventions, patient education, and follow-up arrangements. The patient's condition will continue to be closely monitored to ensure optimal care and recovery.中文回答：骨科护理会诊记录单。
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，那表情可痛苦了，就像被人欺负了的小孩。
大爷是在家不小心摔了一跤，这一摔可不得了，把右侧股骨颈给摔骨折了。
大爷刚来的时候，右腿明显肿起来了，像个大馒头似的。
他还一个劲地喊疼，说：“这腿可咋整啊，疼死我喽。
”我赶紧让他躺到病床上，给他把腿稍微抬高了一点，想着这样能减轻点肿胀的痛苦。
三、护理评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，这算是个好消息。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围，大爷的身体底子看来还不错。
心率：80次/分钟，不快不慢，像时钟滴答滴答稳稳当当的。
呼吸：18次/分钟，呼吸顺畅，没有啥异常的喘息声。
2. 疼痛评估。
用我们那个疼痛评分表给大爷测了一下，他说现在疼痛得有个6 7分，属于中度疼痛了。
这也难怪，毕竟骨折了呀，那疼肯定是钻心的。
3. 皮肤状况。
四、护理措施。
# （一）术前护理。
1. 心理护理。
大爷一直担心手术会有风险，在那唉声叹气的。
我就坐在他床边，像唠家常一样跟他说：“大爷呀，您可别太担心了。
现在咱们这骨科手术可成熟了，就像修东西一样，医生肯定能把您的腿修好的。
您就把心放到肚子里，好好配合治疗就行。
”大爷听了我的话，眼睛里好像有了点希望，紧皱的眉头也稍微松了松。
2. 术前准备。
按照医嘱给大爷做了各项术前检查，像血常规、凝血功能、心电图啥的。
抽血的时候，大爷还挺勇敢的，虽然有点紧张，但是一声没吭。
我还给他备皮了，大爷还打趣说：“这待遇，跟伺候皇上似的。
”把我们都逗笑了。
教大爷做了一些术前的康复训练，像深呼吸、咳嗽咳痰的动作。
大爷学得可认真了，就像个小学生一样，还说：“我得好好学，争取早日康复。
”# （二）术后护理。
1. 生命体征监测。
大爷做完手术回到病房，我就像个小卫士一样，守在他床边，密切观察他的生命体征。
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麻醉未醒
清
醒
嗜
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昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好差左ຫໍສະໝຸດ 肢右上肢左下肢右下肢
床
档
约束带
腕
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正
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异
常
正
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异
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异
常
正
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异
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出 量
签名
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名称
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性状
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
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心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
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口腔护理
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安全
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