风险评估技术-根原因分析
根本原因分析技术一(0828)
12 12
事故是“不能预料的”吗？
+/- 88%
+/- 10%
+/-2%
低于标准的行为/ 实践
低于标准的条件
不可抗力
13
与人的不安全行为有关的94.5% 104638件伤害事故 （日本）
与物的不安全状态有关的83.5%
现代风险管理
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多重原因的原理
问题或损失产生事件很少是由于单一的原因造成的.
非常强大，足以让安全的行为受阻 最初的意识与小心常常很短
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根本原因
• 根本原因隐藏在征兆后面 • 是导致低于标准的行为与条件出现的真正原因
人的因素 根本原因
工作因素
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考虑作为直接原因的征兆是至关重要的，如果你只是处理
这些征兆，它们还会一再出现。我们还需要彻底地诊断这
些征兆现出的病因： … 是什么导致那些不符标准的实践发生？ … 是什么导致那些不符标准的条件存在？ … 我们监督/管理系统的什么错误允许那些实践或条件存 在？
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事故比率研究
严重的或较大的伤害
1
10
轻伤
财产损失事故
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极限值
没有可见的伤害 或损失的事件
21
600
缺乏任何维护程序 不当的维护 没有程序定期测试控制措施 没有保护性控制措施 缺乏任何的教育和培训程序
许多事故是 请来的！
很少或不关心操作员培训
没有应急计划或停机记录
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事实证明只有采取了积极的步骤来改正或控制损失可
能继续存在的错误，否则的话你将可能有同样的事情，
并付出有更高的代价。 大多数的灾难发生前都出现过更小的，没有那么严重 的事件或错误
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风险评估分值与病人实际病情不符原因分析及整改措施
风险评估分值与病人实际病情不符原因分析及整改措施护理质控分析及整改措施一、基础护理存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题：1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。
缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理。
VTE风险评估准确率原因分析
VTE风险评估准确率原因分析静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的并发症之一，住院患者可能存在VTE高危因素。
护理作为VTE防治的重要组成部分，护士应准确识别危险因素、及时正确进行VTE风险评估，采取恰当的预防措施对预防VTE意义重大。
VTE的发生机制是血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态，即Virchow 三要素。
流行病学调查表明，几乎所有住院患者至少存在1个VTE发生的高危因素。
护士准确识别住院患者的VTE形成风险因素，是风险评估的基础。
对于住院患者而言，护士应从有无血栓家族史、个体化因素、获得性因素等方面，辨识出VTE形成的危险因素，助力早期风险评价。
遗传性因素在VTE形成过程中发挥着重要的作用。
有VTE家族史患者的遗传性易栓症患病率为无血栓形成家族史患者的2倍。
同时，抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏也是国内常见的VTE遗传性危险因素。
具有VTE遗传因素的患者一旦存在分娩、骨科手术、肿瘤等继发性因素，VTE的发生风险升高。
此外，既往血栓形成也是VTE复发的主要危险因素，VTE急性发作后的复发风险在2、5、8年时分别为18%、25%和30%。
个体因素方面，年龄大、肥胖、恶性肿瘤等是VTE形成的重要危险因素。
研究发现VTE首次发作的发病率随年龄增加而增加，年龄超过55岁后，每增加10岁风险增加0.7倍。
对于癌症患者，由于有促凝活性物质（如组织因子和癌性促凝物质）的生成，往往使其血液处于高凝状态。
约20%的症状性DVT患者已知存在活跃恶性肿瘤。
VTE的主要获得性危险因素包括近期大手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药和骨髓增生性疾病等。
血栓形成风险在外科患者围手术期大幅增加，尤其是骨科手术、大血管手术、神经外科手术及癌症手术。
因此，护士在对住院患者进行VTE风险评估之前，应进行全面的病史采集和体格检查，充分了解患者可能具备的VTE形成的危险因素。
目前，学者们研制了多种VTE风险评估工具，从研究单个主要因素到设计非常详细的评估模型来获取可能导致VTE发生的所有重要因素，如由英格兰德蒙特福特大学设计的Autar血栓评估表、佛罗里达大西洋大学制定的JFK医学中心血栓评估表、美国西北大学研发的Caprini血栓风险评估模型、意大利帕多瓦大学开发的Padua评分、密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心提出的静脉血栓形成危险度评分法等。
根本原因分析(RCA)
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
根因原因分析法(RCA) ppt课件
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
ppt课件
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鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
ppt课件
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执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
ppt课件
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
ppt课件
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
ppt课件
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记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
根本原因分析(RCA)
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？
（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人
伤害？
（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？
表 5：异常事件决策树（IDT）
五、实施步骤 （一）第一阶段：进行 RCA 前的准备 步骤一：组成 RCA 团队
1、组织工作小组( Organize a team)：根据事件的严重程度确定小
实执行，所产生的屏障，如：三查八对、复核
（2）行政屏障：利用标准作业流程或操作程序以要求人员切实
遵循，如操作时有他人监督、有教育训练、有一名以上挡、仪器设备的操作与资讯
系统的建立，如药品的条码、需有密码方能进入的房间
（4）天然屏障：利用时间、空间或距离所产生的屏障机制，如
2、可以使用的工具：鱼骨图、原因树、推移图等。 （三）第三阶段：确认根本原因 步骤六：列出与事件相关的组织及系统分类
1、人力资源系统：包括资质确认、人员训练、工作能力评估、 监督、人力资源配置标准等
2、资讯管理系统：信息可及性、完整性和正确性等 3、环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备测试和维护
高。
三、执行时机
1、不良事件（包括警讯事件）：SAC 风险评估为一级或二级事件
风险分析的主要方法
风险分析的主要方法风险分析的主要方法主要包括以下几种：1. 事件树分析(Event Tree Analysis)：事件树分析是一种用于分析和评估特定事件的概率和影响的方法。
它通过将事件划分为不同的分支和可能性，以确定潜在的风险和影响。
事件树分析的目标是建立一个以事件为中心的图表，可以识别和评估可能的事件序列和后果，并确定采取的措施和应对策略。
2. 故障模式与影响分析(Failure Mode and Effects Analysis, FMEA)：故障模式与影响分析是一种系统性的方法，用于识别和评估系统或过程中的潜在故障模式和它们的影响。
FMEA通过评估每个潜在故障模式的可能性、严重性和检测能力，以确定关键风险和应对策略。
3. 事件树分析(Event Tree Analysis)：根本原因分析是一种用于确定问题或事故的根本原因的方法。
它通过追溯问题或事故的过程，分析和评估可能的原因和潜在的风险因素。
根本原因分析的目标是找出导致问题或事故发生的根本原因，以采取适当的措施来预防未来的风险。
4. 无法遵守分析(Non-compliance Analysis)：无法遵守分析是一种评估和识别无法遵守规定、政策或程序的潜在风险的方法。
它通过对无法遵守的原因、频率、严重性和影响进行分析，以确定可能导致问题和事故的风险因素，并采取相应的措施进行改善和教育。
5. 危险和操作性风险评估(Hazard and Operability Study, HAZOP)：危险和操作性风险评估是一种系统性的方法，用于识别和评估潜在危险和操作风险。
它通过检查和分析系统或过程中的各种操作条件和可能的异常情况，以确定潜在的危险和操作风险，并采取相应的措施进行管理和控制。
6. 三重点评估(Triple Bottom Line Assessment)：三重点评估是一种综合分析方法，用于评估项目、政策或决策对经济、环境和社会三个方面的影响。
风险评估技术
•
14 以可靠性为中心的维修是一种识别故障管理策略的方法，目的是高效 、有效地实现各类设备必要的安全性、可用性及运行经济性。RCM提供 了一种决策过程，可以根据设备的安全、运行及经济结果，识别出设备 适用且有效的预防性维修要求和退出机制。结束这个过程后，最终可以 对执行维修任务或采取其他操作的必要性做出判断。
•
• • • • • • • • •
12 风险矩阵是一种将定性或半定量的后果分级与产生一定水平的风险或 风险等级的可能性相结合的方式。 优点包括： ●比较便于使用； ●将风险很快划分为不同的重要性水平。 局限包括： ●必须设计出适合具体情况的矩阵，因此，很难有一个适用于组织各相 关环境的通用系统； ●很难清晰地界定等级； ●使用具有很强的主观色彩，分级者之间会有明显的差别； ●无法对风险进行总计(例如，人们无法确定一定数量的低风险或是界 定过一定次数的低风险相当于中级风险)。 组合或比较不同类型后果的风险等级是困难的。
•
8 危险与可操作性分析(HAZOP)是对一种规划或现有产品、过程、程序 或体系的结构化及系统分析。该技术可以识别人员、设备、环境及/或 组织目标所面临的风险。分析团队应尽量提供解决方案，以消除风险。 • HAZOP的优点包括： ●为系统、彻底地分析系统、过程或程序提供了有效的方法； ●涉及多专业团队，包括那些拥有实际操作经验的人员以及那些必须采取 处理行动的人员； ●形成了解决方案和风险应对行动方案； ●适用于各种系统、过程及程序； ●有机会对人为错误的原因及结果进行清晰的分析； ●对用来说明尽职调查的过程可以进行书面记录。 局限包括： ●很耗时，因此成本较高； ●对文件或系统/过程以及程序规范的要求较高； ●主要重视的是找到解决方案，而不是质疑基本假设(然而，这可以减轻分 阶段的办法)。 ●讨论可能会集中在设计细节上，而不是在更宽泛或外部问题上。 ●受制于设计(草案)及设计意图，以及传递给团队的范围及目标； ●过程对设计人员的专业知识要求很高，结果，专业人员会发现在寻找计 问题的过程中很难保证完全客观。
风险评估中的技术因素及其应对策略
风险评估中的技术因素及其应对策略
在风险评估中，技术因素是非常重要的一部分，因为技术因素
可能会导致系统故障、数据丢失、安全漏洞等问题，从而对组织的
正常运营造成影响。
以下是针对技术因素的风险评估及其应对策略：
1. 系统故障，系统故障可能会导致服务中断，影响业务的正常
运作。
为了应对这一风险，组织可以实施定期的系统备份和恢复方案，确保在系统故障发生时能够快速恢复服务。
2. 数据丢失，数据是组织的重要资产，数据丢失可能会对业务
造成严重影响。
针对数据丢失的风险，组织可以采取定期的数据备
份和加密措施，确保数据安全可靠。
3. 安全漏洞，技术系统中存在的安全漏洞可能会被黑客利用，
造成数据泄露、系统瘫痪等问题。
为了应对安全漏洞的风险，组织
可以实施严格的安全策略，包括定期的安全漏洞扫描、加强系统权
限管理等措施。
4. 技术更新和升级，技术系统的更新和升级可能会对业务造成
短期的影响，但长期来看，这些更新和升级是保证系统安全和稳定
运行的重要手段。
组织可以制定详细的技术更新和升级计划，确保在影响业务的情况下尽可能减少更新和升级带来的风险。
5. 人为失误，技术系统的操作和维护往往需要人员参与，人为失误可能会导致系统故障、数据丢失等问题。
为了应对这一风险，组织可以加强员工的培训和教育，建立严格的操作流程和权限管理制度，减少人为失误对系统的影响。
综上所述，技术因素在风险评估中占据重要地位，组织需要充分认识到技术因素可能带来的风险，并制定相应的应对策略，以确保技术系统的安全稳定运行，保障业务的正常开展。
风险评估的关键因素有哪些
风险评估的关键因素有哪些在当今复杂多变的商业环境和日常生活中，风险评估成为了一项至关重要的任务。
无论是企业决策、项目管理，还是个人的重大选择，都需要对潜在的风险进行准确评估，以做出明智的决策和采取有效的应对措施。
那么，风险评估到底有哪些关键因素呢？首先，我们来谈谈风险的来源。
风险可能来自于内部，也可能来自于外部。
内部风险包括企业自身的管理问题、财务状况、人员素质等。
比如说，一个企业如果财务管理混乱，资金流动不清晰，就可能面临财务风险。
又比如，员工缺乏必要的技能培训和职业素养，工作效率低下，容易导致业务风险。
外部风险则涵盖了市场变化、政策法规调整、竞争对手的行动、自然灾害等。
以市场为例，如果市场需求突然大幅下降，而企业未能及时调整生产和销售策略，就会面临产品滞销的风险。
政策法规的变化也可能对企业的经营产生重大影响，比如环保政策的收紧可能导致一些高污染企业需要投入大量资金进行整改，否则就面临关停的风险。
了解了风险的来源，我们再来看看风险的可能性和影响程度。
这是风险评估中非常重要的两个维度。
可能性指的是某一风险事件发生的概率。
比如说，一家企业面临原材料价格上涨的风险，通过对市场的分析和历史数据的研究，可以大致估算出这种情况在未来发生的可能性。
影响程度则是指一旦风险事件发生，所造成的后果的严重程度。
还是以原材料价格上涨为例，如果价格上涨幅度过大，可能会导致企业成本大幅增加，利润急剧下降，甚至影响企业的生存和发展。
在评估风险的可能性和影响程度时，需要收集大量的相关信息，并运用适当的分析方法。
这些信息可能包括市场数据、行业报告、历史案例等。
分析方法可以有定性分析和定量分析。
定性分析主要依靠专家的判断和经验，通过主观的评估来确定风险的可能性和影响程度。
定量分析则基于数据和数学模型，进行更精确的计算和预测。
另外，风险的可预测性也是一个关键因素。
有些风险是比较容易预测的，比如季节性的需求波动。
而有些风险则很难提前预知，比如突发的公共卫生事件。
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根原因分析
1 概述
为了避免重大损失的再次发生，对重大损失进行的分析通常称作根原因分析(Root Cause Analysis，简称RCA)、故障根本原因分析(Root Cause Failure Analysis，简称RCFA)或者损失分析(Loss analysis)。
RCAF关注的是各类故障引起的资产损失，而损失分析主要关注的是外部因素或灾难引起的财政或经济损失。
它试图识别根本或最初原因，而不是仅处理非常明显的“症状”。
人们普遍认同，纠正行为未必完全有效，有时可能需要持续的完善。
在大多数情况下，RCA 用于对重要损失的评估，但是也用于全球范围的损失，以确定在什么情况下可以进行完善。
2 用途
RCA适用于各种环境，拥有广泛的使用范围：
●安全型RCA用于事故调查和职业健康及安全；
●故障分析用于与可靠性及维修有关的技术系统；
●生产型RCA用于工业制造的质量控制领域；
●过程型RCA关注的是经营过程；
●作为上述领域的综合体，系统型RCA主要用于处理复杂系统的变革管理、风险管理及系统分析中。
3 输入
RCA的基本输入数据是指从故障或损失中搜集的全部证据。
分析中也可以考虑其他类似故障的数据。
其他输入数据可以是为了测试具体假设而得出的结果。
4 过程
识别出RCA的需求之后，应指定一群专家开展分析并提出建议。
专家的类型主要取决于分析故障时所需的具体专业知识。
虽然可以使用不同的方法进行分析，但开展RCA的基本步骤是相似，包括以下方面：
●组建团队；
●确定RCA的范围及目标；
●搜集有关故障或损失的数据及证据；
●开展结构化分析，以确定根本原因；
●找出解决方案并提出建议；
●执行建议；
●核实所执行建议的成效。
结构化分析方法可以包括下列某一种方法：
●5-why法，即反复询问“为什么？”以剥离原因层及次原因层；
●失效模式和效应分析；
●故障树分析；
●鱼骨图或鱼刺图；
●帕累托分析；
●根本原因图。
原因评价经常开始于明显的客观原因，然后是人为的原因，最后是潜在的管理或基本原因。
相关各方必须对原因进行控制或消除，以便纠正行为取得效果并富有价值。
5 输出
RCA的输出结果包括：
●记录收集的数据及证据；
●分析假设；
●归纳有关最有可能造成故障或损失的原因；
●纠正行为的建议。
6 优点及局限
优点包括：
●让合适专家在团队环境下工作；
●结构化分析；
●分析各种可能的假设；
●记录结果；
●需要提出最终的建议。
局限性包括：
●未必有所需的专家；
●关键证据可能在故障中被毁或在清理中被删除；
●团队可能没有足够的时间或资源来充分评估情况；
●可能无法充分执行建议。