康复科评定记录表样本-精选.pdf
康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
xx 医院康复医学科康复治疗评定表病案号: 床号:姓名: ______ 诊断： __ 性别: ________________ _ 年龄: __________________职业: _________ 病程：联系电话: _____ 利手：左（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom 运动功能分级：_ —上肢 _____ 级、 __ 手 ____ 级、 — —下肢—级 坐/站平■衡：坐位 ______ 级 站位 _____ 级 协调障碍：上肢— —下肢 ____ 肌力评定： ______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、______ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、_ _____ 肌—级 深感觉: ____ __ 浅感觉: ________________ _ 巴氏征:左右_踝阵挛：左____ 右 _______ROM?痈/肿胀： ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右其它： ____________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:功能评估：日期：r 治疗师签名： _______________复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平■衡: 坐位______ 级站位___________ 级协调障碍：上肢___________ 下肢_____肌力评定：______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉：、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：____ 上肢____ 级、______ 手级、 ________ 下肢____ 级坐/站平■衡: 坐位_______ 级站位__________ 级协调障碍：上肢__________ 下肢_____肌力评定：_______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌—级、肌—级、肌—级、肌—级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉:_ —、浅感觉: ______ ＞巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左—右______________ ROM/疼痈/肿胀ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录精品文档。
康复科评价量表
康复科评价量表康复医学科评价量表观察号：病案号：861530 CT或X线号：姓名：周锡祥性别：出生：1942年9 月 3 日（70 ）岁职业：文化程度：入院日期：2012-8-21邮信住址：电话：主诉：既往史：高血压年；冠心病年；糖尿病年；高血脂症□；肥胖□；脑梗塞年，第次。
残障史：（包括：持续时间、原因、发展及程度、本次康复相关的伴随症状及问题、康复目标）MRI或CT：病灶部位：左侧□右侧□额□顶□颞□枕□基底节单□双□丘脑□脑干□心电图：脑血管超声：颈总动脉：颈内动脉：双椎动脉：一、神经功能缺失程度评定美国国立卫生研究院卒中量表（NIH strok Scale, NIHSS）1-5 项目评分标准得分Ia意识水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡3=昏迷0Ib意识水平提问0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确0Ic意识水平指令0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确02．凝视0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹03．视野0=无视野缺损1=部分视野缺损2=完全偏盲3=双侧偏盲4．面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变浅，微笑不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3=完全（单或双侧，上下部面缺乏运动）15．上肢运动0=无下落，上肢持续10秒钟1=上肢能抬起持续＜10秒钟2=能抵抗重力，但上肢不能过到坐位90度卧位45度3=不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合。
解释：5a：左上肢；5b：右上肢4美国国立卫生研究院卒中量表（NIH strok Scale, NIHSS）6-11 6.下肢运动0=不下落，下肢抬高30度坚持5秒1=下落，〈5秒，但不撞墙3=不能抗重力，快速下落4=无运动9=截肢或关节融合。
解释：6a：左下肢；6b：右下肢7．共济运动0=无共济失调节1=一侧有共济失调2=二侧有共济失调如有共济失调：左上肢□；左下肢□右上肢□；右下肢□9=截肢或关节融合。
解释：8．感觉0=正常，无感觉缺失1=轻-中度，病人感觉针刺不锐或迟钝，或针1刺觉缺失，或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失9．语言0=正常，无失语1=轻-中度失语：流利程度和理解力有一些缺损，但表达无明显受限。
康复科总评定表(归类简化)
X X X X 医院初期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：近期目标：远期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首周治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院中期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4. MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首月治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院末期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1. 意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：季度治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：。
康复评定表
医
科
康
复
功
能
评
定
量
表
XXXXX卫生院
XXXXXX中医科康复功能评定量表
姓名：性别：年龄:床号：住院号：
临床诊断：_________________________________
功能评定:
评定内容
年月日
年月日
年月日
肌力评定
上肢
左张力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
平衡评定
三级平衡评定
Berg平衡
环境因素和个人因素:
环境因素
个人因素
陪人
独居一个两个
意识状态
昏迷嗜睡警觉
家人态度
消极一般积极
配合程度
消极一般积极
居住环境
电梯楼梯其他
理解能力
消极一般积极
经济状况
较差一般较好
心理态度
焦虑抑郁正常
评定总结:
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师：治疗师：责任护士：患者或家属：
年月日
康复评定治疗记录表
康复评定治疗记录表
床 位
基本情况 主要诊断 Brunnstrom 分 期 感觉障碍
姓名
性别
年龄
住院号
手 无障碍 上肢
期
上肢
期 肌张力（Ashworth 改良）
下肢
期 无痉挛
肌力评定
下肢 躯干
4+级 3+级 55 24 无言语障碍 / 饮水试验：一饮而尽有呛咳 左手控制能力差，自主运动及协调能力差，认知障碍
日常生活能力评定 认知功能评定 言语能力评定 失语症检查 吞咽障碍评定 存在问题
1.左手控制能力练习 治疗计划 3目标 远期 注意事项
提高控制及协调能力，改善认知，提高 ADL 回归家庭
康复治疗记录
中医康复科偏瘫评定表
2
2
1
1
1
运动接近正常水平
0
0
0
第一次评定
第二次评定
第三次评定
完全依赖
较大依赖
稍依赖
自理
完全依赖
较大依赖
稍依赖
自
理
完全依赖
较大依赖
稍依赖
自理
进食
0
0
5
10
0
0
5
10
0
0
5
10
洗澡
0
0
0
5
0
0
0
5
0
0
0
5
个人卫生
0
0
0
5
0
0
0
5
0
0
0
5
穿脱衣服
0
0
5
10
0
0
5
10
0
0
5
10
大便控制
0
0
5
10
0
0
5
10
中医康复科
偏瘫评定量表
科别：床号：住院号：姓名：年龄：性别:
诊断：
痉挛的评定
第一次评分
第二次评分
第三次评分
无肌张力的增加
5
5
5
肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力
4
4
4
肌张力轻度增加，被动屈伸时，在RoM后50%范围内突然出现卡主，当继续把RoM检查到底时，始终有小的阻力
0
0
5
10
小便控制
0
0
5
10
0
医院康复医学科康复评估记录单
口上午
□下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法□有氧训练口物理因子治疗□电动起立床训练
时间
治疗者
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
□上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
□建议检测□无需检测
康复目标
口减轻疼痛□改善关节活动度口增强肌肉力量口提高有氧能力口促进伤口愈合口促进肠道蠕动口消除肢体肿胀口提高生活自理能力
康复处方
1.低频脉冲电治疗(24)
2.中频脉冲电治疗(24)
3.短波治疗(24)
4.电子生物反馈疗法(15)
5.蜡疗(5/部位)
6.脊柱矫正治疗(12)
7.悬吊治疗(12)
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
康复患者康复评估表及康复记录单
康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
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总分 85 分。比之前提高了 30 分，现在处于Ⅲ级。
尚存在问题 ：
1. 肩、踝关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和
松开手指，下肢Ⅴ级。
3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者得分， 9 分。
4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者得分 85 分。处于Ⅲ级，中度运动障碍。
衡 , 独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。 (5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站
立位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站 立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3＋级，伸肌肌力 4－级，远端肌力 0 级 ; 右下肢近端 屈肌肌力 4－级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1＋级。
北京朝阳急诊抢救中心康复科
运动疗法 (PT) 初期评定记录表
姓 名： XXX
住 院 号： XXXX
性 别：男
年 龄： 68 职 业： XXXX
文化程度： XXX
利 手：右手
申请医师： XXXX 申请时间： 2008-10-20
病情摘要：
缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不
10. 室内横向步行
11. 单腿站立
12. 上下楼梯训练
治 疗 师： XXX 日 期： 2008-11-21
2
北京朝阳急诊抢救中心康复科
运动疗法 (PT) 末期评定记录表
姓 名： XXX
性 别： 男
年
利 手： 右手
入院日期： 2008-10-2O
入院时主要问题 ：
住 院 号 ：XXXXXXX
龄： 68 职 业：
治疗师： XXX 日 期： 2008-10-20
1
北京朝阳急诊抢救中心康复科
运动疗法 (PT) 中期评定记录表
姓 名： XXX 性 别： 男
住 院 号： XXXXX 年 龄： 68 职 业： XXX
文化程度： XX
利 手： 右手
治疗进展情况：
申请医生： XXX
申请时间： 2008-11-21
1. 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动
级 , 伸肌张力 1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 , 共 100 分，右上肢得分 27 分; 右下肢得分 23 分 . 总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 , 卧→坐转移 , 坐位平
4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ
级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23
分，总分 50 分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。
现在患者上肢得分 58 分，下肢得分 27 分，
治疗目标： 短期目标： 1. 改善关节活动度，能独立完成坐 - 站转移，站立平衡达到 3 级 长期目标： 1. 恢复或接近正常步态 治疗计划：
1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力， 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。
阶段目标： 争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。
下步治疗措施：
1. 患腿支撑负重训练 2. 患腿伸髋训练 3. 患足踝背曲训练 3. 患侧上下肢协调性训练 4. 在 0°~15 °之间训练膝的控制能力 5. 坐- 站转移训练 6. 站立平衡训练 7. 重心转移训练 8. 双杠步行训练 9. 室内步行
的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后，
肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2. 关节活动范围受限得到改善， 肩关节屈曲由 90 度达到 150 度 . 踝关节背曲由 0 度到 5 度。
3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分， 4 分。现在 9 分，提高了 5 分。
清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查
BP195∕ 107mmHg后. 症状再次加重，查头颅 CT示（头颅）左侧基底节区， 左侧半卵圆多发脑
梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：
1.脑梗死恢复期 2.高血压 3 级 极高危组
3. 高ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血症
主要问题：
(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ; 手
Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力 2 级 , 伸肌肌张力 1 级 , 右下肢屈肌张力 0
文化程度：
申请医生： XXX
申请时间： 2009-1-12
出院日期 2009-1-12
(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ; 手
Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力 2 级 , 伸肌肌张力 1 级 , 右下肢屈肌张力 0 级 ,
伸肌张力 1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 , 共 100 分，右上肢得分 27 分; 右下肢得分 23 分 . 总分
50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 , 卧→坐转移 , 坐位平 衡 , 独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。