康复评定表格

康复评定表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
齐鲁石化中心医院
中医、康复医学科康复评定表
患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿入院时间＿＿＿＿＿＿评价时间＿＿＿
联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿
临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿障碍学诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.ROM评价：上肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□
肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿
下肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□
髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿
手功能：□级综合手：废手□辅助手□好手□
2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿
下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿
3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿
4.平衡功能＿＿＿＿＿＿
5.Barthel指数
极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（25-45）□中度功能缺陷（50-70）□轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□
6.运动协调性：正常□稍差□极差□
7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
8.Brunnstrom分级：上肢□级下肢□级手□级
9.认知：注意力：正常□稍差□极差□
记忆力：正常□稍差□极差□
理解力：正常□稍差□极差□
10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□
深感觉：正常□稍差□极差□
复合感觉：正常□稍差□极差□
11.心肺功能：正常□稍差□极差□
12.言语：失语症□构音障碍□
13.治疗方案：运动疗法□电动起立床□上下肢主被动功能训练□蜡疗□
作业疗法□减重步行训练□偏瘫肢体综合训练□中频□
言语训练□轮椅功能训练□截瘫肢体综合训练□微波□
吞咽训练□手功能训练□神经网络康复治疗□针灸□
认知训练□关节松动术□高压氧治疗□红外线□
构音训练□平衡训练□痉挛治疗□
14.效果评价：效果明显□有效□无效□
存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
远期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
15.评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□
签字：康复医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿康复治疗师＿＿＿＿＿＿＿＿＿责任护士＿＿
＿。