激素替代治疗协议书
糖皮质激素协议书范本
糖皮质激素协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟接受乙方提供的糖皮质激素治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方接受糖皮质激素治疗的相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方因诊断为______________________（疾病名称），需接受糖皮质激素治疗。
1.2 乙方将根据甲方的病情及治疗需要，提供相应的糖皮质激素治疗服务。
第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供______________________（具体治疗方式，如口服、注射等）。
2.2 治疗过程中，乙方将根据甲方的病情变化，调整治疗方案。
2.3 乙方将确保治疗过程中使用的药物、器械等符合国家相关法律法规和医疗标准。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的副作用、预期效果等。
3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和既往病史。
3.3 甲方应按照乙方的指导，按时接受治疗，并配合乙方进行必要的检查和治疗。
3.4 甲方应遵守乙方的治疗安排，不得擅自更改治疗方案。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的病情，制定和调整治疗方案。
4.2 乙方应保证治疗的专业性、安全性和有效性。
4.3 乙方应向甲方提供必要的医疗咨询和指导。
4.4 乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露甲方的医疗信息。
第五条风险告知5.1 乙方已向甲方充分告知糖皮质激素治疗可能带来的风险和副作用，包括但不限于______________________（具体风险和副作用）。
5.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿接受治疗。
第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付相应的治疗费用。
6.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并保证费用的合理性和透明性。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，并要求甲方承担相应的违约责任。
替代疗法方案知情选择同意书
替代疗法方案知情选择同意书
本同意书是根据替代疗法方案的知情选择要求而编写的。
在决定接受替代疗法方案之前，请您仔细阅读并理解本同意书的内容。
如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时向我们提出。
1. 目的
本同意书的目的是确保您充分了解替代疗法方案的情况、风险和利益，以便您能够做出知情选择并同意接受该方案的治疗。
2. 治疗选择
您已经被告知关于替代疗法方案的治疗选择，并了解该方案与传统治疗方法的不同。
您理解并同意替代疗法方案是一种非常规的治疗手段，并非被广大医疗界所广泛承认或接受。
3. 风险与利益
您已经被告知关于替代疗法方案的可能风险和潜在的利益。
您
同意理解并接受可能存在的风险，包括但不限于未知的副作用、不
确定的疗效以及可能引起的身体或心理不适。
另一方面，您也理解并接受替代疗法方案可能带来的潜在利益，包括但不限于对症状的缓解、促进身体自愈力的增强以及提高生活
质量的可能。
4. 自愿选择
您确认您的决定是基于您自己的意愿，并且没有受到任何外部
压力或干预的影响。
您理解并同意您有权利在任何时候撤销或更改
您对替代疗法方案的同意。
5. 知情同意
您确认您已仔细阅读并理解本同意书的内容。
您对替代疗法方
案的治疗选择、可能的风险和利益以及自愿选择做出了知情同意。
对于您的进一步问题或需要进一步解释，我们将随时为您提供帮助。
请在下方签署您的姓名和日期表示您对本同意书的知情选择与同意。
_________ ______________
姓名日期。
激素补充治疗知情同意书
激素补充治疗知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。
一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。
五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。
替代治疗方案知情同意合约
替代治疗方案知情同意合约背景本知情同意合约旨在明确医疗患者接受替代治疗方案时的权利和责任，并确保他们已全面了解治疗方案的风险、利益和可能的结果。
目的本合约旨在确保医疗患者能够充分了解替代治疗方案的性质、目的、风险和限制，并能够做出知情决策。
知情同意我，（患者姓名），在理解和考虑过以下内容后，自愿同意接受替代治疗方案。
治疗方案细节- 替代治疗方案名称：- 治疗方案目的：- 治疗方案原理：- 预期的治疗效果：- 可能的风险和副作用：- 治疗方案限制：了解风险和利益我已经全面了解并接受以下风险和利益：风险1. （列举风险）利益1. （列举利益）替代治疗选择我已被告知，除替代治疗方案外，还存在其他治疗选择，并且我已经充分了解这些选项之间的差异、风险和可能的结果。
决策权我明白在接受替代治疗方案之前，有权咨询其他专业医疗人员，以获得更多信息和建议。
我已经充分考虑了所有可用的信息，并决定自己是否要接受替代治疗方案。
后续监测和追踪我理解替代治疗方案的效果可能需要一段时间才能显现，并且我同意接受必要的后续监测和追踪，以评估治疗方案的有效性和可能的副作用。
解释和疑问我已阅读并理解以上内容，并已有足够的时间提出问题和寻求解释。
我的问题得到了满意的答复，并且我对替代治疗方案有了清晰的认识。
签署- 患者姓名（签名）：- 日期：我确认，在签署本知情同意合约之前，我已阅读并理解上述内容，并已向专业医疗人员提出了所有问题和疑虑。
监管条款本知情同意合约受到适用的法律法规和医疗机构的政策和程序的规范。
我理解，我有权随时撤销同意并终止替代治疗方案。
---请注意，本合约的目的是概述患者与医疗机构之间的权利和责任，具体法律效力还需参照适用的法律法规。
如需法律意见，建议咨询专业法律顾问。
此文档的内容仅供参考，不作为法律依据。
替代疗法知情同意书
替代疗法知情同意书本知情同意书（以下简称“同意书”）旨在向您提供有关接受替代疗法的信息并获得您的同意。
在签署本同意书之前，请认真阅读并理解以下内容。
1. 引言在接受任何替代疗法之前，您必须完全理解相关疗法的性质、目的、风险和效果。
请确保您在决定接受替代疗法之前对该疗法进行了充分的调查和了解。
2. 替代疗法信息请在下面的空白处提供该替代疗法的详细信息，包括但不限于疗法名称、疗法目的、疗法过程以及可能的风险和副作用。
{请填写替代疗法的信息}3. 同意内容在签署本同意书之前，请确保您已经仔细阅读并理解了以下内容：- 接受替代疗法的决定是您个人做出的，该决定不受任何外部压力或影响。
- 您理解并同意替代疗法可能带来的风险和副作用，并认为这些风险可以接受。
- 您同意在接受替代疗法期间遵循医生或治疗师的建议，并按照指导进行相关操作和维持良好的生活方式。
- 如遇到任何不适或意外情况，您同意立即向医生或治疗师报告，并寻求适当的医疗帮助。
- 您同意在接受替代疗法期间如实反馈相关信息，并与医生或治疗师保持良好的沟通。
请您在下面的空白处签字确认，以表明您已经理解并同意上述内容。
_____________________（签名）4. 同意书有效期本同意书自您签署之日起生效，并持续有效直到您决定不再接受替代疗法或与医生或治疗师共同商议终止替代疗法。
如有任何改变，您同意及时通知医生或治疗师。
5. 附加声明本同意书仅适用于特定的替代疗法，并不涵盖其他可能的医疗需求或治疗方案。
我们强烈建议您在接受替代疗法之前与专业医生或治疗师进行详细的协商和咨询。
6. 知情同意撤销您可以随时选择撤销此知情同意书。
如需撤销，请以书面形式告知医生或治疗师，并尽快停止接受替代疗法。
请您确认已经充分理解并同意上述内容，然后签署本同意书。
_____________________ （签名）。
激素脸签约治疗合同模板
激素脸签约治疗合同模板
本合同由以下双方共同签署，以确定治疗激素脸症状的方式和条件。
第一章总则
1.1 合同双方：甲方（医院/医生）和乙方（患者）。
1.2 本合同目的：甲方将根据乙方的患病情况，提供激素脸治疗服务。
第二章服务内容
2.1 服务项目：治疗激素脸症状包括但不限于症状诊断、药物治疗、护理指导等。
2.2 服务标准：甲方承诺按照国家相关医疗标准和规定，提供专业、优质的治疗服务。
2.3 服务流程：在签订本合同后，乙方应按照甲方的安排参加相应的治疗服务。
第三章服务费用
3.1 服务费用：治疗激素脸的费用如下：
（1）诊查费用：XX元/次；
（2）药物费用：根据实际用药情况收费；
（3）其他费用：根据实际情况另行收费。
3.2 缴费方式：乙方应于接受治疗服务前一次性支付服务费用。
3.3 退款政策：若治疗服务需中途终止，已缴纳的费用不予退还。
第四章法律责任及风险
4.1 法律责任：双方应严格遵守本合同约定，如有违约行为，应承担相应的法律责任。
4.2 风险提示：治疗激素脸可能存在术后效果不理想、过敏反应等风险，乙方应自行承担治疗风险。
第五章保密条款
5.1 保密责任：双方约定在合同履行期间及终止后，对涉及患者隐私及医疗机密的信息保密。
5.2 泄密责任：因违反保密责任造成的损失，责任方应承担相应的法律责任。
第六章其他约定
6.1 本合同一式两份，双方各执一份。
6.2 本合同自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（医院/医生）：乙方（患者）：签字：签字：
日期：日期：。
生长激素治疗知情同意书促性腺激素释放激素类似物治疗知情同意书
生长激素治疗知情同意书姓名性别出生年月日科室 ID号住院号临床诊断：(1)生长激素缺乏症 (2)特发性矮小 (3)宫内生长迟缓性矮小 (4)特纳氏综合症(5)特发性中枢性性早熟 (6)其他拟行用药名称：规格：剂量：生产厂家：施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年.该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同,有促进矮小儿童身高增长的作用,但该药品价格昂贵,需长期使用。
如不施行该用药，可能会导致：症状无改善根据患者的病情，需要使用上述用药。
请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。
用药潜在风险：使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下：（1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。
（2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，髋关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。
（3）抗体产生，影响治疗效果。
（4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用(5) 特发性良性颅内压升高其它：不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预生长激素治疗的注意事项1.治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射,每天1次.2.治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质,若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解,从而失去活性.3.药品保存:2-8℃保存.4.治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1。
患者家属意见：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。
经慎重考虑我决定：□同意此项治疗□不同意此项治疗□其他。
激素使用治疗知情同意书
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
12) 年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、
肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。
我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
**县人民医院
激素治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院（门诊）号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。
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激素替代治疗协议书
激素替代疗法是一种医疗措施。
当机体缺乏激素，并由此发生或将会发生健康问题时，需要外缘的给与具有性激素活性的药物，以纠正性激素不足有关的健康问题。
绝经前后的妇女采用“激素补充疗法”，不仅可以缓解由于卵巢功能衰退雌激素分泌不足出现的诸如潮热出汗、头晕失眠、无名烦躁、阴道干燥、性欲减退等以植物神经紊乱为主，包括心理障碍在内的一系列症状，而且还可以预防因性激素长期缺乏而可能发送的心血管病、骨质酥松症及老年性痴呆等疾病。
激素替代治疗需注意问题：
1、激素替代疗法以下情况应禁止使用激素替代疗法
(1)原因不明的阴道出血。
(2)肿瘤，有或怀疑有乳腺癌、子宫内膜癌;曾患“激素影响”性肿瘤，例如子宫内膜癌患者。
(3)原因不明的子宫出血者。
(4)有肝脏疾病或肝功能不全者。
(5)心、肝、肾疾病引起的水肿，曾患有血栓性静脉炎者、结缔组织病、耳硬化症、血卟啉症、脑膜瘤。
2、激素替代疗法以下情况应慎重使用激素替代疗法：
(1)子宫肌瘤、子宫内膜异位症月经尚正常者。
(2)严重高血压及糖尿病。
(3)血管栓塞病史及血栓形成倾向者。
(4)胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等。
(5)乳腺癌家族史。
本人由于卵巢功能开始衰退及卵巢功能已经衰退，考虑应用激素替代疗法。
医生已告知激素替代疗法的禁忌症及相对禁忌症，本人确认已排除以上禁忌症，_______行激素替代治疗。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________ _________年_____月_____日_________年_____月_____日。