理论课教案--颅脑损伤

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颅脑损伤

概述

颅脑损伤发生率占全身各处损伤的10~20%；

颅脑损伤的发生率仅次于四肢伤而居于第二位；

颅脑损伤的伤残率和死亡率高居首位。

颅脑损伤的分类：

1、按致伤原因分类

（1）钝器伤（2）锐器伤（3）火器伤

2、按是否与外界沟通分类

（1）开放性颅脑损伤（2）闭合性颅脑损伤

3、按损伤的解剖结构分类

（1）头皮损伤（2）颅骨骨折（3）脑损伤

4、按损伤的严重程度分类

（1）轻型（Ⅰ级）（2）中型（Ⅱ级）（3）重型（Ⅲ级）5、按Glasgow昏迷评分法分类

（1）轻度（13~15）（2）中度（9~12）（3）重度（3~8）颅脑损伤病人意识状态的评分：

Glasgow昏迷评分法

一、头皮损伤

（一）头皮血肿

1、致伤原因多为钝器伤。

2、按血肿在头皮内的层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

3、皮下血肿一般较小，范围局限。

4、帽状腱膜下血肿范围最广，可波及整个头皮，有波动感。

5、骨膜下血肿范围也较广，但一般不超过骨缝。

6、一般不需处理，巨大血肿难以吸收可在严格无菌操作下穿刺抽吸，然后加压包扎。发生感染者应切开引流。

三种头皮血肿的鉴别。

（二）头皮裂伤

1、由于血供丰富，头皮裂伤出血较多。

2、若不合并颅骨和脑损伤应清创缝合，肌注破伤风抗毒素。

3、由于血供丰富，头皮抗感染能力极强，清创缝合的时限可延长至24小时。

（三）头皮撕脱伤

1、致伤原因多为长发被卷入机器中使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被丝脱。

2、由于出血很多，可导致失血性休克。

3、治疗上应首先补充血容量，防治休克。

4、若条件允许，应首选小血管吻合术，头皮原位缝合。

5、若无小血管吻合的条件，可行植皮术。

二、颅骨骨折

1、按部位分类可分为颅盖骨折和颅底骨折。

2、按骨折形态分类可分为线形骨折和凹陷性骨折。

3、若不合并脑损伤，颅盖的线形骨折无任何临床意义，可不用处理。

4、颅底的凹陷性骨折病人多立即死亡，临床中难以见到，也无临床意义。

5、颅底的线形骨折和颅盖的凹陷性骨折临床中常见，具有重要的临床意义。

（一）颅底骨折

1、颅底线形骨折一般由颅盖骨折延续而来。

2、颅底骨折的诊断不是靠X光片，而是靠临床表现。

3、按骨折部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。

4、颅底骨折的临床表现主要包括迟发性淤血斑、脑脊液漏和颅神经损伤三组症候群。

颅底骨折的处理：

1、颅底骨折本身不需特殊治疗，应着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏和颅神经损伤。

2、有脑脊液漏的颅底骨折均为开放性颅脑损伤，应给予抗生素和破伤风抗毒素。

3、漏口不可堵塞，不可冲洗。

4、漏口多数1~2周闭合，若超过1月未闭可考虑漏口修补。

5、颅神经损伤一般疗效较差，手术或药物治疗效果均不满意。（二）颅盖凹陷性骨折

1、凹陷性骨折的手术适应症

（1）合并有脑损伤或大面积凹陷骨折引起颅内压增高。

（2）骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。

（3）额部凹陷骨折影响美观。

（4）凹陷深度超过1厘米，有引起癫痫的可能。

2、凹陷性骨折的手术原则

（1）不合并脑损伤的闭合性凹陷骨折应尽量行骨折片复位术。（2）位于大静脉窦处的凹陷性骨折一般不考虑手术。若必须手术，术前和术中应做好处理大出血的准备。

（3）开放性骨折的碎骨片应全部清除，以防感染。

三、脑损伤

（一）脑损伤的分类

1、按脑损伤的病理分类

（1）原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤。各种治疗措施对原发性脑损伤均无效果，病人的预后取决于伤情的严重程度。（2）继发性脑损伤指受伤一定时间之后由于颅内的病理生理变化而引起的脑损伤，包括颅内血肿、脑水肿和脑血管闭塞。临床治疗措施对病人的转归有决定性的意义，病人的预后决定于治疗措施是否得当。

2、按脑组织是否与外界沟通分类

（1）开放性脑损伤；（2）闭合性脑损伤

（二）闭合性脑损伤的发生机制：

直接暴力造成的脑损伤：

1、加速性损伤

（1）受力点的损伤称为“冲击伤”，一般较重。

（2）受力点的对侧的损伤称为“对冲伤”，一般较轻。

2、减速性损伤

（1）冲击伤和对冲伤都比较严重。

（2）冲击伤多为颅骨骨折、硬脑膜外血肿和小范围的脑挫裂伤。（3）对冲伤多为位于额叶和颞叶底面的范围较广的脑挫裂伤。

间接暴力造成的脑损伤：

1、挥鞭样损伤躯干某部受到急剧外力作用时，颈部连续地过度伸展和屈曲，头部被甩动而发生脑损伤。由于剪切力的作用，可发生弥漫性脑损伤，而且多合并颈部的损伤。

2、传递性损伤高处坠落时冲击力通过脊柱上传至枕骨髁部，可引起枕骨大孔区的损伤。

3、胸部挤压所致的脑损伤胸部受到强大挤压力时上腔静脉压力急剧升高，脑内毛细血管破裂，脑组织发生弥漫性点状出血。

(三）原发性脑损伤的病理类型

1、脑震荡

（1）脑震荡是最轻的原发性脑损伤。

（2）脑震荡无脑组织的器质性改变，仅为脑组织的一过性功能障碍。

（3）主要症状是伤后立即出现的短暂的意识障碍，可伴有逆行性遗忘。

（4）一般生命体征和神经系统检查无异常。

（5）脑脊液化验和脑CT检查无阳性发现。

（6）无特殊治疗措施，主要是对症治疗。

2、弥漫性轴索损伤

（1）弥漫性轴索损伤的形成机制主要是瞬间作用、旋转效应、弥漫施力。

（2）病理表现主要为脑白质内广泛的组织间裂隙和微小的出血点，显微镜下可见轴缩球。

（3）临床表现主要为持久的昏迷和瞳孔的改变。

（4）颅内压、脑脊液检查和头颅CT一般无异常。

（5）治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使早日苏醒。

3、原发性脑干损伤

（1）原发性脑干损伤的机制基本相同。

（2）目前一般认为脑震荡、弥漫性轴索损伤和原发性脑干损伤是同一疾病的连续体，三者唯程度不同而已。

（3）持久的昏迷、瞳孔的改变、无颅内压增高和头颅CT的明显异常是原发性脑干损伤的诊断要点。

（4）治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使病人早日苏醒。4、脑挫裂伤

（1）大多位于大脑的额叶和颞叶底部，主要形成机制是减速性损伤