(高血压病)慢病分级管理一览表
慢性病例本等级
慢性病例本等级
1、是根据医保政策的补助待遇分类的，一类门诊慢性疾病补助最高，二类居中，三类次之。
2、门诊慢性病暂定30种，分2类
3、I类共8种
（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥诊疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。
4、Ⅱ类共22种
（1）精神病；（2）高血压Ⅲ期；（3）糖尿病并发症；（4）结核病需全程化疗；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（6）冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥手术后）；（7）慢性心功能衰竭（心功能不全Ⅱ级以上）；（8）永久性心房颤动；（9）心肌病（原发性）；
（10）慢性肝炎；（11）慢性支气管炎；（12）慢性阻塞性肺疾病；（13）慢性支气管哮喘；（14）肝硬化；（15）慢性肾病；（16）脑卒中后遗症；（17）癫痫；（18）重症肌无力；（19）慢性晚期血吸虫病；（20）儿童生长激素缺乏症；
（21）类风湿性关节炎；（22）肺部非结核分枝杆菌病。
慢病管理考核表(村级)
高血压患者管理登记薄：有无
高血压患者任务分配表：有无
应管理高血压患者人数：_________人
中心医院2021年第 季度基本公共卫生服务项目考核用表
——高血压、2型糖尿病患者管理
考核单位பைடு நூலகம்**县（市）乡（镇、社区）村 得分：
二级指标
三级指标
得分标准
现场数据
得分
1.9.1高血压患者管理情况（10分）
查看高血压患者管理登记薄和任务分配表，核实患者情况
高血压患者管理登记薄2分。
高血压患者任务分配表2分，没有该项不得分。
糖尿病患者管理登记薄：有无
糖尿病患者任务分配表：有无
应管理糖尿病患者人数：_________人
已管理糖尿病患者人数：_________人
糖尿病患者任务完成率：______%
考核人（签字）：被考核单位（签字）：
考核时间:
已管理高血压患者人数：_________人
高血压患者任务完成率：______%
1.9.2糖尿病规范管理情况（10分）
查看糖尿病患者管理登记薄和任务分配表，核实患者情况
糖尿病患者管理登记薄2分。
糖尿病患者任务分配表2分，没有该项不得分。
糖尿病患者任务完成率2分，糖尿病患者任务完成率=已管理患者人数/应管理患者人数×100%。任务完成率≥100%，得2分；＜100%，得分=任务完成率/100%×2分。核查5名患者真实性，4分，2名及以上不真实（含不检查足背动脉搏动情况）不得分。
高血压慢病管理方案
高血压慢病管理方案第1篇高血压慢病管理方案一、背景高血压是我国最常见的慢性病之一，患者人数众多，给社会和家庭带来沉重的负担。
为提高高血压患者的生活质量，降低心血管事件发生率，制定一套科学、合理、人性化的高血压慢病管理方案至关重要。
二、目标1. 提高患者对高血压的认识，增强自我管理能力。
2. 降低血压水平，控制血压达标。
3. 减少心血管事件发生，降低致残率和死亡率。
4. 提高患者生活质量，延长预期寿命。
三、管理措施1. 健康教育（1）开展高血压知识普及，提高患者对疾病的认识。
（2）定期举办健康讲座，传授自我管理方法。
（3）利用多媒体手段，如宣传册、视频等，进行宣传教育。
2. 生活方式干预（1）饮食管理：指导患者遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，合理搭配膳食。
（2）运动指导：根据患者身体状况，制定个体化的运动方案，鼓励进行有氧运动。
（3）戒烟限酒：帮助患者戒烟，限制酒精摄入。
（4）心理调适：指导患者学会心理放松，缓解压力。
3. 药物治疗（1）根据患者病情、年龄、并发症等因素，制定个性化的药物治疗方案。
（2）指导患者正确服用药物，提高治疗依从性。
（3）定期评估药物疗效，调整治疗方案。
4. 定期监测（1）家庭血压监测：指导患者学会正确测量血压，定期记录。
（2）门诊随访：患者每月至少随访1次，评估病情，调整治疗方案。
（3）并发症筛查：定期进行心电图、尿液、肾功能等检查，早期发现并治疗并发症。
5. 健康管理（1）建立患者档案：详细记录患者基本信息、病情、治疗经过等。
（2）分级管理：根据患者血压水平和心血管风险，实施分级管理，制定相应管理措施。
（3）跨学科协作：加强内科、心血管科、营养科等多学科合作，为患者提供全方位的医疗服务。
四、预期效果1. 患者对高血压的认识明显提高，自我管理能力增强。
2. 血压控制达标率显著提升，心血管事件发生率降低。
3. 患者生活质量得到改善，预期寿命延长。
五、总结本方案旨在为高血压患者提供全面、科学、人性化的慢病管理，通过健康教育、生活方式干预、药物治疗、定期监测等手段，提高患者的生活质量，降低心血管事件风险。
社区高血压分级管理内容
表17 社区高血压分级管理内容————————————————————————————————————————
项目一级管理二级管理三级管理————————————————————————————————————————
管理对象低危患者中危患者高危/很高危患者建立健康档案立即立即立即
非药物治疗立即开始立即开始立即开始
药物治疗可随访观察3个月，仍可随访观察1 个月，仍立即开始药物治疗（初诊者）≥140/90 mmHg即开始≥140/90mmHg 即开始
血压未达标或不稳定，
随访测血压 3 周1 次 2 周1 次 1 周1 次
血压达标且稳定后，
常规随访测血压 3 月1 次 2 月1 次1月1 次
测BMI 、腰围 2 年 1 次 1 年1 次 6 月1 次
检测血脂 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
检测血糖 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
检测尿常规 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
检测肾功能 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
心电图检查 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
眼底检查选做选做选做
超声心动图检查选做选做选做
转诊必要时必要时必要时————————————————————————————————————————注：随访监测记录说明：①血压监测：医院、社区站（中心）测量或患者自测血压均可；血压不稳定者增加随访和测压次数；鼓励患者自测血压。
②其他检测项目：社区站（中心）或医院检测均可。
③辅助检测的频率为基本要求，根据需要可增加监测次数。
21种门诊重症慢性病病种指征一览标准表格
附件 5漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表序号病种名称判定标准1、经病理学诊疗确诊；2、依据病史、体征、联合 X 线摄1恶性肿瘤片、B 超、 CT、MRI 及 AFP、PET等协助检查明确诊疗为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且当前一定放化疗者。
慢性肾功能不1、贫血、高血压、尿化验异样 : 蛋白、管型、红细胞； 2、2BUN≥32mmol/L Cr ≥μ mol/L ； 3、过去肾透析资料。
全( 失代偿期 )前两条必备。
3异体器官移植肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长久抗排异反响治疗者。
急性脑血管1、半年内有急性脑血管病病史：脑栓塞、脑出血；2、经4CT、MRI 等协助检查证明； 3、有肢体功能阻碍，肢体肌力 <Ⅲ病后遗症级。
以上三条需同时具备。
已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一：1、心血管：符5糖尿病合门诊重症冠芥蒂标准者； 2、脑血管：切合门诊重症急性脑血管病后遗症者； 3、肾病：有显然的蛋白尿；4、眼：糖尿病视网膜病变（ II 级以上），白内障。
1、肝功能伤害症候群：肝病面貌、黄疸、贫血、蜘蛛痣、6肝硬化（肝硬肝掌及转氨酶增高、白球倒置。
2、门静脉高压症状：（1）脾化失代偿期）大伴脾功能亢进；（2）侧支循环的成立和开放；（ 3）腹水。
3、影像学检查证明。
以上三项需同时具备才能判定。
冠状动脉硬化具备以下一项条件： 1、冠状动脉造影证明一支以上动脉直径狭小 70%以上，或半年内发生三级以上心绞痛并经心电图7性心脏病（非证明或有有关住院资料。
2、一年内有急性心肌堵塞的病史（附隐藏型者）住院病历）。
有原发性高血压病史资料，并具备以下条件之一：1、左高血压病 ( Ⅱ心室肥厚（ X 线、心电图、超声）、心绞痛、心肌堵塞、心力8衰竭； 2、脑：短暂性的脑缺血发生、脑卒中、高血压脑病；期及以上 )3、眼底：视网膜出血、溢出物伴或不伴视乳头水肿；4、肾：血肌酐 >106μ mol/L ，肾功能衰竭。
11号附表慢性病标准
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科室
病种 名称
程度 分级
认定标准
股骨头 坏死 1、有髋部外伤史或激素应用史，有酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史。 （未实 2、髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主。 骨科 二类 施关节 3、X线检查显示股骨头密度或股骨头扁平，间隙变窄，呈虫蚀样改变。 置换 以上三项同时具备的可以认定。 术） 1、有髋部外伤史或激素应用史，酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史。 2、髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主。 三类 3、X线检查显示股骨头密度或股骨头塌陷，关节间隙融合或消失，髋关节半脱 。
门诊指定慢性疾病认定及补助标准
科室 病种 名称 程度 分级 认定标准
一类
有原发性高血压病史，收缩压持续高于或等于180mmHg或舒张压持续高于或等于 110mmHg。
收缩压高于160mmHg或舒张压高于100mmHg，或病历显示既往有高血压病史，同时伴有 以下一个靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌 二类 缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高 高血压 、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝 病 样改变。 收缩压高于160mmHg或舒张压高于100mmHg，或病历显示既往有高血压病史，同时伴有 以下两个或两个以上靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显 三类 示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌 酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视神经乳头水肿、网膜有出血、渗出或 有棉絮斑。 1、心电图及超声心动图显示冠状动脉供血不足或缺血改变（心电图显示ST-T段下移 ≥0.1mv）。 一类 2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达50%以上。 结合临床症状，以上两项具备其中一项的可以认定。 冠状动 1、心电图及超声心动图显示明显心梗或伴有房颤、室早等严重心律失常改变的。 脉粥样 2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上。 硬化性 二类 3、Ⅰ、Ⅱ度心衰。 心脏病 结合临床症状，以上三项具备其中一项的可以认定。 1、依据完整住院病历，结合查体情况，认定已实施冠状动脉支架植入或搭桥手术的 2、 三类 。 Ⅲ度心衰。 以上两项具备一项可以认定。 1、有风湿性心脏病病史资料。 2、心电图显示二尖瓣狭窄，有二尖瓣P波及右心室肥厚；二尖瓣关闭不全，左房增大 、左室肥厚及劳损；主动脉狭窄，左室肥厚及劳损；主动脉关闭不全，左室导联ST-T 波变化或左室肥厚及劳损。 风湿性 一类 3、超声心动图显示二尖瓣狭窄，M型EF斜率减慢，峰消失，呈城垛样图形；二尖瓣关 心脏病 闭不全，二维实时图可见瓣膜关闭不全；主动脉瓣狭窄，主动脉开放幅度减小，瓣叶 （未实 循环 增厚；主动脉瓣关闭不全，二维实时图主动脉关闭线不能靠拢。 施换瓣 内科 以上三项具备两项的可以认定。 手术， 保守治 疗） 二类 符合一类认定标准，超声心动图显示心脏瓣口面积＜1.5c㎡或有心衰Ⅱ级以下症状， 可以认定。 三类 符合一类认定标准，心电图及超声心动图显示心房颤动或有心衰Ⅲ级以上症状（或EF ≤50%），可以认定。
2022大庆慢病病种一览表
2022大庆慢病病种一览表
1、15种慢性病：需要采取药物治疗1高血压（Ⅲ期以上）。
2、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、
3、房颤。
4、冠心病(心功能不全3级以上、冠心病搭桥、冠心病支架、冠心病换瓣、冠心病起搏器)。
5、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）。
6、慢性阻塞性肺疾病。
7、糖尿病合并症。
8、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）。
9、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。
10、慢性病毒性肝炎等，参保人员认定两种（含两种）以上门诊慢性病的，按照一个病种限额额度享受门诊慢性病待遇。
城乡居民医疗保险门诊慢性病按照年度定额管理，各病种统筹金年度支付限额为300元。
两病：经二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要釆取药物治疗且未纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者。
提供二级及二级以上医院出具的门诊病例即可鉴定。
以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，年度起付标准为50元，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为55%，二级以下定点基层医疗机构支付比例为60%，高血压患者降血压用药年度统筹金最最高支付限额为300元，糖尿病患者降血糖用药年度统筹金最高支付限额为500元。
高血压管理卡的分级及分层标准
高血压管理卡的分级及分层标准
收缩压舒张压
1级高血压 140-159 或 90-99
2级高血压160-179 或 100-109 3级高血压大于等于180 或大于等于110
单纯收缩期高血压大于等于140 和小于90
高血压分层；低危层是高血压1级无其他危害因素。
中危层是高血压2级或高血压1-2
级同时有1-2个危险因素。
高危层是高血压1-2级同时有3个
或者是更多危险因素，或者是兼患糖尿病的或者有靶器官损伤者或者是高血压3级而无其他危害因素。
很高危层是高血压3级同时有1个危险因素或者是高血压1-3级并有相关疾病者。
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一般 姓名：XXXX 资料 不可改变 的危险因 素 1 危 险 因 素 评 估 2 其他危险 因素 3 4 5 6 危险 程度 分级 管理 级别 口 前期 口 一级 口 低危 √二级 √中危 口 三级 空腹血 餐后2小 血尿酸 糖 时血糖 umol/L mmol/L mmol/L 血脂mmol/L 总胆固 醇 口高危 口很高危 保健号： 性别： 年龄： 岁
9.高血压病治疗六原则： SELECT（精选）,即：平稳(Smooth)、早期(Early)、长程(Long)、有效 (Effective)、联合(Coalition)、总危险因素控制(Total)。
随 诊 记 录
年 度 效 果 评 价
项目 管 理 目 标
血压 mmHg
腰围 .2 0 年度目标
90-140/ ＜85 60-90
69
甘油三 低密度 高密 酯 脂蛋白 度脂 蛋白 0.561.9- 0.56 19-24 3.6-6.1 3.6-7.8 142-416 3.1-5.7 1.69 3.7 1.59
1.与心血管内科、肾内科专家保持联系，随时健康咨询。 2.自备健康日记本。 3.自备上臂式电子血压仪，每周测血压1天（晨起和晚上睡前各测血压一次），并在健康日记本上做 好记录。 4.自备体重计，每周晨起测体重一次，并做好记录。 管 理 措 施 5.自备计步器，增加运动次数，每日六千步，减少坐办公室和乘车的时间。 6.请仔细阅读并遵照实施《高血压病常识手册》。 7.每半年复查肝肾功能血糖血脂、尿微量白蛋白、血常规、尿常规、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白 、腹部和前列腺彩超、心电图、眼底、耳鼻喉科。 8.每年1次全面体检，包括动脉硬化测定、颈动脉彩超、心脏彩超、经颅多普勒以了解血压对靶器官 有否损害和血管病变情况；此外还包括肿瘤标志物检查，必要时行心脏64排螺旋CT和头部MRI和血管 成像检查。必要时胸腹主动脉CTA