!!!钙化病变介入治疗难点与挑战(摘要)
冠脉钙化病变介入治疗的常见问题与处理（附流程图）
冠脉钙化病变介入治疗的常见问题与处理（附流程图）1什么是钙化病变？•钙化：矿物盐在血管壁上沉积，主要成分羟基磷灰石•血管钙化：钙矿物羟磷灰石在动脉壁细胞外基质中的病理性沉积。
简而言之，就是钙矿物羟磷灰石在冠状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉积。
2钙化病变的分类根据冠状动脉CT造影，判断钙化病变严重程度，常用Agatston 积分，分为4级：当冠状动脉钙化积分＞100时，诊断性冠脉造影证实的冠心病（狭窄＞50%）的敏感性为95%，特异性为79%；当冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病（狭窄＞50%）的阴性预测值为96~100%。
冠状动脉造影不能判断钙化与管腔的关系，对钙化病变敏感度较低，因此常用血管内超声（IVUS）进行更准确的诊断——金标准，敏感性90%，特异性100%。
根据钙化病变累及血管腔的范围分为Ⅰ~Ⅳ级：（1）Ⅰ度：钙化范围＜90°；（2）Ⅱ度：钙化范围91°~180°之间；（3）Ⅲ度：钙化范围181°～270°之间；（4）Ⅳ度：钙化范围＞271°。
根据钙化在IVUS图像上血管壁内分布的位置分为：（1）内膜钙化：钙化分布于内膜间隙，钙化斑块使血管管腔变形，多呈严重的偏心性狭窄。
部分病变造影显示钙化不明显，但事实上存在严重内膜钙化。
（2）基底膜钙化：钙化分布在冠脉粥样硬化斑块基底部，常与纤维斑块并存。
（3）混合钙化：钙化弥漫性分布在管壁的浅表和深部。
在临床应用上，钙化病变的分布对治疗有影响，在外膜的钙化虽然造影中比较明显，但管腔相对通畅，对治疗影响较小；仅存在于基底部的钙化病变，放置导丝、球囊、支架时较易于通过，对治疗影响也不大；而内膜钙化，较严重，导丝、球囊多难以通过，是临床中最难以处理的，容易出现并发症的病变。
3治疗难点与预防方法治疗难点1. 钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。
冠状动脉钙化病变的介入治疗现状
在球 囊预扩 张的基 础上支 架植入 也是钙化 病变
随着 社 会 的老 龄 化 ， 心 病 的 患 病 率 呈 上 升 趋 势合 ， 酸 盐 再 与 钙结 合 成 磷 酸 钙 沉 着 于 磷
局 部 ； 有 报 道 认 为 类 脂 质 中磷 脂 酰 丝 氨 酸 对 钙 的 亲 和 性 亦 强， 引起 了钙 盐 的 沉 积 … 。 而 近 年来 分 子 生 物 学 和 免 疫 组 化 研 究 表 明 ， 状 动 脉 钙 化 是 一 种 与 新 骨 形 成 极 为 相 似 的 受 调 冠 控 的 主 动性 代 谢 过 程 ， 钙 盐 的 主 要 成 分 是 羟 磷 灰 钙 ， 不 其 而 是 原来 认 为 的磷 酸 钙 』 。
董平栓 ， 陈瑞 晓 ， 相 勇 刘
摘
要： 目的
钙 化病变 特点及 介入 治疗方法 的研究 进展 。结果
介绍 冠状动 脉钙化病 变影像 学特点 及介 入治 疗研 究状 况 。方法 以国 内外文 献 为依 据 综 述 光 学相 干断层成 像术对 钙化病 变 的识 别优 势明显 冠脉 内超声
将钙化病变的特点 、 入治疗现状作一概述。 介
１ 冠状 动脉 钙 化 的发 病 机 制
冠 状 动 脉 钙 化 是 指 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 中 的 钙 盐
沉着 ， 以往 认 为组 织 细 胞 的 变 性 、 死 与 钙 化 的 发 生 密 切 相 坏 关 ， 织 和细 胞 内 的蛋 白质 变 性 后 暴 露 出 反 应 基 团 与 细 胞 分 组
血管内超声指导下冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗严重钙化病变
血管内超声指导下冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗严重钙化病变张建起;王燕;梁国庆;刘军祥;姜铁民【摘要】目的:评价血管内超声指导下冠脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗严重钙化病变的疗效.方法:17例患者23处严重钙化病变在血管内超声指导下行旋磨术与药物洗脱支架治疗.观察治疗的即刻成功率及随访结果.结果:所有患者均成功进行了旋磨术与血管内超声指导下的药物洗脱支架植入,手术成功率100%.最小管腔直径由(0.71±0.28)mm增加到(3.24±O.48)mm(P＜O.05);直径狭窄率由(88.40±7.82)%缩减到(5.26±10.41)%(P＜0.01).21处病变只选择了1个磨头,占91.30%.9例患者(52.34%)完成了9个月造影复查,无明显支架内再狭窄.结论:血管内超声指导下,冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架可安全用于冠状动脉严重钙化病变,提高介入治疗成功率.%Objective To evaluate the efficiency of rotationalatherectomy(RA) with drug-eluting stents(DES) by intravascular ultrasound(IVUS) for heavily calcified lesions. Methods 17 patients with 23 heavily calcified lesions underwent the treatment of RA and DES by IVUS. We wanted to observe the immediate success rate and the follow-up results. Results All the burrs passed through the lesions successfully,34 DES were planted, the immediate success rate was 100％.The minum lumen diameter was changed from (0.7l±0.28) mm to (3.24±0.48) mm(P＜0.05),the diameter stenosis rate decreased to (5.26±10.41)％ from(88.40±7.82)％(P＜0.01). Only 1 burr was used for one lesion of all 21 lesions.9 patients(52.34％) received coronary angiograpy(CAC) again after9 months, the re-stenosis was 0. Conclusion The combination of RA andDES by IVUS was efficiently for heaily calcified lesions and may increase the success rate of the procedure.[Chinese Medical Equipment Journal, 2011 , 32 ( 7) : 55-56 , 58]【期刊名称】《医疗卫生装备》【年(卷),期】2011(032)007【总页数】3页(P55-56,58)【关键词】旋磨;药物洗脱支架;血管内超声【作者】张建起;王燕;梁国庆;刘军祥;姜铁民【作者单位】300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R318.111 引言心血管疾病目前已被公认为是人类的第一杀手，介入治疗因其创伤小、住院时间短、术后复原快等特点，近年来发展迅速。
棘突球囊扩张在冠状动脉中重度钙化狭窄病变介入治疗中的应用
•486•Modern Practical Medicine,May2020,Vol.32,No.5棘突球囊扩张在冠状动脉中重度钙化狭窄病变介入治疗中的应用汤万胜，岳玉国，刘明芳，张国强，邸军军【摘要】目的探讨棘突球囊扩张在冠状动脉中重度钙化狭窄病变介入治疗中的应用价值。
方法将200例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗的冠脉中重度钙化狭窄病变患者分为对照组(100例,采用常规球囊扩张术治疗)和研究组(100例，采用棘突球囊扩张术治疗)，比较两组冠脉造影和球囊扩张前血管内超声(IVUS)检查结果、支架置入术操作特点、支架置入术后IVUS检查结果及不良心血管事件发生情况。
结果两组病变血管、病变最小管腔面积部位情况、最大钙化弧度及钙化长度比差异均无统计学意义(均F>0.05)；与对照组相比，研究组球囊滑脱次数更少，手术时间更短,最小支架面积、参考管腔面积、即刻管腔获得率及获得面积均更大(均P<0.05)；两组前扩和后扩比率、前扩和后扩球囊直径、支架释放力、后扩压力、支架对称P0.7比率及不良心血管事件总发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)…结论在冠状动脉中重度钙化狭窄病变介入治疗中应用棘突球囊扩张可显著提高即刻管腔获得,有效地改善支架置入效果。
【关键词】冠脉粥样硬化性心脏病;冠脉钙化;血管内超声检查;介入治疗doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2020.05.011【中图分类号】R541.4【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2020)05-0486-03球囊扩张属于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的基本方法g,对钙化病变的处理具有显著效果；但以往釆用的常规球囊扩张治疗常无法达到理想效果，且还可能引发球囊破裂、穿孔、血管夹层及无复流等不良事件叫本研究采用棘突球囊扩张介入治疗冠脉中重度钙化狭窄病变，观察手术操作特点、术后血管内超声(IVUS)检查结果及相关并发症的发生情况，报道如下。
冠状动脉钙化病变预处理手段的研究进展
冠状动脉钙化病变预处理手段的研究进展
胥家开;聂文畅;侯昌;刘健
【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》
【年(卷),期】2024(32)3
【摘要】冠状动脉钙化病变发病率高,并发症多,是介入医师面临的重大挑战之一。
钙化病变限制支架的定位与扩张,导致支架置入失败或扩张、贴壁不良等围术期并发症,同时与远期靶血管失败相关。
消蚀技术或球囊技术的发展使得钙化病变的预处理效果较前改善。
但是,这些预处理手段仍受到深层钙化、完全闭塞等钙化特点的限制。
近些年预处理技术的进展使得上述限制得到缓解。
半程冠状动脉斑块旋磨术的策略减低了操作相关的并发症发生率,准分子激光冠状动脉斑块消蚀术在复杂钙化病变中的应用证据不断积累,以及近些年应用于临床的冠状动脉血管内碎石术,表现出在深层钙化病变中的应用优势。
本文围绕钙化病变预处理技术的进展进行综述,并对预处理手段的选择提出建议,旨在指导临床策略的选择,改善患者预后。
【总页数】5页(P159-163)
【作者】胥家开;聂文畅;侯昌;刘健
【作者单位】北京大学人民医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.血管内超声指导旋磨预处理冠状动脉钙化病变临床观察
2.血管内超声指导下的旋磨术联合切割球囊预处理冠状动脉重度钙化病变:120例前瞻性随机对照试验
3.冠状动脉钙化病变预处理不同方法的选择
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5.CT及其衍生技术评价冠状动脉钙化病变的研究进展
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冠状动脉瘤及冠状动脉分叉病变等
较短的、非再狭窄及非起始部病变的早期及中期疗效优于单
纯球囊扩张术。 ＳＶＧ的介入治疗方法基本与原位冠状动脉病变相似，不 同之处主要在于引导导管的选择。一般而言，对于至右冠状 动脉的静脉桥，选择多用途引导导管或右Ｊｕｄｌｄｍ引导导管， 而对于至左冠状动脉的静脉桥先用左Ａｍｐｌａｔｚ、右Ｊｕｄｋｉｍ或 ＬＣＢ引导导管。值得注意的是，对ＳＶＧ进行介入治疗时易 产生病变碎片或血栓，脱落后可导致远端冠状动脉栓塞。新 近有人应用远端保护装置如头端带球囊血栓（碎片）收集器 的介入治疗器械等进行ＳＶＧ介人治疗，显著减少了血栓栓 塞并发症的发生。 ４慢性完全闭塞病变（ｃＴ０） 闭塞时问≥３个月的病变称为ＣＴＯ。此类病变的介入 治疗成功率低（５０％一７０％），且其手术时间长、患者受射线 量大、再狭窄率高。对于闭塞时间＜６个月或闭塞局部形态 好（断端为铅笔尖样、闭塞段短、无分支从闭塞端发出及无桥 状侧支等），且患者不愿接受外科ＣＡＢＧ者，可行ＰｃＩ。技术 操作注意事项：经验不足的术者宜先选用较柔软导丝施术， 在球囊导管支撑下仍难通过闭塞段时再选用较硬的、支撑力 较好的导丝；在注射造影剂指引下随时调整导丝方向，轻柔 推送导丝通过闭塞病变，确认导丝位于真腔后换较大球囊进 行扩张，最后植入合适支架；经验丰富的术者多直接选择较 硬导丝施术，且多采用可移动、可控制的穿刺导丝、球囊导管 系统操作，以利于提高导丝及球囊导管的推进性及迅速交换 导丝。靶血管造影时闭塞远端血管不显影，而对侧冠脉造影 时有良好的侧支循环使靶血管远端显影时，可应用双侧导管 造影技术以随时指导导丝按正确方向通过ＣＴＯ。 ５冠状动脉无复流 冠状动脉元复流是微循环损害的指标，指造影时在冠状 动脉无明显机械性病变（如残留狭窄、夹层、痉挛、血栓及急 性闭塞）情况下前向血流突然显著减慢或完全无血流的现 象。临床上急性心肌梗死患者无复流现象有三种情况，即收 缩期逆向血流、收缩期前向血流减少、舒张期前向血流急剧
冠状动脉钙化性病变旋磨治疗策略的研究进展
DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2020.03.022㊃小专论㊃收稿日期:2020-02-19;修回日期:2020-03-26∗通信作者,E-mail:ningbin1972@.冠状动脉钙化性病变旋磨治疗策略的研究进展Research advances in the treatment of coronary artery calcified lesionsby rotational atherectomy吕明智,宁㊀彬∗LV Mingzhi,NING Bin ∗(安徽医科大学阜阳临床学院,安徽阜阳236001)摘㊀要:㊀冠状动脉钙化常存在于各种复杂的冠状动脉病变中,使经皮冠状动脉介入治疗(PCI )的操作难度增加,是心脏介入治疗所面临的一技术难点㊂对于冠状动脉钙化病变(CAC )的治疗可选择不同冠脉旋磨术(RA )治疗策略,以获得更好的手术获益㊂本文综述了不同手术方案的结局㊁标签外适应证治疗进展㊁相关辅助检查等,为探索旋磨治疗策略提供新的思路㊂关键词:㊀旋磨术;㊀钙化病变;㊀经皮冠状动脉介入治疗Key words :㊀rotational atherectomy ;㊀coronary artrey calcium ;㊀percutaneous coronary intervention 中图分类号:R543.3文献标识码:A㊀㊀冠状动脉钙化病变(coronary artrey calcium,CAC)是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)中难以攻克的技术难题㊂由于钙化环限制导致管腔不规则狭窄㊁顺应性变差,介入器械难以通过或病变无法得到充分扩张,一般球囊扩张后支架植入术即刻成功率低,并发症发生率高㊂自1987年旋磨术首次被用来治疗血管内动脉粥样硬化性病变,随着这项新技术的不断发展,在用于治疗严重的冠状动脉钙化性病变取得了显著的成效㊂术中使得支架更充分地传送及扩张,提高了冠脉严重钙化病变的手术成功率,有效降低术后并发症[1]㊂目前,冠状动脉旋磨术(Rotational atherectomy,RA)主要用来治疗如严重钙化狭窄及开口病变,也可用于多次置入支架后,支架内再狭窄支架消融术[2]㊂本文主要从近年来RA 对于冠状动脉钙化病变的治疗策略做一综述㊂1㊀RA 术中操作策略RA 始于20世纪90年代,它是通过物理方法去除坚硬的钙化斑块来治疗管腔阻塞的几种工具之一㊂最初被作为球囊扩张血管成形术的替代方法,可获得即刻手术成功㊂曾经,RA 参与了多达10%的PCI 治疗㊂现国外RA 的使用率已逐渐降低,一些大容量中心的RA 使用率已下降至3%~5%,有的地区则不到1%[3]㊂在我国,RA 在现代心脏导管治疗CAC 病变中仍具有着重要地位㊂目前临床上使用的旋磨仪组件包括:磨头㊁推进器及操纵控制台等部分㊂有金刚石涂层的旋磨头在旋磨导丝的带动下高速旋转,消蚀钙化性斑块及突出于冠腔内的 毛刺 ㊂高速旋转的磨头能够选择性消融无弹性的钙化性斑块,保持正常血管组织的完整性㊂在血管内冠状动脉成像技术的帮助下,研究提示术后支架内再狭窄的发生受到旋磨头平台期转速的影响㊂国外对行旋磨治疗患者进行随访观察表明[4],平台期选择低转速(150000~160000r /min)可以减少再狭窄的发生率,同时术中可显著减瘤,提高了患者长期存活率㊂旋磨时较为理想的转速为140000~150000r /min,使得绝大部分钙化斑块被粉碎至5~10μm 大小的微颗粒,这些颗粒可通过微循环至全身血液循环,在肝脏㊁脾脏中被吞噬细胞所吞噬,不会引起微循环堵塞㊂STRATAS 试验[5]表明当旋磨时转速下降超过5000r /min,产生血管热损伤,心肌标志物升高,有可能引起靶血管支架内再狭窄的发生㊂较低转速能降低旋磨时温度升高,血小板凝聚也相对下降,出现无复流概率降低[6]㊂但术中低平台期转速易导致磨头嵌顿的情况出现㊂使用积极的旋磨头策略,即旋磨头/动脉比>All Rights Reserved.0.7,在靶血管血运重建后的随访中,再狭窄相比于常规旋磨策略(最大旋磨头/动脉比<0.7)呈增长趋势[5]㊂小旋磨头相比,使用直径较大的旋磨头可能引起术中出现严重的血管并发症㊂但较大直径旋磨头其因纵轴大,更加贴合血管壁,有助于增加手术成功率㊂基于对STRATAS试验的结果,一般旋磨头/动脉比为0.6,即使用直径为1.25~1.75mm的旋磨头便可达到管腔扩大㊁血运重建的手术目的,且发生相关血管并发症减少㊂2㊀不同手术策略的研究2.1㊀单纯旋磨术联合药物洗脱支架㊀㊀我国有学者研究表明[7],RA治疗手术即刻成功率高,围术期并发症罕见,少有因旋磨导致死亡㊁冠脉穿孔㊁无复流㊁ACS的发生㊂旋磨术后植入药物支架(Drug eluting stent,DES)较金属裸支架相比,靶血管血运重建率㊁支架内再狭窄率㊁晚期管腔丢失率及死亡率均显著降低[8],提示DES-RA的组合在PCI治疗中呈现有利作用㊂对于长度>25mm的弥漫性病变,RA使用的最大磨头直径㊁手术成功率较局限性病变无差异,但弥漫性钙化旋磨次数及植入支架数的增加,使无复流㊁夹层㊁穿孔等并发症发生率增高[9]㊂Mario等[10]研究表明,RA联合第二代DES治疗长度ȡ25mm的CAC病变不会影响短期和长期结果㊂对此类病变,应采用多次㊁短时间的旋磨方式,术后监测患者心电图㊁心肌酶等指标,及时发现㊁处理围手术期不良事件的发生㊂2.2㊀RA与传统球囊预扩张术的比较国内学者对比了RA联合PCI治疗与单独PCI 治疗,当联合PCI治疗时并发症发生率低,随着样本量的增多,不良事件的发生显著降低㊂根据旋磨前是否行球囊扩张,分为直接旋磨和预扩张后旋磨㊂直接旋磨需使用更多的球囊以及更大的扩张压力,但器械传送成功率高于预扩张后旋磨,且术中并发症㊁边支受压㊁支架膨胀不良较低㊂行直接旋磨随访期间主要心脑血管不良事件(major adverse cardi-ovascular and cerebrovascular events,MACCE)发生率低,Cox生存因素分析提示预扩旋磨为MACCE的独立危险因素[6]㊂直接球囊扩张通常需较高压力,使冠脉夹层㊁穿孔等并发症发生概率增加,支架内血栓㊁再狭窄风险增加,直接旋磨有利于减少旋磨前无效的球囊扩张,减少并发症及不良事件的发生㊂根据冠状动脉造影及光学频域成像(optical fre-quency domain imaging,OFDI)提示病变存在深钙化板性质的钙化结节㊂可选择RA先期修整管腔后进行药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)扩张术的无支架PCI㊂术后复查CAG无慢血流等不良事件的发生,随访期间有较良好的手术获益㊂但RA 联合DES相比于RA联合DCB对于钙化性病变的治疗仍具有较低的MACE发生率[11]㊂2.3㊀RA联合切割球囊治疗重度钙化性病变冠状动脉钙化病变因坚硬钙化环限制,普通非顺应性球囊常难以有效扩张,球囊破裂㊁冠状动脉撕裂㊁穿孔㊁无复流等手术风险增加㊂旋磨后使用切割球囊预扩张较使用普通球囊相比可获得更好的即刻管腔㊂植入支架后常因支架膨胀不良,影响手术成功率,并发症发生率增大㊂而切割球囊作为高度钙化性病变的预处理,联合RA可以达到良好的管腔获得㊂国外一项随机对照试验中[12],使用切割球囊较普通球囊对病变进行预处理,围手术期并发症的发生率相似,但在1年的随访中,前者对靶血管再狭窄的血运重建率较低,不良事件发生率低(5.7%vs.22.2%)㊂2.4㊀直接旋磨与补救旋磨的治疗研究处理重度CAC病变时,可选择常规球囊扩张,当球囊不能扩张,为提高手术成功率,而转为旋磨术,称为补救旋磨㊂研究表明[13],直接旋磨与补救性旋磨相比,手术成功率㊁并发症㊁死亡率㊁住院及随访期间MACCE均无差异㊂直径为2.0mmˑ15.0 mm半顺应性球囊和(或)直径2.5mmˑ15.0mm非顺应性球囊是否可通过或扩张病变,可作为转向补救性旋磨的选择标准,如治疗时选择此规格球囊无法通过㊁扩张病变,则需旋磨术进一步优化病变管腔㊂同时避免了旋磨过度应用,不会增加术中并发症㊂而是否发生围术期并发症是不良事件的独立危险因素㊂此外,应积极应用IVUS和OCT等腔内影像学对病变进行评估,及时采取计划旋磨治疗,即直接旋磨,可提高手术成功率㊂3㊀标签外适应证行旋磨术的治疗研究3.1㊀高危病变及非标签内适应证文献报道,RA标签内适应证手术成功率为95.6%~100%[14]㊂根据冠状动脉旋磨操作说明列出的非标签内适应证:(1)静脉桥血管;(2)大量血栓病变;(3)无保护左主干病变;(4)急性心肌梗死罪犯病变;(5)大夹层病变;(6)严重左心功能不全(左心射血分数<30%);(7)严重三支病变;(8)长All Rights Reserved.病变(ȡ25mm);(9)成角病变(ȡ45ʎ)㊂若患者存在上述非标签内适应证,选择旋磨治疗时,慢血流/无复流是其最常见的并发症,其它严重并发症及不良事件罕见,非标签内使用旋磨术并未增加慢血流/无复流的发生率㊂当存在患者年龄ȡ70岁㊁弥漫性病变Tandem病变㊁累及左主干以及左心室射血分数30%~50%时,为高危病变㊂对于存在高危病变的患者,研究围术期并发症及MACCE发生率提示,手术即刻成功率较非高危病变无显著差异,提示RA治疗高危钙化病变安全㊁有效,且术中并发症及术后MACCE发生率低㊂Mori等[15]比较标签外组和标签内组之间的中期临床,结果显示晚期管腔丢失㊁不良事件的发生率均无统计学差异㊂以上多项研究结果显示,高危病变及非标签内适应证并非导致RA术后不良事件及并发症的增加,CAC病变若存在非标签内适应证仍可行RA治疗㊂3.2㊀特殊病类型支架植入后支架内新生内膜钙化是动脉粥样硬化的一种形式㊂可导致钙化性支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)㊂一项单中心研究[2],对ISR 病变行RA治疗可获得冠腔的显著改善,但对于严重钙化性ISR的临床结局还是不佳㊂钙化病变累及左主干时,术中发生并发症风险高㊂Fuku Y等[16]对于复杂的左主冠状动脉(left main coronary artery, LMCA)分叉病变,进行长达5年随访,RA组相对于非RA组的全因死亡和靶血管血运重建的额外风险无显著差异,RA联合DES植入是治疗复杂LMCA 分叉病变患者的安全可行的策略㊂RA往往不能应用于慢性闭塞性病变(Chronic total occlusion,CTO)的治疗,通常因工作导丝无法交换微导管,复查造影对闭塞后病变狭窄程度难以评估使得手术难以进行㊂Brinkmann C等[17]学者,术中沿指引导管植入旋磨导丝并使其跨过闭塞病变,随后植入旋磨导管进行手术,与非CTO使用RA 相比对CTO病变行RA治疗手术成功率和并发症并无差异,同样安全有效㊂ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation Myocardial Infarction,STEMI)因闭塞处血栓负荷重,并非为旋磨治疗的适应证,旋磨过程中产生的微粒激活凝血机制,有进一步增加无复流的发生风险㊂来自于阿拉伯的一项研究[18]表明,旋磨术治疗急性STEMI 伴严重钙化病变可作为一项突破性的解决方案㊂严重左心功能不全(左心射血分数<30%)的患者更普遍出现无复流现象㊂RA仍可以有效地用于严重左心功能不全患者,但患者出现低血压的风险增加,术中及时实施血流动力学支持可降低低血压对医院内不良事件和死亡率的发生㊂4㊀腔内影像学检查与QCA评估CAC 病变的研究㊀㊀目前有条件的介入中心旋磨治疗策略的选择主要参考血管内超声成像(Intravascular ultrasound, IVUS),其利用单元转换器或传感器发出信号和接收信号,经过编码系统处理后形成血管内图像㊂IVUS能够评价斑块的形态㊁判断何种性质的病变导致管腔狭窄,当回声高于邻近外膜组织且伴有后方伴声影时提示为钙化性斑块㊂IVUS指导旋磨治疗CAC病变具有减少支架内血栓形成及靶血管血运重建率,对辅助钙化病变的治疗IVUS的应用较冠状动脉造影(Coronary angiography,CAG)更有价值㊂IVUS的应用已30年,光学相干断层成像(Optical coherence tomography,OCT)应用近15年㊂腔内影像学指导PCI治疗可为患者带来更好的临床获益㊂在我国实际临床中,上述两项技术的应用在我国并未普及,IVUS及OCT使用率不足5%,远低欧美国家㊂我国IVUS或OCT在实际临床应用的局限现状,受到其高费用㊁医保负荷加重㊁延长了手术时间㊂应用腔内影像学检查可能增加器械嵌顿㊁血管痉挛等并发症,造成手术失败㊂实际临床工作中, RA多是在CAG基础上进行㊂目前CAG对于CAC病变程度的分级较为粗糙,敏感性欠佳㊂量化冠状动脉造影(Quantitative coronary angiography,QCA)在对冠状动脉病变程度分析,指导治疗策略中起到了重要的指导作用㊂利用冠状动脉造影系统自带软件,测量CAC病变的长度与位置㊁钙化病变狭窄率,管腔狭窄面积,钙化层厚度等信息,评估病变性质具有快捷性㊁简便性㊁可重复性及一致性强等特点㊂QCA在指导CAC病变行RA治疗决策有着重要的意义[19]㊂5㊀小结与展望随着RA技术的逐步发展进步,在促进钙化复杂病变的治疗中很好地展现出其实用性㊂并且旋磨术的安全性随着积累的经验和技术的成熟而得到改善,包括通过增加使用更小的旋磨头和指引导管㊁更少的导管交换和低平台期低转速等,可进一步减少术中并发症的发生㊂本文认为RA仍然是在治疗涉及中度至严重钙化病变的复杂冠状动脉疾All Rights Reserved.病中获得最佳血管造影结果的不可或缺的工具㊂RA对于CAC病变的治疗并非孤军奋战, IVUS㊁OCT或QCA技术有助于识别斑块形态,有预测获益的特征,对不同旋磨时机的选择提供了指导意见㊂RA与其它治疗方式相结合,取得了较好的手术获益,如与切割球囊或药物涂层球囊联合治疗CAC病变㊂较传统球囊扩张相比,增加了治疗方案的选择性㊂此外RA不仅限于慢性稳定性病变的治疗,对于CTO病变㊁急性血栓性病变㊁左主干病变的治疗,仍具有其优势性,随着国内介入技术的不断提升,RA可治疗领域将会更加广泛㊂然而RA有其局限性,部分RA不成功的病例,应用准分子激光冠状动脉内消蚀术(excimer laser coronary angioplasty,ELCA)或联合RA成为一种选择[20]㊂ELCA利用紫外线脉冲光波的能量细胞内聚集,使水分蒸发,裂解组织,最终使纤维斑块解体㊂ELCA对复杂病变的处理安全有效,能够提高介入治疗手术的成功率㊂对于CAC病变如果旋磨效果差,可考虑行ELCA治疗或预处理,辅助RA的治疗,两者相结合治疗CAC病变的疗效仍有待于进一步研究㊂参考文献:[1]㊀SI DY,LIU GH,TONG YL,et al.Rotational atherectomy ablationfor an unexpandable stent under the guide of IVUS:a case report [J].Medicine(Baltimore),2018,97(7):e9978.[2]㊀UEMURA Y,TAKEMOTO K,KOYASU M,et al.Clinical outcomesof rotational atherectomy in severely calcified in-stent restenosis:a single-center,retrospective study[J].Nagoya J Med Sci,2019,81(2):313-23.[3]㊀MOTA P,SANTOS R,PEREIRA H,et al.Facts on rotationalatherectomy for coronary artery disease:multicentric registry(ab-str)[J].Euro PCR,2013,21(5):256-9.[4]㊀GAUL G,VIERTL N,AUSTIN,PC,et al.Low-speed rotationalatherectomy with substantial debulking and long-term survival:a retrospective observational study of889consecutive patients[J].Kardiol Pol,2019,77(4):451-7.[5]㊀WHITLOW P,BASS T,KIPPERMAN R,et al.Results of the studyto determine rotablator and transluminalangio-plasty strategy (STRATAS)[J].Am J Cardiol,2001,87:699-705.[6]㊀孔婷,白静,王禹,等.直接球囊旋磨和球囊预扩旋磨治疗冠状动脉钙化病变的对比研究[J].中国循环杂志,2016,31(4): 327-31.[7]㊀赵兵兵,李滔,田刚,等.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的治疗研究[J].中国介入心脏病学杂志,2017,25(3):58-162.[8]㊀HIROSHI T,KATSUMI M,TOMOTAKA D,et parison ofclinical and angiographic outcomes after bare metal stents and drug-eluting stents following rotational atherectomy[J].Int Heart, 2016,57(2):150-7.[9]㊀李琪,刘健,卢明瑜,等.斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉弥漫性钙化性病变的近期效果分析[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(12):667-71.[10]㊀MARIO T,UMBERTO B,FABRIZIO D,et al.Rotational atherec-tomy in very long lesions:results for the ROTATE registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2016,88(6):e164-72.[11]㊀DONG H,HACHINOHE D,NIE Z,et al.Reappraisal value of amodified rotational atherectomy technique in contemporary coronaryangioplasty era[J].J Interv Cardiol,2020:9190702.[12]㊀LI QY,HE,Y,CHEN L,et al.Intensive plaque modification withrotational atherectomy and cutting balloon before drug-elutingstent implantation for patients with severely calcified coronary le-sions:a pilot clinical study[J].BMC Cardiovasc Disord,2016,16:112.[13]㊀吴义林,骆峰,施鸿毓,等.直接旋磨及补救旋膜治疗重度钙化性冠状动脉病变的对比研究[J].中国介入心脏病学杂志,2017,25(5):249-54.[14]㊀JIANG J,SUN Y,XIANG MX,et plex coronary lesionsand rotational atherecotomy:one hospital s experience[J].J Zhe-jiang Univ Sci B,2012,13(18):645-54.[15]㊀MORI T,SAKAKURA K,WADA parison of mid-termclinical outcomes between on-label and off-label use of rotationalatherectomy[J].Heart Vessels,2017,32(5):514-9.[16]㊀FUKU Y,KADOTAK,TOYOFUKU M,et al.Long-term outcomesof drug-eluting stent implantation after rotational atherectomy forleft main coronary artery bifurcation lesions[J].Am J Cardiol,2019,123(11):1796-805.[17]㊀BRINKMANN C,EITAN A,SCHWENCKE C,et al.Rotationalatherectomy in CTO lesions:too risky?Outcome of rotationalatherectomy in CTO lesions compared to non-CTO lesions[J].EuroIntervention,2018,14(11):e1192-8.[18]㊀SHAHIN M,CANDREVA A,SIEGRIST PT,et al.Rotationalatherectomy in acute STEMI with heavily calcified culprit lesion isa rule breaking solution[J].Curr Cardiol Rev,2018,14(3):213-6.[19]㊀王天保,关汝明,夏霏.QCA法评估冠状动脉钙化病变需行冠状动脉旋磨术的预测因素研究[J].大连医科大学学报,2019,41(4):311-4.[20]㊀ASHIKAGA T,YOSHIKAWA S,ISOBE M.The effectiveness ofexcimer laser coronary atherectomy with contrast medium for un-derexpanded stent:the findings of optical frequency domainimaging[J].Catheter Cardiovasc Interv,2015,86(5):946-9.(本文编辑:蒋湘莲)All Rights Reserved.。
棘突球囊对冠状动脉中重度钙化病变介入治疗即刻疗效的影响
棘突球囊对冠状动脉中重度钙化病变介入治疗即刻疗效的影响曹丽红;张阳;张伯亨;韩全乐;张琦;刘晓堃【摘要】①目的观察棘突球囊在冠状动脉中重度钙化病变介入治疗的即刻疗效。
②方法选取2016年5月~2017年5月就诊于唐山工人医院行冠状动脉造影及血管内超声(IVUS)检查确定为中重度钙化病变,且行介入治疗的69例患者为研究对象,将其随机分为棘突球囊组(37例)及常规球囊组(32例)。
观察两组患者的临床基本特征、血管造影影像、球囊扩张前及冠状动脉介入手术(PCI)术后IVUS参数、球囊滑脱次数、支架置入效果、手术时间、介入并发症、支架内血栓及主要不良心血管事件(MACE)的发生率。
③结果两组患者年龄、性别、吸烟与否、体质量指数等临床基本特征均无统计学意义(P均>0.05)。
钙化弧度、钙化长度比、球囊扩张前最小管腔面积差异均无统计学意义(P均>0.05)。
支架置入后,最小支架面积(5.16±0.56vs6.29±0.66,P<0.01)和即刻管腔获得面积(3.24±0.56vs3.49±0.47,P=0.043)棘突球囊组均大于常规球囊组。
棘突球囊组球囊滑脱次数(5.16±1.51vs3.95±1.33,P<0.01)及手术时间(79.09±5.67vs76.08±5.86,P<0.01)均小于普通球囊组。
支架对称性、支架贴壁不良、支架膨胀率、血管丢失、血管夹层、术后及住院期间支架内血栓及主要不良心血管事件的发生率两组均无统计学意义(P均>0.05)。
④结论棘突球囊应用于冠状动脉中重度钙化病变可有效增加血管即刻管腔获得,一定程度上能改善支架置入后的效果。
【期刊名称】《华北理工大学学报：医学版》【年(卷),期】2018(020)002【总页数】6页(P112-117)【关键词】棘突球囊;冠状动脉钙化;血管内超声;经皮冠状动脉介入治疗【作者】曹丽红;张阳;张伯亨;韩全乐;张琦;刘晓堃【作者单位】[1]华北理工大学研究生学院,河北唐山063000;[1]华北理工大学研究生学院,河北唐山063000;[1]华北理工大学研究生学院,河北唐山063000;[2]唐山工人医院心内科;[2]唐山工人医院心内科;[2]唐山工人医院心内科;【正文语种】中文【中图分类】R543.3近年来，随着我国居民生活水平的不断提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病已经成为了临床上最常见的心血管疾病[1]。
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钙化病变介入治疗难点与挑战(摘要）目前，动脉钙化是否一种独立的疾病仍然没有达成共识，其病理意义也依附于动脉粥样硬化而展开。
尽管动脉钙化的机制和调控研究在最近十余年中收获颇丰，临床实践中却仍然未能找到逆转甚至延缓其进展的药物。
虽然介入治疗是动脉粥样硬化性疾病治疗的里程碑，但是，仍有诸多悬而未决的难题横亘在介入治疗面前，钙化病变即为此中难中之难。
一、动脉钙化的一般特征
动脉钙化不发生于正常血管壁，仅见于动脉粥样硬化斑块病变处，动脉钙化主要有内膜钙化和中膜钙化两种形式；前者与动脉粥样硬化、炎症关系密切，后者多与糖尿病、终末期肾病有关，且往往伴随着内膜钙化，共同促进动脉粥样硬化性疾病的进程。
动脉钙化和动脉粥样硬化有着类似的危险因素，如年龄、性别、吸烟、高胆固醇血症、代谢综合征、终末期肾脏疾病和糖尿病等。
来自病理学的证据提示，炎症甚至是动脉钙化与动脉粥样硬化之间的桥梁。
二、钙化病变增加介入治疗难度
钙化的冠脉病变会对介入操作产生不良影响：
1，但多个临床研究证实冠脉钙化也使得介入术后患者的（预后更差）；
2，MESA研究不仅阐明钙化是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发生的独立预测因子，还是评估冠心病患者预后的重要marker；
3，安贞医院一个对照研究课题组研究发现严重冠脉钙化的患者发生围手术期心梗的风险较无钙化患者增加了3.6倍，是其发生的独立预测因子；
4，最近发表在Heart的一项研究结果表明严重冠脉钙化患者更难于达到完全血运重建，出现更多MACE事件，有着更高的死亡率；
5，严重冠脉钙化的介入治疗并发症发生率显著高于无钙化的患者，其表现形式除了上面已经提到的围手术期心梗外，还包括以下主要并发症：血管夹层、穿孔、破裂致心包填塞，冠脉痉挛、无复流、慢血流致继发型心肌梗死，支架膨胀不全、贴壁不良、
变形致支架内血栓和再狭窄，支架脱载、导丝断裂，而球囊破裂致手术失败更是屡见不鲜。
三、钙化病变的现代介入策略
1,尽管冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其本身有一定局限性，尤其是诊断钙化的敏感性较低，也无法辨别钙化与管腔的关系。
血管内超声（IVUS）可以弥补冠状动脉造影的局限，增加钙化病变的检出率及对钙化严重程度的判断，是目前检测冠状动脉钙化的金标准。
根据IVUS图像中钙化弧度的不同可将钙化病变分为I～Ⅳ级。
2,在IVUS指导下的介入治疗的策略:
（1）球囊是处理钙化病变的先锋，I～II级钙化病变可使用半顺应性球囊和非顺应性球囊，但其对中、重度钙化病变扩张成功率低、并发症发生率高。
有些钙化病变尽管造影看上去较轻，但实际上钙化层很厚，容易使预扩张球囊破裂，因此在高压预扩张时要尽力避免球囊瞬间破裂产生高压水流，造成血管夹层。
（2）在处理较严重钙化病变时，小球囊逐渐扩张、更换大径高压球囊的方法可能收获惊喜；
（3）我国近期发布的“冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识”指出，当常规工作球囊压力达16 atm未能充分扩张病变时应撤出球囊，及时选择其他方法。
新型球囊的出现可能改变此现状。
（4）,新近的一项研究报道，支架植入后膨胀不全，采用Sprinter非顺应性球囊加压至30atm未能成功后扩，更换OPN 超高压球囊加压至40atm有效扩张，植入支架贴壁良好。
OPN 超高压球囊的应用仍少，设计良好的临床试验将会有助于判断其确切的临床价值。
（5），介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。
切割球囊使用的关键是掌握好适应证与禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm病变、高度成角和迂曲病变等。
事实上，技术熟练的操作者尝试切割球囊处理严重钙化病变的成功范例不在少数；
（6）毫无疑问，冠状动脉斑块旋磨术是目前处理严重钙化病变的最有力武器。
做好旋磨的关键是规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大（不大于参考血管直径的70％为宜），缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时采取边进边退的
手法；每次旋磨时间不宜过长。
应时刻警惕并发症的发生，掌握并发症的处理，做好血交叉备好全血，与心外科的精诚协作。
3，此外，其它PCI相关器械的选择也极为重要：（1）强支撑力指引导管（EBU、XB、Amplatz等）；（2）亲水涂层（或聚合物涂层）指引导丝；（3）辐射张力强的支架，必要时可选择短支架进行拼接。
9,多项研究表明，更薄的药物支架可显著改善旋磨术后患者预后。
在当代的支架谱中，Cyper支架的钢梁厚度为140µm，Taxus Liberty 为132µm，新一代药物支架Resolute为91µm，Xience V为81µm，Superia甚至薄至65µm。
因此在处理严重钙化病变时，我们应该优先选择薄梁药物支架。