急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解ppt课件
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上消化道出血诊治指南ppt课件
内镜下出血征象 无或有黑斑
评
分
1
60-79 心动过速
2
3
> 80
低血压
心力衰竭、缺血性心脏病和 肝衰竭、肾衰竭
其他重要伴发病
和癌肿播散
溃疡等其他 上消化道恶性疾病 病变
上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血
17
治疗
80%的消化性溃疡出血会自性停止，再 出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
成
失败
功
原发病治疗及随访
25
手术治疗
成功
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
13
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血 ✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，
或伴有肠鸣音活跃。 ✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍
有波动，稍稳定又再下降。 ✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
轻度 60 无 <500 ml 基本正常 正常 中度 60 无 500-1000 下降 >100 重度 60 有 >1500 SBP<80 >120
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南教学课件ppt
根据失血量和患者具体情况选择全血、红细胞、血浆等，总量不宜超过500ml/次。
使用等渗晶体液、胶体液等，维持有效循环血量。
抗休克治疗
纠正低血压、低氧血症和组织低灌注，保证重要脏器的血液灌注。
抗休克治疗目的
针对休克引起的并发症如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等进行防治。
防治并发症
迅速补充血容量，维持正常血压和组织灌注。
预防措施
随访计划
饮食调整
避免使用非甾体抗炎药
控制基础疾病
预防措施
THANKS
谢谢您的观看
定义
根据病因，ANVUGIB可分为炎症性出血和非炎症性出血两大类，前者包括消化性溃疡出血、黏膜急性糜烂出血、食管贲门黏膜撕裂综合征等，后者包括血管病变、肿瘤等。
分类
定义与分类
ANVUGIB的病因多种多样，常见的病因有消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、食管裂孔疝等。
病因
ANVUGIB的发病机制主要是由于局部血管损伤、血液外渗和局部组织炎症等因素引起。在出血的初始阶段，局部血管损伤导致血小板聚集和凝血块形成，随着病情发展，凝血块可能脱落或破裂，导致进一步的出血。炎症反应在ANVUGIB的发生中也起到重要作用，它可以加重局部血管损伤和促进血栓形成。
止血治疗目的
包括热凝止血、注射止血、止血夹、激光光凝等。
内镜下止血方法
使用止血药物如凝血酶、去甲肾上腺素等。
药物止血
使用气囊压迫、三腔二囊管等。
机械止血
输血及扩容治疗
纠正失血引起的循环血量不足、组织灌注不足和缺氧状态。
输血及扩容治疗目的
输血指征
输血种类及量
扩容治疗
血红蛋白低于70g/L，伴有明显血容量不足表现。
02
使用等渗晶体液、胶体液等，维持有效循环血量。
抗休克治疗
纠正低血压、低氧血症和组织低灌注，保证重要脏器的血液灌注。
抗休克治疗目的
针对休克引起的并发症如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等进行防治。
防治并发症
迅速补充血容量，维持正常血压和组织灌注。
预防措施
随访计划
饮食调整
避免使用非甾体抗炎药
控制基础疾病
预防措施
THANKS
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定义
根据病因，ANVUGIB可分为炎症性出血和非炎症性出血两大类，前者包括消化性溃疡出血、黏膜急性糜烂出血、食管贲门黏膜撕裂综合征等，后者包括血管病变、肿瘤等。
分类
定义与分类
ANVUGIB的病因多种多样，常见的病因有消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、食管裂孔疝等。
病因
ANVUGIB的发病机制主要是由于局部血管损伤、血液外渗和局部组织炎症等因素引起。在出血的初始阶段，局部血管损伤导致血小板聚集和凝血块形成，随着病情发展，凝血块可能脱落或破裂，导致进一步的出血。炎症反应在ANVUGIB的发生中也起到重要作用，它可以加重局部血管损伤和促进血栓形成。
止血治疗目的
包括热凝止血、注射止血、止血夹、激光光凝等。
内镜下止血方法
使用止血药物如凝血酶、去甲肾上腺素等。
药物止血
使用气囊压迫、三腔二囊管等。
机械止血
输血及扩容治疗
纠正失血引起的循环血量不足、组织灌注不足和缺氧状态。
输血及扩容治疗目的
输血指征
输血种类及量
扩容治疗
血红蛋白低于70g/L，伴有明显血容量不足表现。
02
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南精选幻灯片
7
• 不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能
明确病因的持续或反复发作的出血｡可分为隐性出血和显性出血，前者表现
为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）
黑便、血便等肉眼可见的出血 ｡可行下列检查：（1）仍有活动性出血的
患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同
中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最 为常见｡近年来服用非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板 聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩 张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管 肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组 织病等也可引起上消化道出血｡对2000-2011 年我国 15733 例上消化道出血 患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张
3.血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物
（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注；
22
（三）止血措施
1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内 PH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早 溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括（PPIs）和（H 2 RAs）， 临床资料表明：
3.应避免将下列情况误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引
• 不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能
明确病因的持续或反复发作的出血｡可分为隐性出血和显性出血，前者表现
为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）
黑便、血便等肉眼可见的出血 ｡可行下列检查：（1）仍有活动性出血的
患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同
中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最 为常见｡近年来服用非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板 聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩 张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管 肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组 织病等也可引起上消化道出血｡对2000-2011 年我国 15733 例上消化道出血 患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张
3.血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物
（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注；
22
（三）止血措施
1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内 PH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早 溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括（PPIs）和（H 2 RAs）， 临床资料表明：
3.应避免将下列情况误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引
急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断与治疗PPT课件
急性非静脉曲张性消化道出血是一种常见的消化系统急症，具有起病急、病情重、病死率高等特点，严重威胁患 者的生命健康。
内镜技术在消化道出血诊断和治疗中的重要性
随着内镜技术的不断发展和普及，其在急性非静脉曲张性消化道出血的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。 内镜技术不仅可以明确出血的病因和部位，还可以进行及时有效的止血治疗，显著提高患者的生存率和生活质量 。
联合治疗后，患者出血得到有效控制，生 命体征平稳，无并发症发生。
07
总结与展望
研究成果总结
内镜诊断技术的提升
通过高清内镜、放大内镜等先进技术，提高了对急性非静脉曲张 性消化道出血的诊断准确率。
内镜下止血技术的创新
针对不同类型的出血，研发了多种内镜下止血技术，如注射止血、 电凝止血、机械止血等，显著提高了止血成功率。
再出血
部分患者可能出现止血后再出血的 情况，需及时评估患者状况，采取 相应治疗措施。
06
典型案例分析
案例一：胃溃疡出血的内镜治疗
患者情况
中年男性，因黑便、呕血入院 ，经胃镜检查确诊为胃溃疡出
血。
内镜表现
溃疡底部血管显露，伴活动性 渗血。
治疗措施
采用内镜下注射止血术，选用 1:10000肾上腺素盐水，在溃疡 底部及周围注射，达到止血目 的。
治疗效果
注射后，患者出血立即停止， 生命体征平稳，无并发症发生
。
案例二：十二指肠溃疡出血的内镜治疗
患者情况
青年女性，因呕血、黑便入院，经胃 镜检查确诊为十二指肠溃疡出血。
内镜表现
溃疡底部裸露血管，伴喷射状出血。
治疗措施
采用内镜下金属钛夹止血术，将金属 钛夹经内镜活检孔道送入，对准出血 点两侧进行夹闭。
内镜技术在消化道出血诊断和治疗中的重要性
随着内镜技术的不断发展和普及，其在急性非静脉曲张性消化道出血的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。 内镜技术不仅可以明确出血的病因和部位，还可以进行及时有效的止血治疗，显著提高患者的生存率和生活质量 。
联合治疗后，患者出血得到有效控制，生 命体征平稳，无并发症发生。
07
总结与展望
研究成果总结
内镜诊断技术的提升
通过高清内镜、放大内镜等先进技术，提高了对急性非静脉曲张 性消化道出血的诊断准确率。
内镜下止血技术的创新
针对不同类型的出血，研发了多种内镜下止血技术，如注射止血、 电凝止血、机械止血等，显著提高了止血成功率。
再出血
部分患者可能出现止血后再出血的 情况，需及时评估患者状况，采取 相应治疗措施。
06
典型案例分析
案例一：胃溃疡出血的内镜治疗
患者情况
中年男性，因黑便、呕血入院 ，经胃镜检查确诊为胃溃疡出
血。
内镜表现
溃疡底部血管显露，伴活动性 渗血。
治疗措施
采用内镜下注射止血术，选用 1:10000肾上腺素盐水，在溃疡 底部及周围注射，达到止血目 的。
治疗效果
注射后，患者出血立即停止， 生命体征平稳，无并发症发生
。
案例二：十二指肠溃疡出血的内镜治疗
患者情况
青年女性，因呕血、黑便入院，经胃 镜检查确诊为十二指肠溃疡出血。
内镜表现
溃疡底部裸露血管，伴喷射状出血。
治疗措施
采用内镜下金属钛夹止血术，将金属 钛夹经内镜活检孔道送入，对准出血 点两侧进行夹闭。
急性非静脉性上消化道出血诊治幻灯片
止血药物
不推荐作为一线用药 没有凝血功能障碍的患者防止滥用
非内镜非药物治疗
介入治疗：选择性血管造影 手术治疗：病因不明且病情凶险者；经药物、内镜及
介入治疗失败者；可配合术中内镜检查。
幽门螺旋杆菌
消化性溃疡患者行HP检查，阳性者需铲 除HP
急诊胃镜HP阴性需要复查
需要服用NSAID治疗的关节炎患者
止血措施
内镜治疗 药物治疗 选择性血管栓塞治疗 手术治疗
内镜检查检不常规使用促胃动力药物
大量出血患者，红霉素250mg静脉滴注，促排空，改善 视野
内镜检查前可应用PPI治疗
内镜止血
首选，起效迅速、疗效确切
推荐Forrest分级 Ia~IIb
内镜治疗方法
注射治疗 热凝治疗 物理治疗〔止血夹〕
注射治疗：简便易行，不单独使用
1:10000肾上腺素氯化钠溶液 高渗钠-肾上腺素溶液（HSE)
热凝治疗：效果可靠
高频电凝、氩离子凝固术(APC)，热探头、微波等
内镜治疗：止血夹
常规止血方法难以控制的出血
喷剂Hemospray OTSC吻合系统
常规复查胃镜：不推荐
在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头 并行适当治疗16-24h后所做的胃镜
治疗
快速建立静脉通道 先晶体液后胶体液 必要时输血
输血指征
收缩压<90mmHg，或较根底收缩压下降 >30mmHg
无组织缺氧，无冠心病者：HB<70g/L， HCT<25%〔目标HB70-90g/L〕
心率增快〔>120bpm) 对于合并心脑血管疾病或老年，输血目标可适当提
高
血容量补足的征象
意识恢复 四肢末端由湿冷、青紫转为红润、温暖 肛温与皮温差减少〔<1°〕 脉搏由快弱转为正常有力， 收缩压接近正常，脉压差>30mmHg 尿量多于0.5ml/kg/h 中心静脉压改善
急性非静脉曲张性上消化道出血.ppt.
水去甲肾上腺素、云南白药、止血敏、氨甲环酸）
4、选择性血管造影 有助于明确出血部位与病因，必要时可行栓 塞治疗 5、手术治疗
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
重要病因治疗 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发， 应采取针对原发病的病因治疗。 如：HP阳性的消化性溃疡者，应予HP根除治 疗及抗溃疡治疗。 长期服用NSAIDS抗炎药一般推荐同时服 用PPI或胃粘膜保护剂。
白、心率增快、血压降低等
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
二、内镜检查 无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现 有出血病灶，可确诊 三、排除情况
某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入食
管
服用某些药物（铁剂、铋剂等）和食物
（动物血等）引起黑便
可疑者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
内镜检查时如发现溃疡出血，根据溃疡基底特征 判断再出血风险
Forrest分级与再出血概率
Forrest分级
Ia Ib IIa IIb IIc III
溃疡病变
喷射样出血 活动性渗血 血管显露 附有凝血块 黑色基底 基底洁净
再出血概率（%）
55 55 43 22 10 5
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
内镜Forrest分级
四、预后评估
Rockall评分系统分级:
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分
治 疗
一、液体复苏 血容量补充： 先晶体液后胶体液 必要时输血：红悬、血浆、冷沉淀、血小板 血管活性药物使用： 积极补液前提下，血压仍不稳定，可适当 选用如：多巴胺、去甲肾上腺素改善重要脏 器血供
4、选择性血管造影 有助于明确出血部位与病因，必要时可行栓 塞治疗 5、手术治疗
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
重要病因治疗 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发， 应采取针对原发病的病因治疗。 如：HP阳性的消化性溃疡者，应予HP根除治 疗及抗溃疡治疗。 长期服用NSAIDS抗炎药一般推荐同时服 用PPI或胃粘膜保护剂。
白、心率增快、血压降低等
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
二、内镜检查 无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现 有出血病灶，可确诊 三、排除情况
某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入食
管
服用某些药物（铁剂、铋剂等）和食物
（动物血等）引起黑便
可疑者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
内镜检查时如发现溃疡出血，根据溃疡基底特征 判断再出血风险
Forrest分级与再出血概率
Forrest分级
Ia Ib IIa IIb IIc III
溃疡病变
喷射样出血 活动性渗血 血管显露 附有凝血块 黑色基底 基底洁净
再出血概率（%）
55 55 43 22 10 5
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）
内镜Forrest分级
四、预后评估
Rockall评分系统分级:
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分
治 疗
一、液体复苏 血容量补充： 先晶体液后胶体液 必要时输血：红悬、血浆、冷沉淀、血小板 血管活性药物使用： 积极补液前提下，血压仍不稳定，可适当 选用如：多巴胺、去甲肾上腺素改善重要脏 器血供
(医学课件)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南ppt演示课件
02
仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。
2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB。
3.应避免将下列情况误诊为
ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血
被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引 起粪便发黑｡对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验｡
Blatchford评分
备注： ≧6分为中高位 <6 为低危
1 2 3
2 3 4
6 1 3 6 1 6
1 1 2 2 2
ANVUGIB 的治疗
06
应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治， 高危 ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施｡推荐 的诊治流程见图 2
（一）出血征象的监测
1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总 量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红 细胞压积在24-72h后才能真实反映出血程度｡ 2.生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床 色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留 置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常 需心电、血氧饱和度和呼吸监护
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》《中 华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》曾于 2009 年在杭州组织消化内科、消 化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并 颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，该指南对我国 ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用｡近 5 年来，随着各学科技术的飞速发展， 对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全 适应目前临床实际工作的需要｡因此《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、 《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》于 2015 年 11 月再次组织相关领 域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对 2009 年颁布的指南修订如下：
急性非静脉曲张性上消化道出血PPT课件
率>120bpm，收缩压<90 mmHg（较基础 收缩压降低>30 mmHg），血红蛋白<50g ／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白 上升至70 g／L后再行检查。
.
8
病因诊断
内镜阴性患者的病因检查：
(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动 脉或肠系膜动脉造影。
(2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性 核素扫描。
血压
脉搏
正常
正常
下降
＞100
收缩压＜80 ＞1ห้องสมุดไป่ตู้0
血红 蛋白
无变 化
70100
＜70
症状
头晕
晕厥、口渴 、少尿 肢冷、少尿 、意识模糊
• 关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象
.
13
• 脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血 估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时， 失血已达1600ml以上。
• 尿素氮：出血后数小时开始增高，1～2天达高峰， 3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次 增高。
.
15
出血严重程度和预后的判断
2．活动性出血的判断：
• 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30 ml／ h)，提示出血停止。
• 有活动性出血表现： ①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善； ③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
.
21
三、止血措施
4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、
胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对 造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾 上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者 可用明胶海绵栓塞。
.
8
病因诊断
内镜阴性患者的病因检查：
(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动 脉或肠系膜动脉造影。
(2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性 核素扫描。
血压
脉搏
正常
正常
下降
＞100
收缩压＜80 ＞1ห้องสมุดไป่ตู้0
血红 蛋白
无变 化
70100
＜70
症状
头晕
晕厥、口渴 、少尿 肢冷、少尿 、意识模糊
• 关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象
.
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• 脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血 估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时， 失血已达1600ml以上。
• 尿素氮：出血后数小时开始增高，1～2天达高峰， 3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次 增高。
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出血严重程度和预后的判断
2．活动性出血的判断：
• 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30 ml／ h)，提示出血停止。
• 有活动性出血表现： ①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善； ③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
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三、止血措施
4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、
胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对 造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾 上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者 可用明胶海绵栓塞。
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〉1.5
注：mmHg=0.133kPa:休克指数=心率/收缩压
活动性出血的判断：判断出血有无停止、对决定治疗措施极有帮助。 若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（〉 0.5ml·kg-1·h-1 ），提示 出血停止。
五、出血严重度与预后的判断
临床判断
①呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜 红色或排除暗红色血便，或伴有肠 鸣音活跃；
上消化道病变 胆胰疾患 药物（非甾体类消炎药、阿司匹林或其他
抗血小板聚集药物） 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、
凝血机制障碍、结缔组织病等。
最常见病因
消化性溃疡（ Pepticulcer ）
急性胃黏膜病变（ Acute Gastric Mucosal
Lesions，AGML ）
上消化道恶性肿瘤（The upper digestive tract
malignant tumor）
食管胃底静脉曲张（Esophageal and gastric varices）
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
三、ANVUGIB的病因诊断
表1 上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量 （ml）
血压
心率（次 血红蛋白 症状
（mmHg）/min） （g/L）
休克指数
轻度
〈500
基本正常 正常
无变化 头昏
0.5
中度
500～ 1000
下降
〉100
70～100 昏厥、口 1.0 渴、少尿
重度
〉1500
收缩压 〈80
〉120
〈70
肢冷、少 尿、意识 模糊
无食管、胃底静脉 曲张并在上消化道 发现出血病灶，可 确诊ANVUGIB。
误诊为ANVUGIB
某些口、鼻、咽部 或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用 某些药物（如铁剂 、铋剂等）和食物 （如动物血等）可 引起粪便发黑、。 对可疑患者可行胃 液、呕吐物或粪便
隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断
<一>ANVUGIB的病因
<二>重视疾病和体征在病因诊断中的应用 <三>内镜检查是病因诊断中的关键 <四>不明原因消化道出血：是指经常规内镜
检查（包括胃镜和结肠镜）不能明确病因 的持续或反复发作的出血。可分为隐性出 血和显性出血，前者表现为反复发作的缺 铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表 现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见 的出血。
②经快速输液输血，周围循环衰竭的 表现未见明显改善，或虽暂时好转 而又恶化，中心静脉压仍有波动， 稍稳定又再下降；
③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细 胞压积继续下降，网织红细胞计数 持续增高；
④补液和尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高；
⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
内镜检查判断
图1 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 1A:ForrestⅠa级，喷射样出血； 1B:ForrestⅠb级，活 动性渗血； 1C:ForrestⅡa级，血管裸露； 1D:ForrestⅡb级，血凝块附着；1E:ForrestⅡc级，黑色 基底；1F：ForrestⅢ级，基底洁净。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
2011年提出AIMS65评分系统 • 白蛋白﹤ 3.0g/dl • 国际标准化比值﹥1.5 • 神智改变 • 收缩压﹤90mmHg • 年龄﹥65岁
该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按
照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
一、定义：
ANVUGIB是指 屈氏韧带以上消化 道非静脉曲张性疾 患引起的出血，包 括胰管和胆管的出 血和胃空场吻合术 后吻合口附近疾患 引起的出血。
二、ANVUGIB的诊断
症状和体征
内镜检查
避免情况
若患者出现呕血和（或 ）黑便症状，伴或不伴 头晕、心悸、面色苍白 、心率增快、血压降低 等周围循环衰竭征象时 ，急性上消化道出血诊 断基本可成立。部分患 者出血量较大、肠蠕动 过快也可出现黑便。少 数患者仅有周围循环衰 竭征象，而无显性出血 ，此类患者应避免漏诊
六、ANVUGIB的治疗
出血征象的监测 液体复苏 止血措施
（一）出血征象的监测
症状和 实验室 检查
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次 数和·总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、 红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积 在24～72h后才能真实反应出血程度。
检测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和 生命体 甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿 征和循 量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危 环状况 重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测
失血量的判断
如根据血容量减少导致周围循 环的改变（伴随症状、心率和 血压、实验室检查）来判断失 血量，休克指数（心率/收缩 压）是判断失血量的重要指标 （表1）。
体格检查中可以通过皮肤黏膜 色泽、颈静脉充盈程度、神志 和尿量等情况来判断血容量减 少程度，客观指标包括中心静 脉压和血乳酸水平。
定，老年患者常需心电、血氧饱合度和呼吸监护。
（二）液体复苏
血容量的补充
应立即建立快速静脉通道，并选择 较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉 导管。根据失血的多少在短时间内输入足 量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、 伴心肺肾疾病患者，应防止输血量过多， 以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血 者，应尽可能实施中静脉压监测以指导 液体的输入量。
急性非静脉曲张性上消化道 出血诊治指南解读
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背景
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）是临床最常见的危重急症 之一。
于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证 医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。
四、ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现 的病灶，凡疑有恶性 病变，只要情况许可， 应在直视下进行活组 织检查以明确病灶性 质。
五、出血严重度与预后的判断
实验室检查
常用项目包括胃液、呕吐 物或粪便隐血试验、外周 血红细胞计数、血红蛋白 浓度、红细胞压积等。为 明确病因、判断病情和指 导治疗，尚需进行隐血功 能试验、血肌酐和尿素氮、 肝功能、肿瘤标志物等检 查。