和谐家庭调查问卷
如何构建和谐美好家庭调查问卷
如何构建和谐美好家庭调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄？【单选题】○ 18~24岁○ 25~40岁○ 41~60岁○ 60岁以上3、您是否已婚？【单选题】○ 是○ 否4、您是否已有子女？【单选题】○ 有○ 没有5、您认为孩子是否对构建和谐美好家庭有重大影响？【单选题】○ 是○ 否6、您的学历？【单选题】○ 小学○ 初中○ 高中○ 大学7、您生长的地方？【单选题】○ 城市○ 农村8、您家庭的人均收入？【单选题】○ 2000以下○ 2000~5000○ 5000以上9、您经常和家人聚会吗？【单选题】○ 经常○ 一般○ 很少10、您一天中和家人相处的时间有多久？【单选题】○ 0~2小时○ 2~5小时○ 5~8小时○ 8小时以上11、您和配偶是否都有稳定的工作？【单选题】○ 仅您有○ 仅您配偶有○ 您和配偶都有○ 您和配偶都没有12、您结婚多久了【单选题】○ 0~5年○ 5~10年○ 10~15年○ 15年上13、您的假期通常会做什么？【单选题】○ 陪伴家人○ 旅游○ 工作加班○ 其他14、您会和家人定期聚会吗？【单选题】○ 会○ 不会15、您对目前生活是否满意？【单选题】○ 满意○ 不满意16、您觉得您的家庭和谐美好吗？【单选题】○ 特别美好○ 一般○ 不美好17、您是否已离开父母单独居住？【单选题】○ 是○ 否18、您认为什么原因会导致家庭不够和谐美好？【多选题】□ 家人关系不和□ 亲人间不互相理解包容□ 家人间互相不信任□ 其他因素19、您认为如何才能构建一个和谐美好的家庭？【多选题】□ 亲人间互相理解包容□ 亲人间相互关心□ 每一个家庭成员都应为构建和谐美好的家庭做出努力□ 亲人之间多多交流□ 遇到家庭矛盾，每位成员都应保持冷静20、您觉的那些关系对构建和谐美好家庭有影响？【多选题】□ 夫妻平等关系□ 家庭子女关系□ 亲子关系□ 家庭经济关系□ 其他关系。
中国家庭幸福指数调查问卷
问卷编号中国家庭幸福指数调查（被访者为家庭户中的成年人）尊敬的先生/女士，感谢您参加这次调查。
我们会严格遵守科学研究规范和有关法律的规定，为您提供的信息保密。
对于您在调查中提供的信息，除了本研究的目的之外，我们不会向任何单位或个人泄露。
感谢您的理解和配合。
xxxx发展研究中心年月被访者姓名被访者联系电话被访者住址：省市县（镇、乡）调查员姓名初审是否合格：是调查时间A基本情况A1 您的性别是：（1）男（2）女A2 您的出生年月是： | | | |年 | | | 月A3 您主要从事的职业是：（1）没有工作（2）单位负责人（3）办事人员和有关人员（4）专业技术人员（5）商业、服务人员（6）农、林、牧、渔、水利业生产人员（7）生产、运输设备操作人员及有关人员 (8)其他A4 您目前的婚姻状况是：（1）未婚（跳至A6）（2）同居（跳至A6）（3）初婚有配偶（4）再婚有配偶（5）分居未离婚（6）离婚（跳至A6）（7）丧偶（跳至A6）A5 您和您现在的配偶的结婚时间是：| | | |年A6 您的受教育程度是：（1）不识字（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学本科或大专（6）硕士研究生及以上A7 您的户口性质是：（1）农业（2）非农业（3）其他（请注明）A8 您的户口所在地是：（1）本市（2）外地A9 您的家庭成员共有几口人？人A10 您目前的家庭成员有以下哪些人？（在符合条件选项的序号上画圈）01 配偶02 子女03 父母04 配偶的父母05 兄弟姐妹06 女婿/儿媳07 祖父母/外祖父母08 曾祖父母/曾外祖父母09 孙子（女）/外孙子（女）10 曾孙子（女）/曾外孙子（女）11 配偶的兄弟姐妹A11 2010年您家庭年收入是（农村指全部收入，含实物收入；城市指可支配收入）：| | | | |万元B文明教育、家庭内部关系B1 您家所有成员中拥有的最高受教育程度为：（1）不识字（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学本科及以上B2 您是否有孩子？B3 您和父母的关系怎么样？（1）非常好 （2）比较好 （3）关系一般 (4)不好 （5）非常不好B4 您和您配偶父母的关系怎么样？（1）非常好 （2）比较好 （3）关系一般 (4)不好 （5）非常不好（6）不适用B5 您能从其他家庭成员处获得精神支持吗？（1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从未 （5）其它B6 如果您需要经济支持，您能从其他家庭成员处获得多大的帮助? （1）全部 （2）部分 （3）很少 （4）从不 （5）其它B7 您的家庭成员经常关心彼此吗?（1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从不 （5）其它B8 您的家庭成员经常争吵吗？（1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从不 （5）其它B9 您信任您的家庭成员吗？ 多大程度上信任家庭成员？（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4）从不信任 （5）其它B10 婚姻主观感受测量：您在何种程度上符合以下陈述？完全不符有些不符说不清有些符合完全符合1了解配偶的优缺点123452我佩服我的配偶123453感到婚姻十分幸福12345 4对婚姻十分满12345意5婚姻十分不稳12345定123456夫妻性生活十分和谐7夫妻做事默契123458夫妻经常吵架123459夫妻意见一致12345 10夫妻物质生活12345富足11业余生活丰富12345多彩12夫妻思想情感12345沟通12345 13夫妻生活习惯相似14夫妻时常打架1234512345 15与我的家庭十分和谐12345 16与配偶家庭十分和谐12345 17配偶对我不忠诚12345 18父母对我的婚姻满意家庭外部关系B11 如果遇到您的朋友需要帮助，您是否愿意对他们帮助？(1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它B12 如果遇到您的邻居需要帮助，您是否愿意对他们帮助？ (1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它B13 如果遇到陌生人需要帮助，您是否愿意对他们帮助？ (1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它B14 您在社会交往中是否感受到歧视？（1）经常 （2）有时 （3）偶尔 （4）从不 （5）其它B15 您在社会交往中是否感到人际关系冷淡？（1）经常 （2）有时 （3）偶尔 （4）从不 （5）其它B16 您信任熟人吗？（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4）完全不信任 （5）其它B17 您信任陌生人吗？（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4） 完全不信任 （5）其它B18 您信任陌生人吗？总的来说，您认为大多数人是可以信任的吗？（1）大多数人几乎总是可以信任的 （2）大多数人通常是可以信任的（3）和大多数人打交道通常需要非常小心（4）和大多数人打交道几乎总是需要非常小心C健康C1. 您觉得现在您自己的身体健康状况怎么样？（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好C2. 您现在的体重是 76 千克，身高是171 厘米（BMI=体重（kg）÷（身高（m）^2））C3. 您家人中，大部分人的身体健康状况怎么样？（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好C4. 在过去的四周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是：（1）总是（2）经常（3）有时（4）很少（5）从不C5. 您在何种程度上符合以下陈述？总体看来，我是一个幸福的人（1）非常同意（2）有点同意（3）无所谓同意不同意（4）有点不同意(5) 非常不同意C6. 您觉得现在您自己的心理健康状况怎么样？（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好C7. 您认为您家人的心理健康状况怎么样？（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好C8. 总的来说，您认为当今的社会是不是公平的？（1）完全不公平 （2）比较不公平 （3）说不上公平但也不能说不公平（4）比较公平 （5）完全公平C9. 考虑到您的教育背景、工作能力、资历等各方面因素，与他人相比，您认为自己目前的收入是否公平？（1）完全不公平 （2）比较不公平 （3）说不上公平但也不能说不公平（4）比较公平 （5）完全公平C10. 您或您的配偶是否接受过计生免费药具发放？（1）两人都接受过 （2）只有我接受过 （3）只有我的配偶接受过（4）两人都没接受过 （5）不清楚C11. 您或您的配偶是否接受过免费提供生殖健康疾病检查？（1）两人都接受过 （2）只有我接受过 （3）只有我的配偶接受过（4）两人都没接受过 （5）不清楚C12. 您的孩子是否有出生缺陷或出生时患有疾病？（1）是 （2）否 （3）不清楚D经济D1 在我们的社会里，有些群体的经济水平较高，有些群体的经济水平较低。
学生家庭温暖调查问卷模板
尊敬的学生及家长：您好！为了更好地了解学生家庭温暖状况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地关注学生心理健康，营造和谐温馨的家庭氛围。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级3. 您所在的学校：____________________二、家庭温暖状况4. 您认为您的家庭氛围是怎样的？（）非常和谐（）比较和谐（）一般（）不太和谐（）很不和谐5. 您和家人之间是否经常沟通？（）经常（）偶尔（）很少（）几乎没有6. 您和家人之间遇到问题时会怎样解决？（）共同协商（）家长单方面决定（）孩子单方面决定（）其他（请说明）7. 您认为您的家庭是否关注您的心理健康？（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）很不关注8. 您和家人之间是否存在以下情况（多选）？（）家长经常批评您（）家长经常对您发火（）家长经常忽视您的感受（）家长经常对您施加压力（）家长经常干涉您的个人事务9. 您是否认为您的家庭给予您足够的关爱和支持？（）非常充分（）比较充分（）一般（）不太充分（）很不充分10. 您在家庭中是否感到快乐和满足？（）非常快乐和满足（）比较快乐和满足（）一般（）不太快乐和满足（）很不快乐和满足三、家庭关系11. 您与父母的关系如何？（）非常亲密（）比较亲密（）一般（）不太亲密（）很不亲密12. 您与兄弟姐妹的关系如何？（）非常融洽（）比较融洽（）一般（）不太融洽（）很不融洽13. 您与亲戚的关系如何？（）非常亲近（）比较亲近（）一般（）不太亲近（）很不亲近四、其他14. 您认为家庭温暖对学生成长有哪些影响？（）有利于身心健康（）有利于学习进步（）有利于人际交往（）有利于个人发展（）其他（请说明）15. 您对家庭温暖有何建议或期望？____________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的反馈对我们非常重要。
高中学生家庭调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解高中学生的家庭情况，为学校和家庭提供更有针对性的教育服务，我们特开展本次家庭调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
请您在百忙之中抽出时间填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）3. 您的年龄：（）4. 您的职业：（）5. 您的文化程度：（）二、家庭基本情况6. 您的家庭类型：（）A. 核心家庭B. 单亲家庭C. 复合家庭D. 其他7. 您家庭月均收入：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000元以上8. 您家庭居住环境：（）A. 城镇住宅B. 农村住宅C. 租房D. 其他9. 您家庭子女数量：（）10. 您的孩子目前就读于：（）A. 高中一年级B. 高中二年级C. 高中三年级三、家庭教育观念11. 您认为家庭教育在孩子成长过程中的重要性？（）A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不重要12. 您认为以下哪些因素对孩子的成长影响较大？（可多选）A. 家庭教育B. 学校教育C. 社会环境D. 朋友圈子E. 其他13. 您是否了解孩子的兴趣爱好？（）A. 非常了解B. 较了解C. 一般14. 您是否经常与孩子沟通学习、生活等方面的困扰？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不15. 您认为以下哪些方式有利于提高孩子的学习成绩？（可多选）A. 亲子阅读B. 参加辅导班C. 陪伴孩子做作业D. 与孩子共同制定学习计划E. 其他四、家庭亲子关系16. 您认为以下哪些因素有利于家庭亲子关系的和谐？（可多选）A. 亲子沟通B. 亲子活动C. 家庭氛围D. 父母关爱E. 其他17. 您是否经常与孩子一起参与家庭活动？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少18. 您认为以下哪些方式有助于增进亲子关系？（可多选）A. 亲子旅行B. 共同完成家务C. 亲子阅读D. 亲子游戏E. 其他五、其他19. 您对学校的教育工作有什么建议或意见？20. 您希望学校在哪些方面给予更多的关注和支持？感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密，仅用于本次调查分析。
学生家庭情况问卷调查表
学生家庭情况问卷调查表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：家庭背景1. 你的家庭成员有多少人？2. 请列出你的家庭成员的姓名、年龄和职业。
3. 你是否为独生子女？如果不是，请说明你在家庭中的排行位置。
4. 你的家庭居住在城市还是农村？5. 你的家庭经济状况如何？（请回答：富裕、中等、困难、其他）家庭教育程度1. 你的父亲的教育程度是什么？2. 你的母亲的教育程度是什么？3. 你的父亲和母亲的职业分别是什么？家庭支持1. 你觉得你的家庭对你的学业支持如何？2. 你觉得你的家庭对你的个人发展支持如何？家庭氛围1. 你的家庭成员之间的关系如何？2. 家庭成员之间是否存在不和谐的情况？如果有，请说明具体情况。
3. 家庭成员之间是否经常交流和沟通？如果有，请分享你们经常交流的方式。
家庭时间分配1. 你觉得你的家庭成员在一起的时间是否足够？为什么？2. 家庭成员之间在一起的时间通常用来做什么？家庭价值观1. 你觉得你的家庭对什么价值观最重视？为什么？2. 在你的家庭中，是否重视传统价值观，比如尊重长辈、孝顺等？3. 你认为你的家庭对你的人生观和价值观有何影响？家庭惯1. 你的家庭有什么特殊的惯或传统？2. 家庭成员之间是否共同参与家务活动？3. 你认为家庭惯对你的成长和发展有何影响？家庭之外1. 除了家庭，你认为哪些因素对你的学业和个人发展有重要影响？2. 你是否参加过与家庭无关的社团或活动？如果有，请分享你所参加的社团或活动以及对你的影响。
其他问题请在此分享你认为对了解你的家庭情况有帮助的任何其他信息。
亲子互动家长调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解家长对亲子互动的看法和需求，提高家庭教育质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）公务员（）企业员工（）教师（）自由职业者（）其他4. 您的孩子年龄：（）0-3岁（）4-6岁（）7-9岁（）10-12岁（）13-15岁二、亲子互动现状5. 您认为家庭亲子互动的频率如何？（）非常频繁（）较频繁（）一般（）较少（）几乎没有6. 您与孩子互动的主要方式有哪些？（可多选）（）一起游戏（）一起阅读（）一起做饭（）一起散步（）一起看电影（）一起做家务（）其他__________7. 您认为孩子在亲子互动中参与度如何？（）非常高（）较高（）一般（）较低（）几乎没有8. 您在亲子互动中遇到的主要困难有哪些？（可多选）（）时间不足（）不知道如何与孩子互动（）缺乏相关知识和技巧（）家庭环境限制（）其他__________三、亲子互动需求9. 您希望了解哪些方面的亲子互动知识和技巧？（）亲子游戏（）亲子阅读（）亲子沟通（）亲子教育（）其他__________10. 您认为以下哪些亲子活动对提高亲子关系最有帮助？（可多选）（）户外活动（）手工制作（）音乐舞蹈（）绘画（）其他__________11. 您希望通过哪些途径获取亲子互动相关知识和资源？（）网络平台（）家庭教育讲座（）亲子教育书籍（）社区活动（）其他__________四、其他建议12. 您对亲子互动有哪些建议和期望？__________感谢您的参与！祝您家庭幸福，亲子关系和谐！问卷调查小组。
平湖家庭矛盾调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解平湖地区家庭矛盾的现状和特点，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的家庭矛盾调解策略，促进家庭和谐。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上5. 您的职业：（1）国家机关、党群组织、企事业单位负责人（2）专业技术人员（3）办事人员和有关人员（4）商业、服务业人员（5）农、林、牧、渔、水利业生产人员（6）生产、运输设备操作人员及有关人员（7）军人（8）不便透露二、家庭矛盾情况6. 您家庭是否存在矛盾？（1）是（2）否7. 如果存在矛盾，以下哪些矛盾类型较为突出？（可多选）（1）经济矛盾（2）教育子女矛盾（3）家务劳动分配矛盾（4）婆媳/翁婿关系矛盾（5）生活习惯矛盾（6）夫妻感情矛盾（7）其他（请说明：______）8. 您认为矛盾产生的主要原因有哪些？（可多选）（1）沟通不畅（2）价值观差异（3）性格不合（4）经济压力（5）家庭背景（6）子女教育观念（7）其他（请说明：______）9. 您在解决家庭矛盾时，通常采取以下哪些方式？（可多选）（1）沟通协商（2）寻求亲朋好友帮助（3）咨询专业机构（4）自行解决（5）其他（请说明：______）10. 您认为以下哪些因素有助于缓解家庭矛盾？（可多选）（1）提高家庭成员沟通能力（2）加强家庭教育（3）树立正确的家庭价值观（4）关注家庭成员心理健康（5）加强法律法规宣传（6）其他（请说明：______）三、其他11. 您认为当前社会对家庭矛盾的关注程度如何？（1）很高（2）较高（3）一般（4）较低（5）很低12. 您对平湖地区家庭矛盾调解工作的建议：（1）______（2）______（3）______感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！祝您生活愉快，家庭幸福！平湖家庭矛盾调查问卷组（填写日期：______年______月______日）。
亲子关系社会调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国亲子关系的现状，促进家庭和谐，我们特此开展本次社会调查。
本问卷内容旨在了解您与孩子之间的相处模式、沟通方式、教育理念等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，您的宝贵意见对我们至关重要。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男（）B. 女2. 您的年龄：（）A. 18-25岁（）B. 26-35岁（）C. 36-45岁（）D. 46-55岁（）E. 56岁以上3. 您的婚姻状况：（）A. 未婚（）B. 已婚（）C. 离异（）D. 丧偶4. 您的子女数量：（）A. 1个（）B. 2个（）C. 3个及以上二、亲子沟通与交流5. 您与孩子每天交流的时间大约是：（）A. 30分钟以下（）B. 30-60分钟（）C. 1小时以上6. 您与孩子沟通的主要方式是：（）A. 面对面交流（）B. 电话、微信等线上沟通（）C. 其他7. 您认为以下哪些方式有助于增进亲子关系？（可多选）（）A. 共同参与家庭活动（）B. 陪伴孩子学习、玩耍（）C. 主动了解孩子的想法和需求（）D. 教育孩子正确面对挫折（）E. 其他8. 您是否经常与孩子进行思想交流？（）A. 经常（）B. 偶尔（）C. 很少（）D. 从不9. 您认为以下哪些因素会影响亲子沟通？（可多选）（）A. 工作压力（）B. 孩子年龄（）C. 教育理念差异（）D. 亲子关系紧张（）E. 其他三、家庭教育理念与方法10. 您认为以下哪些家庭教育理念是正确的？（可多选）（）A. 培养孩子的独立性（）B. 关注孩子的身心健康（）C. 教育孩子尊老爱幼（）D. 引导孩子树立正确的人生观（）E. 其他11. 您在家庭教育中主要采用以下哪些方法？（可多选）（）A. 言传身教（）B. 严格要求（）C. 鼓励表扬（）D. 适度放手（）E. 其他12. 您认为以下哪些因素会影响家庭教育效果？（可多选）（）A. 家庭经济状况（）B. 教育资源（）C. 父母的教育水平（）D. 孩子的性格特点（）E. 其他四、亲子关系现状与期望13. 您认为您与孩子之间的亲子关系如何？（）A. 非常好（）B. 较好（）C. 一般（）D. 较差（）E. 非常差14. 您希望如何改善与孩子之间的亲子关系？（可多选）（）A. 加强沟通与交流（）B. 改善家庭教育方式（）C. 提高自身教育水平（）D. 寻求专业心理咨询（）E. 其他感谢您。
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内江市和谐家庭建设调查问卷
尊敬的女士（先生）：你好！
感谢您参加本次调查活动。
本次调查的主要目的是了解我市城乡家庭基本状况和对和谐家庭建设的需求。
通过对调查结果的研究分析，改进工作，也为政府有关部门提供科学决策依据。
本卷共20题，请在选项前的字母上划“√ ”，或在“——”上填写答案，答案无对错之分，请按您的实际情况真实填写。
我们承诺：我们将严格遵守《中华人民共和国统计法》，保护您的隐私权。
感谢您的支持与合作！
**市和谐家庭建设调查问卷
1、您的性别：A、男B、女
2、您的职业：————
3、您的年龄：
A、15-18岁
B、19-22岁
C、23-30岁
D、30-45岁
E、45岁以上
4、您的婚姻状况：
A、已婚
B、再婚
C、离异
D、未婚
E、丧偶
5、您的文化程度？
A、小学
B、初中
C、高中
D、大专及以上
6、您觉得您的婚姻幸福吗？
A、很幸福
B、幸福
C、一般
D、不幸福
E、说不清
7、您认为引发夫妻主要矛盾的原因有（可多选）：
A、收入低、生活困难
B、子女教育问题
C、配偶忙于工作，无暇顾家
D、赡养老人
E、夫妻性生活不和谐
F、家庭重大事项决定
G、家庭成员没工作
H、住房拥挤
I、家务活分担问题
J、其他（请注明）————
8、您家里经常会出现下列行为吗？
A、虐待老人
B、打骂孩子
C、夫妻动手打架
D、夫妻生气不理对方
E、家庭成员之间吵架
F、没有以上行为
9、夫妻相处之间，你最不能接受的是（可多选）：
A、不忠诚，有外心或外遇
B、一方独揽家庭财权，开支不民主
C、收入不透明，有小金库
D、一方对其家庭经济支出过大
E、对方没有上进心，混日子
F、对方经济收入低
G、没有生活情趣，夫妻生活平淡无味
H、对方不尊重你的加入，拒绝资助你有困难的加入
I、对方拒绝赡养和照顾老人
J、对方过多干涉你的社会交往，特别是异性交往
K、对方不分担家庭劳动，不体贴、不关心
L、其他（请注明）————
10、您的家庭最大的愿望是什么：————
11、您的家庭最需要哪些帮助（可多选）？
A、婚姻家庭关系指导
B、子女家庭教育咨询
C、家庭成员的心理咨询
D、社区承办老人照管
E、家庭法律援助
F、社区文体活动辅导
G、帮助解决就业
H、社区医疗服务
I、社区开展婴幼儿照料服务
J、其他（请注明）————
12、您熟悉你的邻居吗？
A、熟悉
B、不熟悉
C、不想熟悉
13、您和邻居之间能够相互帮助吗？
A、能够
B、有可能
C、不能够
D、不清楚
14、您知道家庭美德的主要内容是哪些吗？
A、尊老爱幼
B、男女平等
C、夫妻和睦
D、勤俭持家
E、邻里团结
15、您认为您的家庭关系和睦吗？
A、平等交流
B、尊重孩子意见
C、在学习上不强求
D、逼迫孩子提高学习成绩
E、教育孩子将来出入头地
F、不听话就打骂J、其他（请注明）————
16、您对子女的家庭教育方式有：
A、融洽
B、比较融洽
C、不融洽
D、不清楚
17、您是否参加过单位或社区组织的“五好文明家庭”创评或倡导家庭美德方面的教育实践活动？
A、参加过
B、没有参加
C、想参加但没人组织
18、您愿意参加社区组织的家庭志愿者公益活动吗？
A、非常愿意
B、一般
C、不愿意
D、看情况再决定
19、您知道妇联组织开展的哪些活动？
A、五好文明家庭
B、学习型家庭
C、洁美家庭
D、平安家庭
E、和谐家庭
20、您认为和谐家庭应具备哪些条件（可多选）？
A．遵纪守法 B.夫妻恩爱 C.赡养老人 D.热心公益
E. 保护环境
F.教子有方
G.勤俭持家
H.互帮互学
I. 睦邻友善J.平等尊重K.敬业尽职L.同甘共苦
M. 文明礼貌N.生活健康O.廉洁奉公。