肠系膜血栓并发肠坏死切除术后的护理——陈远
肠切除病人的护理
肠切除病人的护理第一篇：肠切除病人的护理术后要点及措施1患者术后清醒返回病房后，给于去枕平卧位，头偏向一侧；6小时后应取半卧位，以降低切口张力，以利呼吸和引流。
为防止肠粘连促进肠蠕动恢复，术后6小时开始鼓励患者床上翻身活动或坐起，术后24小时即可下床活动。
2术后给予持续低流量吸氧6小时，无胸闷、憋气以及呼吸、循环系统疾病等特殊情况外即可停止吸氧。
3病情观察：严密观察患者生命体征的变化，尤其是血压、脉搏的变化。
观察记录血压、脉搏1次/1～2小时。
4密切观察伤口有无渗血，一旦发现，因观察出血量、速度、血压、脉搏；如有休克征象，应及时报告医师，及时进行处理。
除药物止血外，必要时准备手术止血。
5引流管的护理术后患者留置腹腔引流管、胃管、尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。
引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染，腹腔引流管引流的血性液每日更换引流袋以防感染。
6引流液的观察术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医生给予处理。
7饮食护理患者肠蠕动恢复、肛门排气后应报告医生，遵医嘱拔除胃管后才可进食。
患者进食后，可给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。
从清流流食半流最后过渡到普食。
8做好基础护理。
9加强营养及管理：患者术后静脉内给予高糖、高蛋白、高维生素，增加其机体抵抗力，以促进康复；同时还应加强输液导管的管理，严格无菌技术操作，防止导管阻塞、脱出等所致的并发症发生。
10预防感染遵医嘱合理使用抗菌素。
术后常见症状护理 1疼痛手术切口所致，可使用持续镇痛泵，疼痛剧烈者可遵医嘱使用杜冷丁等止痛药物。
2发热一般在术后3日内，体温波动在37.5℃～38.5℃之间，为术后吸收热，不必紧张，可先用冰袋物理降温或酒精擦浴,如效果均不好,可再用药物进行降温。
急性肠系膜静脉血栓5例诊治体会
急性肠系膜静脉血栓5例诊治体会作者：王启勇来源：《维吾尔医药》2013年第08期关键词：静脉血栓、抗凝治疗急性肠系膜静脉血栓形成是一种临床很少见的疾病。
因临床症状隐匿、不典型，往往误诊，大多病经过手术探查才得确诊，我院自2000年以来共收治5例，体会治疗如下：1.临床资料1.1 一般资料。
4例没有典型临床表现，先感上腹部不适、食欲减退、排便不规律、间歇腹疼呈进行性加重。
1例入院时剧烈腹疼及腹膜刺激征。
3例伴有呕吐、血便。
5例均行腹穿，3例抽出血性液体，2例抽出淡黄色混浊液体，，WBC均升高，1例血小板计数升高、5列腹透均有气液平面、1例术前行B超检查示门静脉有血栓，余4例诊断为肠梗阻肠扭转。
1、3、5例均行手术，术中均有腹腔积液其中血性3例、脓性1例，病变肠管呈暗红色，肠壁水肿，或肠管坏死。
坏死肠管均为小肠，坏死肠管60—120cm。
病人均行坏死场管切除术，小肠端端吻合术。
术中行抗凝溶栓治疗，3例一般用肝素2500u静推。
术后给予肝素、尿激酶治疗。
1例术后4天血栓再次发生，患者转院后再次手术后死亡，余治愈出院。
出院后口服阿司匹林抗凝治疗，随访血栓无复发。
2.讨论2.1 原因：静脉血栓形成不是偶然，有一定原因，5例中有肝硬化脾切除术后2例，腹部胆囊炎手术一例。
常见原因为遗传性疾病或如脾切除术后等原因引起的血栓高凝状态。
2.2 诊断：本病诊断较困难，术前1例确诊，因5例病人多数有手术史，首先考虑肠梗堵行保守治疗。
患者本病早期没有典型临床表现，症状的程度取决于血栓范围累及血管及肠管缺血程度，纳差，腹胀等症状可维持数日，腹部体征与腹疼程度不相称。
腹肌早期紧张不明显肠鸣音弱。
合并腹膜炎及时作腹穿，如抽出血行液体预示肠管坏死，如遇肝脏手术脾切除手术灯应高度怀疑该病。
术前可查彩超、CT、及MR了解肠系膜血管结构，提示肠系膜血管内有无血栓。
另外有条件可以行选择性肠系膜动脉造影可显示肠系膜静脉显影延迟、主干变细或消失。
肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病
肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病，本病男性较女性多见。
年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。
此种疾病临床少见，临床表现各有差别，诊断困难。
若诊治不及时后果严重，甚至导致死亡。
肠系膜上动脉栓塞时，栓子的来源有：①心源性。
如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落；心肌梗塞后的壁栓；亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物；人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落；③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。
由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交，且分出较早，管腔较粗，栓子一旦堵塞动脉、且无侧枝循环提供血供时，其远端分支就发生痉脱落。
继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，血浆渗至肠壁，肠壁呈出血性梗死。
大量血性液体（包括晶体和胶体）渗出至肠腔和腹腔，循环血容量锐减。
肠管缺血缺氧后的代谢产物和肠腔内的细菌、毒素被吸收，造成低血容量、感染中毒性休克，病情急转直下。
如栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死。
较常见的栓塞部位在结肠中动脉入口处以脉，则该段肠曲也会发生坏死。
失，出现血运性肠梗阻。
本病男性较女性多见。
年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。
在多数病人发病急骤，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐。
初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。
往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹时，才想到本病的可能性，为时已晚。
后期则出现腹胀、脉速无力、1.50岁以上，有心脏、血管病史者，突然出现急性腹痛，呕吐、腹泻、血便应考虑本病。
现。
立诊断意义较大，约70%的病例能够发现栓塞部位。
度、时期等，对于确诊也很有意义。
6.选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。
主要影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱，诊断敏感性为96%。
肠系膜静脉血栓患者临床观察及护理的进展与研究
肠系膜静脉血栓患者临床观察及护理的进展与研究摘要：目的：综述肠系膜静脉血栓的临床观察和护理情况，为进一步开展相关治疗、护理和研究提供基础。
肠系膜静脉血栓(mesenter tic veno us thrombo sis, mvt) 为肠壁血运障碍性疾病,比较少见,病变早期缺乏特异的临床症状和体征,很难在发病早期确诊。
本病有原发性和继发性两种, 其中以继发性为多见[1]。
血栓形成可在多种情况下发生,如肝硬化引起门静脉阻塞; 脾切除术后血小板极度升高,血液呈高凝状态;门静脉系统支配的内脏感染, 如急性阑尾炎、溃疡性结肠炎等;外伤引起肠系膜血肿或手术致伤。
本文通过查阅文献和相关资料，结合实际诊治情况综述了肠系膜静脉血栓的临床观察和护理情况，为进一步开展相关治疗、护理和研究提供基础。
关键词：肠系膜静脉血栓；临床观察；护理【中图分类号】r654.4 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783(2012)09-0182-011 肠系膜静脉血栓的临床观察1.1 腹痛和腹胀:腹痛是肠系膜上静脉血栓的主要症状和体征。
严密观察腹痛的程度,有无腹膜刺激征。
如果发现肠鸣音减弱或消失，进行性加重的腹痛和腹胀，应考虑病情进一步恶化的可能。
腹痛大多呈绞痛，难以忍受，伴频繁的恶心、呕吐。
以全腹痛为主。
继而出现明显腹胀。
1.2 排便次数及性状: 观察病人排便的次数、颜色、性状、气味等。
如果出现柏油样或暗红色粪便, 是肠管开始坏死的表现。
1.3 血液状态:采血时如果发现血液呈紫黑色, 血流缓慢, 易堵塞针尖,应立即报告医生,以早期确诊和治疗。
1.4腹腔穿刺：可见血性腹水。
2 肠系膜静脉血栓患者的护理2.1 心理护理:本病起病急骤,病情变化快, 加之患者及家属由于缺乏疾病相关知识，多表现出焦虑、恐惧心理。
护士应耐心向病人讲解病情, 说明各种检查及配合和治疗方法、注意事项，介绍成功病例，增加患者的信心，以利于患者的康复。
2.2 胃肠减压的护理: 肠系膜静脉血栓因血运障碍常继发肠梗阻,引起腹胀、腹痛,无论手术治疗还是溶栓治疗都需要胃肠持续减压。
全肠型巨结肠术后护理措施
全肠型巨结肠术后护理措施全肠型巨结肠术后是一种常见的外科手术，用于治疗巨结肠症状严重的患者。
手术后的护理工作非常重要，可以帮助患者尽快康复，减少并发症的发生。
在这篇文章中，我们将介绍全肠型巨结肠术后的护理措施，帮助患者和家属更好地了解术后护理工作。
1. 术后伤口护理。
术后伤口护理是非常重要的一环，可以帮助患者避免感染和其他并发症的发生。
在术后，医护人员会对患者的伤口进行定期更换敷料，保持伤口的清洁和干燥。
患者和家属也需要学会如何正确清洁和更换伤口敷料，避免伤口感染的发生。
2. 饮食护理。
术后的饮食护理是非常重要的，可以帮助患者尽快康复。
在手术后的最初几天，患者需要遵循医嘱进行液体饮食，逐渐过渡到软食和普通饮食。
患者需要避免食用刺激性食物和高脂肪食物，以免对肠道造成刺激。
家属需要帮助患者合理安排饮食，避免出现饮食不当的情况。
3. 活动护理。
术后的活动护理也是非常重要的，可以帮助患者预防血栓和肺部感染的发生。
在术后，患者需要适当的进行床上患者和康复训练，避免长时间卧床不动。
家属需要帮助患者进行适当的活动，避免过度劳累和受伤。
4. 心理护理。
术后的心理护理也是非常重要的，可以帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，更好地面对手术后的康复工作。
家属需要给予患者足够的关心和支持，帮助患者树立信心，积极面对康复工作。
5. 定期复诊。
术后的定期复诊也是非常重要的，可以帮助医生及时发现并处理术后的并发症。
家属需要协助患者按时前往医院复诊，配合医生进行检查和治疗。
总之，全肠型巨结肠术后的护理工作非常重要，可以帮助患者尽快康复，减少并发症的发生。
家属需要和医护人员密切配合，共同为患者提供全面的护理工作，帮助患者顺利度过手术后的康复期。
希望通过本文的介绍，患者和家属能够更好地了解术后护理工作，为患者的康复工作提供更好的帮助。
浅述介入治疗肠系膜动脉术后护理
组患 者的住 院体重变化有明显差异性 （ ＜ ． ） Ｐ Ｏ ５ 但并发症发生率无明显差异性（＞ ． ） ０ Ｐ ０ ５。结论 Ｓ Ａ ０ Ｍ Ｅ者术后 护理应针对患 者肠
功能 的变化特征加强相关时间的饮 食护理 ， 对于 Ｓ ＭＡＥ患者介入治疗术后早期进 食， 少到多 ， 从 直到肠功能完全恢复 。 【 关键词 】 肠系膜上动脉 ； 栓塞 ； 介入 治疗 ； 护理
温 处 理 ： 意 置 管 处 渗 液 ， 持 敷 料 清 洁 干燥 注 保 。
［］ ３ 王嘉 桔 ， 张静 菊． 急性肠 系膜上 动脉闭 塞的诊治 『１ Ｊ普外 临床 ， ＿
１ ９ ， （） ５ ￣ ５ ． ９ ３ ８３： ３ １ ５ １
［］ ４ 姜卫剑 ， 李选 ， 任安 ， 喷射溶栓治疗股动脉血 栓ｌ１ 等． ｌ Ｊ 中华放射
３ 讨 论
注： 体重变 化 比较 ｐ ００ ＜． ５并 发症发 生率 比较 ｐ Ｏ ５ 统计 ＞． ， ０ 资料采用 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ３０统计软件计算完成。
参 考 文献
［］ １董国祥主编。 实用血管外科学及护理学』 ， １ 北京： Ｍ］第 版。 中国
医 药 科 技 出 版社 ，９ ５７ ～ ７ １９ ．６ ７ ．
各种 原 因 引起 的 急 性 Ｓ ＭＥ １３， 病 例 均 为 窦 性 心 律 。 Ａ ［— ］各 １１ 病 例 分 组 ： 规 治 疗 组 １ ．． ２ 常 ４例 ，选 择 ２ ０ ０ ７年 １ 月 ２０ ０ ８年 １ 间 在 我 院 住 院 治 疗 的急 性 肠 系 膜 上 脉 栓 塞患 月
２１ ０ ０年 ６月 下 第 ２卷 第 １ ２期
Ｊｎ ｕｅ ２ ０ ０１ Ｖｏ． １ ２ Ｎｏ１ ．２
中 国 中 医 药 咨 讯
胃肠道手术后护理 ppt课件
肠内营养治疗
营养液温度控制 :
温度应保持在37摄氏度左右,过凉易引起胃肠道并 发症,过热则会烫伤黏膜.
注:有条件的患者可使用恒温器安装在复尔凯营养泵管的茂 菲氏滴管的下方,靠近人体部位,使患者具有最佳舒适感.
b.磷酸盐加入另一瓶氨基酸或葡萄糖中 c.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 d.将含有添加物的氨基酸,葡萄糖,脂肪乳分别经TPN
容器的3个输入口同时注入.如果没有多个输入口 的容器,则应将含有添加物的氨基酸液先加入葡萄 糖的容器中,最后加入脂肪乳剂. e.配制应不间断地一次性完成,并不断加以摇晃使之 均匀混合
b.经常巡视病人，检查各接完全胃肠外营养的护理
3.拔除导管
拔管后压迫穿刺点 ５～１０ 分钟，尤 其是留管时间较长的患者，防止空气沿穿刺 隧道进入,引起空气栓塞.并流取标本送实 验室做细菌培养.
完全胃肠外营养的护理
输入 TPN液病人的观察 :
术后胃瘫患者的护理
1.心理护理：
Ａ.关心体贴患者,多与患者讲解成功的病例, 让患者明白本病属于功能性病变,要保持 良好，轻松的心态．
Ｂ.使患者明白保持胃肠减压的重要性,使其 积极配合治疗和护理．
术后胃瘫患者的护理
2.肠内营养护理:
A.留置空肠造瘘并在造瘘口给予肠内营养,可使用复 尔凯营养管恒速泵入营养液．可输注能全力或其 它营养液.开始500ml/天,速度由20ｍｌ/小时逐步 增加到 60－80ｍｌ/小时,并逐渐增加至1500ｍL/ 天（前提：病人无腹胀，腹泻等腹部不适症状).
完全胃肠外营养的护理
1例肠系膜上静脉血栓形成患者的护理体会
２２２腹 痛 的观 察 ：如 术 后 血 栓 继 续 发展 ，或 未 用 抗 凝 药 物 治 ．． 疗 ，可 再次 出现 肠缺 血坏 死 。此 时应将 其 与手 术后 切 口疼 痛 相 区
别 。后者 跟腹 压 增加 有关 ，尤 其 咯痰 时明显 ，止 痛剂 效果 较好 。
前 者为 持续性 疼 痛 ，并进 行性 加 重 ，与腹 压增加 无 直接关 联 ，止 痛 剂效 果较 差 ，同 时伴腹 胀再 次 加重 ，肠 音转 弱 ，严重 者需 再次 手 术治疗 。 】 ２２ ．． 养 支持 ：术后 初 期 进行 深 静脉 穿 刺 置管 ，加强 肠外 营养 ３营
外 科杂 志。 ０ ，３（ ）：９ ． ２ ３ ０ ２ ４ １７
度 增 高 ，造 成 血液 淤滞 ，保持 大 便通 畅 ，避免 因腹压 增高 而影 响
下肢静 脉 回流 。
３ 避 免 患肢 穿 刺 ：瘫 痪 下 肢静 脉 回流缓 慢 ，静 脉应 用 的各 种 ． ４
刺激性 药物 及 高渗溶 液 长期滞 留 ，特 别是 大 隐静脉 穿刺 ，容易 损 伤 静 脉 内膜 ，护士应 提 高静脉 穿 刺技 能 ，勿在 一静 脉 反复 穿刺 ，
响小 腿深 静脉 回流 。 能下床 活 动的 患者应 鼓励 尽 早 下床 ，术后 督
促患 者行深 呼 吸 ，１ ２ 次／ ，增 加 隔肌运 动 ，促进 血液 回流 。 Ｏ～ ０ ｈ
和危害 性 ，在 药物 预防 的 同时 ，还要 重视 对患 者和 陪伴 相关 知识
和预 防措施 的 宣教 ，并 结合 实 际情况 实施 恰 当的 、有效 地护 理措
２ 讨 论
２ 术 前护 理要点 ． １
支持 。排 气后 ，给予少 量饮 水 ， １ ２ｄ后 ，可给予 流质饮 食 ，再 ～ 根据 病情 好转 情况 适 当给予 易消 化含 丰富 维生 素食物 。
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1、左下腹及右中腹小肠炎性病变，局部肠管 全腹CT平扫 内见稍高密度影（出血？肠内容物？），周围
多发小淋巴结；2、腹腔及盆腔少量积液。
全腹CT平扫
门静脉及脾静脉、肠系膜上静脉及分支广泛血 栓，腹腔少量积液
10-27
胸部CT平扫 双肺散在炎症，主动脉硬化
11-27
全腹CT平扫
腹腔少量游离气体，残余小肠水肿，肠系膜上 腔静脉血栓变化不大
8
A
诊疗经过
11月8日
患者出现发声困难、声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊。
11月14日
4:40全身发抖、心慌及气促心率：146—157次/分， 心内科会诊示房颤。
11月17日
患者血常规示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L, 予冷沉淀、血浆、血小板输入 ，血小板生成素皮下注射。
9
A
诊疗经过
11月20日 11月21日 12月2日
13
A
病情观 察
禁食及胃 肠减压的
护理
营养支持 和管道护
理
警惕肠瘘
肠系膜血 栓并发肠 坏死的常 规的护理
个性化 的护理
并发症的干预
血栓
再次形成
预防出血
14
A
护理问题
Ø 疼痛 Ø 有体液不足的危险 Ø 恐惧
Ø营养失调－低 于机体需要量
Ø再次血栓形成 Ø出血 Ø肠瘘 Ø导管相关血流 感染
Ø 自理能力缺陷 Ø 焦虑 Ø 知识缺乏
患者示畏寒伴寒颤、T：39.1 ℃ ，予拔出CVC行导管尖端培养 及血培养，证实导管相关血流感染。 。
血常规示：PLT：14*10E9/L。体查患者常规皮 下注射部位出现瘀斑和硬结 。停止心电监护及吸氧。
流质饮食，生命体征平稳。每日至康复科门诊行发声功能锻炼。
10
A
用药情况
用药情况
抗感染：泰能、美 平、稳可信 护胃：潘妥洛克 抗凝：克赛、肝素 钠 扩血管：丹参多酚、 前列地尔 抗排斥：甲强龙 护肝：天兴、天晴 甘美、
15
A
时间
10-21
依据
护理 问题
1. NRS评 分：4分 疼痛
护理措施
结局评价
1、可遵医嘱落实止痛措施，注意评 1、患者NRS评分
估镇痛效果和观察不良反应
为0.
2、非药物性措施：包括静松疗法，
如按摩、指导病人有节律地深呼吸；
分散注意力法，如默念数字或听音
乐；暗示疗法、催眠疗法和安慰剂
疗法等。
16
10-21 30.95↑ 184
199 1.27↑ 15.1 3.45
10-22 6.25
57↓ 5.63↑
15
4.1
10-24 8.63 107
3.24↑ 16↑ 4.24 4.38↑
10-25 12.56
139
7.9↑
11-17
75↓
3↓
11-21
81↓
7↓
12
A
检查日期
项目
结果
10-21 10-23
既往史
现 病 史： 患者3天前无明显诱因下腹部绞痛程度较轻，间断出现，每 次持续时间不等，肛门排气排便减少，未予处理。1天前患者腹部疼痛 较前加重，呈持续样绞痛，伴有恶心、呕吐，遂至我院急诊就诊，急诊 查全腹CT提示“1、左下腹及右中腹小肠炎性病变，局部肠管内见稍高 密度影（出血？肠内容物？），周围多发小淋巴结；2、肝S7/8段高密 度灶，考虑钙化灶与胆管小结石相鉴别；3、双肾萎缩，左肾结石，移 植肾囊肿；4、腹腔及盆腔少量积液。”血常规：白细胞总数 25.69*10E9/L，以中性粒为主。血清降钙素原检测1.270ng/ml。
10月26日 10月30日
11:30患者由ICU转入我科，转入后予心电监护及吸氧，持续 硝普钠、亚宁定、善宁、可利新静脉输入。带入CVC、胃管、 尿管、吻合口管、盆腔管。12:30解黑便300ML，16：00 解黑便250ML。
停止心电监护，流质饮食，下床活动，拔出盆腔管、吻合口管。
11月1日
患者彩超结果示：腹腔见积液，出现肠瘘，予停留3条 腹腔穿刺管，予心电监护、硝普钠。禁食。
皮肤黏膜：无破损，压疮风险 评分15分
ADL评分：50分,轻度依赖
NRS疼痛评分：4分
MORSE跌倒评分：35分
7
A
诊疗经过
10月21日
9:50患者由急诊车床入院，入院后予心电监护及吸氧，带入胃管 和左动静脉瘘和善宁，完善入院评估。禁食。完善相关术前检查并 排除手术禁忌。12:50患者在全麻下行“剖腹探查+坏死小肠段切 除+吻合术”，术毕转入ICU。
一例肠系膜血栓并发小肠坏死 切除术后的个案护理
普通外科 陈远
A
1
汇报内容
1
病史介绍
2
护理评估、护理措施、护理结局
3
反思与不足
4
讨论
7/6/2020
2
A
病史介绍
床号：23床 姓名：梁XX 性 别：男 年龄：49岁 入院时间： 2017-10-21 9：50 由急诊收入我科 主 诉：下腹痛3天，加重1天。
11
降压：硝普钠、亚 宁定。 氯化钾 白蛋白 巨和粒 血小板生成素 可达龙白 血小板
*109/L g/L
*109/L
降钙素原
凝血酶 原时间
K+ D-二聚体
ng/L
sec mmol/L Ug/ml
正常范围 3.5-9.5 130-175 100-350 <0.05 11-13 3.5-5.3 <2
3
A
病史介绍
既 往 史：高血压 、慢性肾病5期
过 敏 史：无
既往史
吸烟、饮酒：无
家 族 史：无遗传病史，无类似患者
社 会 支 持：广东省恩平市市居民，已婚，商人，
育有2子，家庭经济佳。住院期间主要由儿子照顾。
4
A
病史介绍
专科体查及一般情况：急性面容，神清，对答切题，腹 部膨隆，右下腹可见陈旧性手术瘢痕，无静脉曲张、色 素沉着，无局部隆起或凹陷，未见胃肠型，腹肌紧张， 全腹部压痛、反跳痛，以下腹部为重，双侧上、中输尿 管形成压痛点，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy （-），肝浊音界无缩小，肝区、双肾区无叩痛，腹部移 动性浊音（-），肠鸣音减弱。 入院诊断：腹痛，肾移植状态，高血压病
5
A
入院护理评估
生命体征： T:37℃ HR：111次/分
R：25次/分 Bp:121/81mmHg
神经功能:四肢肌张力正常
循环系统：心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音
呼吸功能：双肺呼吸音清晰， 双肺未闻及干、湿性罗音及胸
膜摩擦音
6
A
入院护理评估
营养状态:NRS2002评分为 <3 分,带入胃管
排泄：入院前小便和大便正常
A
时 间
依据
10- 1、禁食 21
2、呕吐
3、胃肠减压
护理 问题
护理措施
结局评价
有体 液不 足的 危险
1、维持体液平衡：补充容量：建立并保 持静脉通路，根据医嘱正确、及时和合 理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序。 若有大量消化液丢失，先输注平衡盐溶 液。 2、准确记录24H出入量. 3、监测体液不足的情况：尿少、口渴、 心率快、皮肤弹性差等。