心衰患者围麻醉期管理
围手术期处理
8、糖尿病：随着生活环境、饮食结构等诸多变
化，糖尿病患者迅速增多，糖尿病患者进行外 科手术成为临床上的“常事”。还有相当一部 非患者患有隐形糖尿病，表现不典型或无症状， 需要仔细询问检查，做好预防和对症处理。
择期手术控制在7.28~8.33mmol/L, 老年人可以放宽到9.44mmol/L 术中可以监测血糖变化，滴注4~5g 葡萄糖1u胰岛素的“极化液”补充能量， 稳定血糖，注意低血糖更可怕。
谢谢！再见！
二、切口感染 指清洁切口并发感染或有可能污染的切口 出现感染。需要术后严密观察并及时处理。 防治：严格遵守无菌原则、手术操作细致、 加强围术期处理、早期应用有效抗生素和局部 理疗，形成脓肿应切开引流。
三、切口裂开 可以发生在全身各处，以腹部术后多见。最多发 生在术后1周左右，原因有：营养不良、缝合技术有缺 陷、术后腹腔压力突然增高（剧烈咳嗽、低位肠梗 阻）。表现有：自觉裂开、敷料上有血性液体、肠管 或组织脱出、皮下有肿物隆起等。 防治：术前纠正贫血和低蛋白血症，术中仔细正 规操作，对有裂开倾向的作减张缝合，术后腹带加压 包扎，防止肺部并发症引起剧烈咳嗽，腹胀明显及时 行胃肠减压，吸烟者术前1~2周禁烟。
（二）病情观察
1、严密观察生命体征 按时观察记录血压、脉搏、呼吸、体 温心电等。根据需要吸氧、吸痰等。
2、中心静脉压 复杂手术、出血多体液丢失多的应该 监测
3、其他监测项目 颅内压、清醒程度、有创动脉压、末梢循 环等 4、体液平衡 详细记录液体出入量、失血量、尿量、胃 肠减压量、各种引流量，用来评估体液平衡和 指导输液，尿量特别重要（总量和小时尿量都 重要）。
第二节
手术后处理
目的是根据病情和手术性质，进行术 后监护和处理，尽可能减轻病人的痛苦 和不适，防范和治疗并发症，促使病人 尽早康复。
围手术期护理
围手术期病人的护理围手术期包括三个阶段，即手术前、手术中及手术后期，每一阶段都有各自不同的护理内容和要点。
围手术期护理旨在加强术前至术后整个诊治期间病人的身心护理。
通过全面的评估，充分做好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术的安全性，减少术后并发症，促使病人康复。
根据疾病的种类、时限性及性质，手术的类型大致分为三类：①急症手术，②限期手术，③择期手术。
一、术前护理完善的术前准备是手术成功的重要条件。
手术前护理的重点是在全面评估的基础上，做好必须的术前准备，纠正病人存在及潜在的生理心理问题，加强健康指导，提高病人对手术和麻醉的承受力，使手术的危险性减至最低限度。
【护理评估】1、健康史及相关因素：包括一般状况、既往史、现病史、药物使用情况、手术史、家族史、女性病人生育史等。
2、身体状况:通过仔细询问病人主诉和全面的体格检查，评估生命体征和主要体征。
了解各主要内脏器官功能情况，有无心、肺、肝、肾器官功能障碍，有无营养不良，有无水电解质失衡等高危因素，评估手术的安全性。
了解各种辅助检查结果，以助判断病情、预后及完善术前检查。
此外，评估病人对手术的耐受力。
耐受良好者，全身身体状况良好，无主要器官功能障碍，手术安全性大。
耐受不良者全身情况不良，重要脏器官损害较严重，疾病影响程度广泛，安全性小，危险性很大。
3、心理社会支持状况：评估外科病人常见的心理反应，识别并判断，有利于及时提供有效的心理护理。
【常见护理诊断】1、焦虑和恐惧与罹患疾病、接受麻醉和手术，担心预后及住院费用高有关。
2、知识缺乏缺乏与手术、麻醉先关的知识及术前准备知识。
3、营养失调：低于机体需要量与患病后摄入不足、丢失过多或机体分解代谢增强有关。
4、体液不足与疾病所致体液丢失、液体量摄入不足或体液在体内分布转移等有关。
5、睡眠形态紊乱与疾病导致的不适、环境改变和担忧有关。
6、有感染的危险与机体抵抗力下降、营养不良、糖尿病等有关。
【护理目标】上述所有问题得以改善或解决。
围手术期处理最新版
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术前小结(应包括以下内容)
① 术前诊断,
② 诊断依据(包括鉴别诊断)
③ 手术指征
④ 拟行手术
⑤ 术前准备
⑥ 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)
⑦ 术后可能出现的并发症及其预防处理
⑧ 麻醉选择
⑨ 手术日期
⑩ 手术者
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签署手术知情同意书
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四 急诊手术术前准备
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• 防治措施：
➢手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每 个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血 。
➢术后积极预防感染，减少继发性出血。
➢术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备 。
➢再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。
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二、肺部并发症
• 病因与病理：
➢常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸 烟和患有急、慢性呼吸道感染。
保证良好的睡眠。 ②如发现病人体温升高、妇女月经来
潮，手术应延期。 ③估计手术时间长或实行盆腔手术，
应留置导尿管。 ④病人的活动性义齿、手表、戒指、
项链等应取下交给家属。
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二、 特 殊 准 备
一 贫血与营养不良
1、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等，力 求Hb达到100g/l，白蛋白30g/l。
2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入 等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量
3、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物 4、有慢性炎症存在者，术前3-5天选用适宜抗生素控制感染，行超
声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入 5、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水
麻醉科的围手术期管理与护理
麻醉科的围手术期管理与护理麻醉科的围手术期管理与护理是整个手术过程中至关重要的一环。
在手术进行过程中，麻醉科医生和护士需要密切配合，确保患者的生命安全和手术的顺利进行。
围手术期的管理和护理涉及到许多方面，包括术前评估、麻醉药物的选择、麻醉监测、术中护理和术后康复等环节。
本文将就这些方面逐一展开讨论。
术前评估是围手术期管理的第一步。
在手术前，麻醉科医生需要对患者进行全面的评估，了解患者的病史、体格检查、实验室检查结果等信息。
根据患者的情况，医生可以选择合适的麻醉方法和药物，避免手术中出现意外情况。
此外，医生还需要与患者充分沟通，告知手术的风险和注意事项，让患者有一个清晰的认识和准备。
在术中，麻醉科医生需要根据手术的需要选择合适的麻醉药物。
常用的麻醉药物有各种各样，如静脉麻醉药物、全身麻醉药物、局部麻醉药物等。
医生需要根据手术的类型和患者的情况来选择合适的药物，并根据需要进行深度监测。
同时，护士需要协助医生进行监测，确保患者的生命体征稳定，避免出现麻醉意外。
术后的护理和康复同样重要。
在手术结束后，患者需要进行一定的护理和观察，以确保术后恢复顺利。
护士需要密切监测患者的生命体征，观察患者是否有麻醉药物的不良反应，及时采取措施。
此外，护士还需要指导患者进行康复训练，帮助患者更快地康复。
总的来说，麻醉科的围手术期管理与护理是一项十分重要的工作。
只有在医生和护士密切合作的情况下，才能确保患者在手术期间安全无虞，手术顺利进行。
希望通过本文的介绍，能让大家更加了解麻醉科的工作，并为提高患者的手术质量提供一些参考。
心衰患者围麻醉期管理
心衰患者围麻醉期管理北京大学人民医院麻醉科冯艺左心衰患者氧疗的方法是什么？心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征。
围术期急性心衰患者多合并严重的心血管系统和呼吸系统疾病。
最常见的病因有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染等。
此外低温体外循环也可以诱发急性心衰。
一、围术期心衰高危人群及诱发心衰失代偿的原因1、新发心肌缺血或原有的心肌缺血加重2、低氧血症（COPD加重、哮喘、肺栓塞）3、左心室功能进行性下降4、贫血或者失血5、新近应用β受体阻滞剂，特别是初始剂量过大时6、应用NSAID类药物7、高血压8、新发房颤9、盐摄入量增加10、没有按时服用药物11、饮酒12、利尿剂剂量不足13、原有心衰治疗药物剂量不足二、常见合并心衰手术或术前合并心衰高危患者左心衰高危患者及手术：冠心病病人实施非心脏手术、接受心肺转流下心脏手术和心脏移植手术的患者、先心或瓣膜病合并妊娠行剖宫产的产妇。
右心衰高危患者及手术：COPD、肺动脉高压患者行开胸肺叶切除手术或先心病手术、ARDS、肺栓塞和呼吸衰竭的患者、心脏移植后。
三、发病机制心衰发生发展是一个进展性过程，不同病因所致心衰的机制不尽相同。
急性左心衰肺水肿是一个急性病程，通常发生在几小时，甚至几分钟内，其发生机制不一定是液体的蓄积，而是液体在肺部再分布的异常。
Northride指出，急性心衰的特点为心博量突然下降，同时可激活交感神经以维持全身动脉压。
但交感神经兴奋可引起心动过速和外周血管收缩，使得血液转移至胸腔内。
如果心室的泵功能已严重受损，则可导致肺水肿。
因此，肺水肿是由多种因素相互作用而产生的，其中包括血管阻力异常升高及心室收缩和舒张功能障碍，导致急性心肌力与后负荷不相匹配。
若急性心衰的诱发因素不能及时解除时，可使病情进一步恶化。
主要原因是心功能已经受损的心脏遇到异常升高的外周血管阻力，使心肌收缩力受挫。
围手术期处理
二、卧位 1、全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免
误吸；
2、蛛网膜下腔麻醉者，平卧或头低卧位6小时，防 头痛；
3、全麻清醒后、腰麻6小时后、硬脊膜外腔麻醉、 局麻者，可根据手术需要安置卧位：
（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取 150~300头高脚低斜坡卧位。
（2）颈、胸部手术后，多采用高半坐位卧式，以 利呼吸及引流；
3、择期手术：良性疾病，有时间充分 准备，对预后无影响。
1、急症手术：在最短时间内完成手 术的基本要求，立即手术。
创伤：机械因素（锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击）
烧伤：电流、高热、化学物质、放射线
２、限期手术：恶性疾病，可充分准备 ，但尽量快手术。
气管肿瘤
气管肿瘤CT图片（三维立体重建）
拆线时间： 头面颈部在4~5天， 下腹部、会阴部6~7天， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9天， 四肢10~12天， 减张缝线14天。
六、引流装置的处理
引流装置：
妥善加以固定，
记录引流量和颜色的变化。
拔除时间：
乳胶片引流一般在术后1~2日拔除，
烟卷式引流2日拔除，
引流管需视具体情况决定拔除时间，一般为2~3日，
不需特殊准备
⑵口服降糖药者
继续服用至手术的前一天晚上；如服长效降糖 药如氯磺丙脲，应在术前2～3天停服。改用短效 胰岛素皮下注射。
⑶禁食者
GS+胰岛素ivgtt，使血糖控制在轻度升高状
态（5.6~11.2mmol/L）为宜。
⑷平时用胰岛素者
术前GS+胰岛素ivgtt,（5:1的比例）
表 心脏病与手术耐受力的关系
房颤患者围术期麻醉管理
术中管理
▪ 总之，术中管理的注意事项如下： ①避免交感神经刺激； ②避免容量过高或过低； ③及时补充电解质； ④避免低氧； ⑤阿托品与新斯的明联用可能引起心动过速和心律不齐，建议此类患者麻 醉苏醒期避免新斯的明拮抗；
术中管理
⑥地氟醚可能增加兴奋性、增加心律不齐的可能； ⑦评估液体状态，对容量过多或不足进行干预； ⑧术中经食道超声心动图(TEE)辅助可排除急性心肌梗死、指导高危 患者的液体管理； ⑨及时的电解质检查可以评估患者的代谢状态。
术中管理
▪ 术中 AF 麻醉管理的重点是减轻心律失常对血流动力学的影响，保证患 者安全情况下尽快将手术顺利做完。
▪ 不稳定 AF 的管理策略仍然是紧急直流电复律以恢复窦性心律。在血流 动力学稳定的患者中，β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可用于实现心率控 制，目标心率为 <110 bpm，血压稳定情况下尽量低于80次/分。
▪ 如果根据患者的病史和体格检查怀疑 AF 但心电图未证实，可考虑 动态心电图监测，可以检测到无症状的阵发性 AF。
术前评估和优化
▪ 房颤查因时应始终考虑心肌缺血，虽然它不是 AF 的常见原因。但 是建议使用经胸超声心动图来评估心脏结构异常。
▪ 对肺部疾病的评估，如慢性阻塞性肺病，对有呼吸系统症状的患 者进行肺功能检查，或在择期手术前进行睡眠呼吸暂停检查，因 为这些情况可能导致AF。
术中管理
▪ 无论 AF 是在术中重新发生，还是阵发性 AF的复发或持续性AF伴 快心室反应，都应评估容量或电解质紊乱等可能的促成因素。
▪ 使用 TEE 可能有助于排除室壁运动异常、评估容积状态或将急性 肺栓塞诊断为急性 AF 的潜原因。
▪ 建议避免使用会增加交感神经张力并可能在快心室反应中诱发 AF 的麻醉剂，例如氯胺酮或地氟醚。
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
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心衰患者围麻醉期管理
北京大学人民医院麻醉科冯艺
左心衰患者氧疗的方法是什么？
心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征。
围术期急性心衰患者多合并严重的心血管系统和呼吸系统疾病。
最常见的病因有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染等。
此外低温体外循环也可以诱发急性心衰。
一、围术期心衰高危人群及诱发心衰失代偿的原因
1、新发心肌缺血或原有的心肌缺血加重
2、低氧血症（COPD加重、哮喘、肺栓塞）
3、左心室功能进行性下降
4、贫血或者失血
5、新近应用β受体阻滞剂，特别是初始剂量过大时
6、应用NSAID类药物
7、高血压
8、新发房颤
9、盐摄入量增加
10、没有按时服用药物
11、饮酒
12、利尿剂剂量不足
13、原有心衰治疗药物剂量不足
二、常见合并心衰手术或术前合并心衰高危患者
左心衰高危患者及手术：冠心病病人实施非心脏手术、接受心肺转流下心脏手术和心脏移植手术的患者、先心或瓣膜病合并妊娠行剖宫产的产妇。
右心衰高危患者及手术：COPD、肺动脉高压患者行开胸肺叶切除手术或先心病手术、ARDS、肺栓塞和呼吸衰竭的患者、心脏移植后。
三、发病机制
心衰发生发展是一个进展性
过程，不同病因所致心衰的机制不尽相
同。
急性
左心衰肺
水肿是一
个急性病
程，通常发
生在几小
时，甚至几
分钟内，其
发生机制不一定是液体的蓄积，而是液体在肺部再分布的异常。
Northride指出，急性心衰的特点为心博量突然下降，同时可激活交感神经以维持全身动脉压。
但交感神经兴奋可引起心动过速和外周血管收缩，使得血液转移至胸腔内。
如果心室的泵功能已严重受损，则可导致肺水肿。
因此，肺水肿是由多种因素相互作用而产生的，其中包括血管阻力异常升高及心室收缩和舒张功能障碍，导致急性心肌力与后负荷不相匹配。
若急
性心衰的
诱发因素
不能及时
解除时，可
使病情进
一步恶化。
主要原因
是心功能
已经受损
的心脏遇
到异常升
高的外周
血管阻力，
使心肌收
缩力受挫
加重。
血管
阻力增加。