恶性高血压治疗原则
高血压急症的处理
高血压急症(Hypertensive Emergency)
高血压急症是指原发性高血压或继发性高血压患 者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（ 一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、 脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压急症包括：
高血压脑病、颅内出血、脑梗死
急性心衰、肺水肿、急性冠脉综合征
拉贝洛尔的药代动力学
在血浆中与蛋白的结合率约50%。大多数药 物在肝中被代谢。
半衰期为6－8小时，其原形药物和代谢产物 由肾脏排出。
血液透析和腹膜透析均不易清除。
拉贝洛尔的适应症
各种类型高血压，尤其是高血压危象 伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压 外科手术前后控制血压 麻醉中控制性降压 嗜铬细胞瘤的降压治疗 妊娠高血压
同济医科大学心血管疾病研究所 张金枝、涂源淑 中华心血管病杂志 1986；1：28
拉贝洛尔和尼卡地平治疗主动脉夹层时高血压的疗效比较
两组治疗前后BP和心率的变化
180
160
140
120
A组SBP
B组SBP
100
A组DBP
80
B组DBP
A组心率
60
B组心率
40
20
A组：Lab组；
0
B组：尼卡地平组
用药前
到合理的口服治疗，
逐渐由强化治疗过渡到口
长期维持
服用药进行长期的二级预防
高血压急症静脉注射用降压药
药名
剂量
硝普钠 0.25-10ug/kg/min iv
起效 立即
持续 1-2分
硝酸甘油 5-100ug/min iv
2-5分 5-10分
酚妥拉明 2.5-5mg iv,
高血压病诊疗指南精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版高血压病诊疗指南高血压是以动脉血压(收缩压/舒张压)升高为特征,可伴有心脑肾血管等靶器官结构或功能损坏的临床综合症,根据病因不同又分为原发性高血压（又称高血压病）和继发性高血压两大类。
【诊断】（一）.血压定义：未服用降压药情况下：不同时间，两次静息血压〉140/90mmHg,无其他继发因素者可诊断为高血压病。
正常血压值120/80mmHg正常高值120-139/80-89mmHg高血压1级(轻度)140-159/90-99mmHg2级(中度)160-179/100-109mmHg3级(重度)>180/110mmHg单纯收缩性高血压SBP>140mmHg,DBP<90mmHg.根据血压水平又将单纯收缩期高血压分为3期.高血压的危险性不仅决定于血压: 高血压危险度分层.（二）．水平,更决定于所并存的其它心血管危险因素, 靶器官损伤及其它临床情况.心血管危险绝对水平分层,便于判断预后和临床指导治疗.（三）.临床类型1．恶性高血压临床征象：主要为血压明显升高,舒张压>130mmHg;眼底出血渗出和乳头水肿(IV级);肾功能不全,可有心,脑功能障碍等.如有上述表现,但眼底无乳头水肿(III级)时,则称为急进型性高血压.2．高血压危象临床征象：指高血压患者短期内血压明显升高,收缩压可高达260mmHg,舒张压达120mmHg,并出现头痛,烦躁,心悸,多汗,恶心,呕吐,面色苍白或潮红,视力模糊等.3．高血压脑病是指血压突然或短期内明显升高的同时,出现中枢神经功能障碍征象.临床征象：有严重头痛,呕吐和神志改变,较轻者仅有烦躁, 昏迷等。
,癫痫样发作,严重者可发生抽搐,意识模糊4．老年人高血压多为单纯收缩期高血压,SBP＞140mmHg,DB P＜90mmHg.脉压差增大,靶器官损害常见,易发生体位性低血压.（四）.辅助检查1.家族史和临床表现重点了解高血压,糖尿病,血脂紊乱,冠心病,卒中及肾病历史,可能存在的继发性高血压,危险因素，靶器官损害的症状和既往药物治疗.2.体格检查正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压),体重指数(BMI),腰围(WC);检查眼底,听诊颈动脉,胸主动脉,腹主动脉及股动脉有无杂音;全面的心肺检查;检查腹部有无肾脏扩大,肿块;检查四肢动脉搏动;神经系统检查.3.实验室检查常规检查:肝,肾功能,电解质,血糖,血脂;鸟常规检查,尿比重,心电图.需要时进一步检查的项目:胸片，超声心动图,颈尿,微量蛋白尿,反应蛋白c高敏,餐后血糖,动脉和股动脉超声．蛋白定量.可疑及继发性高血压者,根据需要分别进行以下检查:血浆肾素活性,血、尿醛固酮,血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT或MRI.治疗【治疗】（一）.非药物治疗1.减轻体重。
高血压的基础知识和药物治疗
交感神经活性亢进
肾脏钠水潴留
高血压
大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯 收缩期高血压的主要机制。
总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽 相同，一些细节问题尚须进一步研究。
病理
➢ 小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ；
促进动脉粥样硬化。
➢ 心脏
左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 ➢脑
采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见 表1）
表1 血压的定义和分类
类别
收缩压（mmHg)
理想血压
＜120
和
正常血压
＜130
和
正常高值
130～139
或
高血压
1级（轻度）
140～159
或
亚组：临界高血压
140～149
或
2级（中度）
160～179
或
3级（重度）
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
管疾病。此外，年龄40—70岁的人，血压水平自 115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心脑血管疾病危 险相应增加1倍。对于年龄大于50岁的患者，收缩压比舒 张压更重要。因此，必须将收缩压降至130—140mmHg 以下。
欧洲
• 《2003年欧洲高血压防治指南》中，提出 了不同血压测量方式的高血压诊断标准， 即：诊所血压为140/90mmHg，24小时动 态血压为125/80mmHg，家庭自测血压为 135/85mmHg。降压治疗的目标是将血压 降至140/90mmHg以下；糖尿病患者应降 至130/80mmHg以下。
钙通道阻滞剂
适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应 用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心 病、外周血管病。
《内科学》高血压
《内科学》高血压一、原发性高血压（1）血压水平的定义和分类（WHO/ISH）原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。
它是多种心、脑血管疾病的重要病因及危险因素。
在未服降压药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压，并且必须鉴别是原发性还是继发性。
对于偶然血压超出正常范围者，宜定期重复测量以确诊。
1.高血压诊断标准：1999年世界卫生组织和国际高血压学会（WHO/ISH）和中国高血压防治指南提出的高血压标准，详见下表：2.和冠心病的独立危险因素，其预后与高血压水平、其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。
为指导治疗和判断预后，根据影响预后的因素（血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及并发症情况），对高血压患者做出危险性分层，详见下表：高血压的危险分层（1）用于危险性分层的心血管危险因素包括：①收缩压和舒张压的水平（1～3级）；②年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；③吸烟；④总胆固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；⑤糖尿病；⑥早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁）。
（2）靶器官损害的临床情况包括：①左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。
②蛋白尿和（或）血肌酐水平轻度升高（106～177μmol/L或1.2～2.0mg/dl）。
③超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）。
④视网膜普遍或灶性动脉狭窄。
（3）并发症：①脑血管疾病：缺血性脑卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作（TIA）。
②心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血供重建，充血性心力衰竭。
③肾脏疾病，糖尿病肾病，肾功能衰竭（血肌酐水平＞177/μmol/L或2.0mg/d）。
④管疾病：主动脉夹层，外周血管疾病。
⑤重度高血压性视网膜病变：出血或渗出，视盘水肿。
（2）药物治疗1.高血压治疗目的：①最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。
高血压急症诊治规范
07
内分泌性高血 压：根据病史、 体检和实验室 检查进行鉴别
08
神经性高血压： 根据病史、体 检和实验室检
查进行鉴别
09
心血管疾病： 根据病史、体 检和实验室检
查进行鉴别
10
其他疾病：根 据病史、体检 和实验室检查
进行鉴别
3
高血压急症的治 疗原则和策略
治疗原则
快速降压：尽快将血压降至安全水平，防止 靶器官损伤
高血压急症包括高 血压脑病、高血压 危象、高血压急症 伴急性左心室功能 不全等。
高血压急症的诊断标 准为：收缩压 ≥180mmHg和/或 舒张压≥120mmHg， 伴有进行性靶器官损 害。
高血压急症的治疗 原则为：迅速降低 血压，保护靶器官， 防止并发症的发生。
高血压急症的分类
1 急性高血压：血压突然升高，伴有头痛、恶心、呕吐等症状 2 恶性高血压：血压持续升高，伴有心、脑、肾等器官损害 3 急进型高血压：血压急剧升高，伴有心、脑、肾等器官损害 4 妊娠高血压：孕妇血压升高，伴有水肿、蛋白尿等症状 5 肾性高血压：肾脏疾病引起的高血压，伴有肾功能损害 6 内分泌性高血压：内分泌疾病引起的高血压，伴有内分泌功能异常
适量运动：每周至少进 行150分钟的中等强度有
氧运动
保持良好的心理状态： 避免过度紧张、焦虑和
抑郁
定期体检：定期监测血压、 血糖、血脂等指标，及时
发现并控制高血压急症
康复治疗
01
康复目标：改善生活质
量，降低复发风险
02
康复原则：个体化、全
面、综合、连续
03
康复方法：药物治疗、
生活方式调整、心理干
预、康复锻炼
抗凝血药物：选择抗凝血药 物，如阿司匹林、氯吡格雷 等
高血压诊疗规范
高血压临床诊疗规范原发性高血压高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。
本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。
对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压【病史采集】1.对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。
入院后24小时之内必须完成住院病历记录。
2.病历采集的内容应该包括：（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；（6）体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物服用史。
【体格检查】1.初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2.发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3.行心、肺、腹部检查；4.行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5.必要行神经系统和眼底检查。
【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。
【诊断】根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：1.凡舒张压持续超过12.0Kpa（90mmHg）者，不论其收缩压如何，均列为高血压。
2.凡舒张压持续在11.3Kpa〜12.0Kpa（85〜90mmHg）者，列为高血压可疑。
3.老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。
65岁以上：确定高血压SBP>21.3Kpa（160mmHg）或DBP>12.0Kpa（90mmHg）单纯性收缩期高血压:SBP18.6〜21.3Kpa（140〜160mmHg）DBP<12.0Kpa（90mmHg）【治疗原则】1.凡舒张压在90〜100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。
恶性高血压
恶性高血压一概述恶性高血压病也称急进型高血压病，较少见，多见于青壮年。
可由缓进型高血压恶化而来，或起病即为急进型高血压。
临床上起病急，进展快，血压升高明显，常超过230/130mmHg。
恶性高血压特征性病变表现为细动脉纤维素样坏死和坏死性细动脉炎。
现多将恶性高血压成为高血压急症，缓进型高血压称为高血压亚急症。
患者大多死于尿毒症、严重损害肾、脑出血或心力衰竭。
二病因1.饮食与用药不当有些高血压病患者是饮食不当造成的。
即患高血压病后不注意控制饮食，如烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不忌，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。
用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因。
2.肥胖对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压患者如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类患者除坚持降压治疗外，还应注意减肥。
3.精神因素血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压患者要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。
4.缺乏运动一些高血压患者不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压患者应加强体育锻炼。
体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。
5.病理因素（1）1％～5％的原发性高血压可发展为急进性（恶性）高血压。
继发性高血压易发展成该型的疾病有：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等。
（2）诱因，在极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因促使下易发生该型高血压。
三临床表现多见于中青年人，血压突然显著升高，收缩压，舒张压均增高，常持续在26.6/17.3kPa（200/130mmHg）以上，病情进展迅速，可发生剧烈头痛，往往伴有恶心，呕吐，头晕，耳鸣等，视力迅速减退，眼底出血，渗出或视盘水肿，肾功能急剧减退，持续性蛋白尿，血尿和管型尿，氮质血症或尿毒症，可在短期内出现心力衰竭，表现为心慌，气短，呼吸困难，本型高血压亦易发生高血压脑病，与血压显著增高相关。
老人高血压的治疗原则
老人高血压的治疗原则现在治疗高血压己经成为人们重点关注的问题，服药治疗高血圧是被患者广泛采用的治疗方法。
高血压患者在治疗的过程中要注意遵守一些重要的原则，这样才能取得良好的治疗效果，让自己早日恢复健康。
第一为尽早治疗高血压患者在生活中一旦发现口己出现高血圧的常见症状就要及时去医院进行诊断，当经常头疼、眩晕、失眠、肢体麻木等症状出现时，应立即到医院测量血压。
若是患上高血压，应积极配合医生及早治疗，以免转向恶性高血压。
第二为适度治疗治疗高血压是一个循序渐进的过程，患者不能急于把血压一下子降下來，因为如果在短时间内服用大量降压药，患者往往因不能适应较低或正常水平的血压而感到不适，11伴有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等疾病。
第三为联合用药高血压患者不要只单纯依靠一种降压药物，因为在医生的指导下采用联合用药的方法让儿种药物共同发挥作用，既可提高疗效，乂可减少每种药物的副作用，使血压下降较为平稳。
第四为持久治疗治疗高血压是一个漫长的过程，患者要做好终生控制血压的心理准备，降压治疗一定要持之以恒。
患者可在医生指导下选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少的口服降压药。
第五为不能骤然停药高血圧患者服用药物治疗髙血压一定要坚持长期用药，不能在症状减轻或患者丧失治疗信心的时候骤然停药。
一旦药物停止，病情就会复发，甚至更加严重，II伴有其他并发症出现，因此高血压患者需保持规律持久的服药习惯。
保持心平气和：尽量少说话，保持轻松的心情，情绪上要做到不急不躁，心平气和，有助于预防跟降低高血压。
食用低盐：高血压者，菜中放的盐要减少成原来的一半。
因为盐的成分是钠，高血压的成因之一是血容量过多，当钠摄入过多时，会使血液中的钠含量增多，为维持渗透圧平衡，会有相应的水份滞留丁•血液中，从而导致血容量增多，不利丁•血压控制，所以，高血压者要食用低盐。
少喝含糖饮料：如果常喝含有大量葡萄糖和果糖的饮料，患高血压的风险就会大大增加。
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恶性高血压治疗原则
恶性高血压（MHPT）起病急，病情重，进展快，预后不良，其临床表现为血压明显升高（舒张压>130mmHg)及心、肾功能不全，自觉症状中的头痛的发生率最高，头痛虽是高血压的共同症状，但头痛特别剧烈时，或当头痛的性质发生变化时，则提示向恶性发展。
其次是进行性视力障碍，球后可出现视乳头水肿、出血，有些病人可因此而以最初症状就诊于眼科。
部分病人可有恶心、呕吐，为罕见颅内压增高或肾功能不全所致，约40%的患者有明显的多尿及夜尿，夜尿是恶性高血压早期的重要表现，此外，在MHPT的病程中，常常发生急性左心衰竭及肾功能衰竭。
在诊断MHPT之后，一方面积极控制血压，另一方面寻找其继发因素。
若为肾动脉狭窄所引起的MHPT，则经过行经皮肾动脉成型术（PTRA）或外科手术治疗后，部分病人的血压和肾功能可获满意的控制；明确由药物所致MHPT者，在停用相应药物后，血压可逐渐恢复正常等。
本文以下就简介恶性高血压的药物治疗情况。
1．治疗的策略与目标
2.1 初始目标对于无心衰、高血压脑病、高血压危象等高血压急症的MHPT病人，可在2～6h内，通过静脉使用降压药物使血压缓慢降至160～170/100～105mmHg或血压下降最大幅度＜治疗前血压的25%。
切忌降压过快过猛，以免诱发心、脑和肾等重要脏器缺血；当MHPT 合并上述高血压急症者，则应在数分钟至数小时内使血压下降以免发生意外。
2.2 最终目标待血压稳定以后，逐渐加用口服降压药，使血压在数天～3个月之内达到低于140/85～90mmHg水平。
2．静脉使用降压药物
2.1 硝普钠硝普钠是一个直接作用于血管的强效无选择性血管舒张药，用药后数秒钟起效，作用时间很短（2～5min）。
起始剂量为0.25～0.5μg/kg/min,根据病情可逐渐加量，最大量可以用到8～10μg/kg/min。
极少数病例在长期应用硝普钠后，可发生氢化物中毒，特别是当病人合并由肾功能不全时，此副作用更易发生。
因此，当病人出现有肾功能不全时，应该慎用此药。
2.2 尼卡地平它是一种直接扩张小动脉的钙离子拮抗剂，对外周血管、冠状动脉和脑血管均有较强的扩张作用。
静脉持续输注，起始剂量为5mg/h，可逐渐加量，最大剂量为15mg/h。
2.3 拉贝洛尔(labetalol) 拉贝洛尔兼有α1受体和β受体阻滞作用。
对β受体的作用比α1受体强，作用比率为3：1～7：1。
静脉使用可采用间断注射或持续输注两种方法。
间断注射法：首剂20mg,每10min注射20～80mg，每日总量为300mg。
若采用持续输注法，剂量为0.5～2mg/min。
2.4 乌拉地尔乌拉地尔主要阻断突触后α1受体，使外周阻力下降，扩张血管。
同时也有中等程度阻断儿茶酚胺的收缩血管作用(这不同于哌唑嗪的外周作用)；中枢作用主要通过激活5-羟色胺受体，降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用(这不同于可乐定的中枢作用)。
可维持心、脑、肾供血。
临床静脉给药主要用于高血压危象和手术前、中、后对血压升高的控制性降压。
也可用于严重的恶性高血压。
用于高血压危象在20s速度内注射25mg，以后再将本品250mg加入生理盐水或葡萄糖注射液500ml中，开始滴速为6mg／min．平均维持剂量滴速为120mg／h。
3．口服降压药物使用原则
目前多主张治疗MHPT采用两种或两种以上抗高血压药物联合应用，这样可增加降压疗效，降低不良反应，有益于靶器官保护，增加患者对药物治疗的依从性。
优先选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，这是因为RAS系统高度活化是MHPT发生机制中的重要环节，这两类药物可以有效的抑制该系统作用，有效的控制血压，促使肾功能恢复，
因此，应优先选用。
在应用ACEI前2周内，应该每周密切监测患者的肾功能和血电解质变化一次。
部分病人在服用ACEI 1～2周内可发生肾功能坏转。
当血肌酐上升超过基础值的30%时，应停药并除外低血容量、肾动脉狭窄等情况。
应选长效降压药，不主张使用短效降压药物。
这是因为硝苯地平（nifedipine）和卡托普利（captopril）等短效降压药物经口服后，起效迅速，可导致血压大幅度下降，而诱发重要脏器缺血表现。
而氨氯地平（amlodipine）、硝苯地平的缓释或控释制剂和依那普利（enalapril）等长效降压药物，在体内起效相对缓慢，作用持久，可平稳降压，在服用过程中很少出现脏器缺血表现。
恶性高血压时由于高血压导致的压力性利尿，病人可表现血容量不足，此时不宜使用利尿剂；否则，会加重血容量不足状态，进一步激活RAS系统，不利于MHPT的恢复。
当肾功能受损出现水钠储留时，特别是表现充血性心力衰竭时，可联合使用利尿剂治疗。