病案首页填写(1)
病案首页自查表
病案首页自查表病案首页是医疗机构对患者进行住院期间每一次就诊的核心信息和诊治过程的记录，是医疗事故处理、病案质量评价以及统计分析的依据。
为了确保病案首页的准确性和完整性，医疗工作者在编写病案首页前应进行一次自查。
下面是一个病案首页自查表，供医务人员参考使用。
自查内容：1. 患者信息- 患者姓名：- 患者性别：- 患者年龄：- 患者出生日期：- 身份证号码：- 联系电话：- 住院日期：- 住院科别：- 入院途径：- 入院诊断：- 出院日期：- 出院科别：- 出院主要诊断：2. 临床路径与诊疗方案- 是否按照临床路径进行诊疗？- 住院医师姓名：- 主治医师姓名：- 主管医师姓名：- 手术信息（如有）：- 手术名称：- 手术日期：- 手术级别：3. 饮食与营养摄入- 饮食方式：- 饮食特殊要求：- 营养摄入情况：4. 护理与病情观察- 是否有护理记录单？- 护理措施：- 病情观察情况：- 是否有护理计划？- 是否有诊断与治疗记录？5. 医疗费用- 住院费用总额：- 自付费用总额：- 是否有医疗保险：- 医保类型：- 具体保险项目：6. 治疗效果与转归- 是否有出院小结？- 出院小结内容：- 出院转归情况：- 是否有复诊计划？7. 其他- 是否有病案首页质量控制检查表？- 是否有病理诊断？- 是否有影像学检查结果？- 其他附加信息：自查结果：- 是否存在遗漏或错误的信息？- 是否有待完善的内容？- 是否需要补充或修改一些信息？自查注意事项：- 病案首页的信息应与患者的实际情况一致，确保准确性和完整性。
- 所有信息应按照规定格式填写，确保易读性和规范性。
- 自查时应仔细核对每一项内容，确保无遗漏和错误。
- 如发现问题或疑问，及时与相关人员沟通，以确保病案首页的准确性和可靠性。
以上是病案首页自查表的内容，医务人员可以根据实际情况进行参考和使用。
通过认真填写和自查病案首页，可以提高病案质量，为患者的治疗和管理提供更好的保障。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
14
身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
新版住院病案首页填写说明(1).docx
附件 1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1. 男 2. 女出生日期年月日年龄国籍中国（年龄不足 1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业农民婚姻□ 1. 未婚 2.已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1. 急诊 2.门诊3. 其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断入院出院诊断入院疾病编码疾病编码病情病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有， 2.临床未确定， 3.情况不明， 4. 无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□ 1. 无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2. 否血型□ 5.不详 6.未查Rh □ 1. 阴 2.阳 3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ ?1. 甲 ??2. 乙 ??3. 丙 ?? 质控医师 ????????? 质控护士 ? ?? ? ???质控日期 ???年 ??? 月???日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别术者Ⅰ助Ⅱ助合等级////////离院方式□ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5. 死亡 9. 其他是否有出院 31 天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的 :颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（ 1）一般医疗服务费：（ 2）一般治疗操作费：（ 3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（ 5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（ 7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（ 9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（ 11）康复费：5.中医类：（ 12）中医治疗费：6.西药类：（ 13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（ 14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（ 16）血费：（ 17）白蛋白类制品费：（ 18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（ 20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（ 21）检查用一次性医用材料费：（ 22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（ 24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
病案首页录入 (1)
一、录入界面进入方法： 方法一： 按照网络直报要求进入VPN界面，见下图，点击“居民健康档案系统”
病案首页录入
方法二： 按照网络直报要求进入VPN界面：
点击SV独立客户端进入右方界面，输入用户名及密码，点击连接， 进入网络直报界面如图，点击“居民健康档案系统” 。
病案首页录入
在账号登录界面输入本机构的登录名及登录密码、验证码，点击登录进入 居民健康档案系统。
病案首页录入
在居民健康档案系统点击医疗服务，如下图。
病案首页录入
点击医疗服务 后会出现下拉 菜单，点击住 院，如下图。
病案首页录入
病案首页录入方法一：点击住院后出现下图，点击 会出现录入界面； 病案首页录入方法二：如果医疗机构有病案录入系统，可通过做接口直接导入， 或通过下载模板进行Excel或XML文件上传导病案首页录入基本信息界面，按照病案首页上 面的内容进行填写，其中*项不能为空，基本信息录入完成后在最下方点击保存 进入下一个录入界面
病案首页录入
病案首页录入
在基本信息保存完成后出现下图，对左面 所示每一项内容填写完成保存 后即可完成本分病历的信息上报。注意科室代码的选择可点击科别代码浏览查看
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
⑦ 其他项目
◆该项的选择前后要一致，符合逻辑
◆按过敏药物的大类填写
⑧死亡患者尸检
◆死亡并做了尸检的选“1”，死亡未尸检的选“2”。
该项只针对死亡患者，其他患者不填，为“-” ⑨ 手术及操作项目填写不完整，存在缺项、 漏填等； ⑩ 切口/愈合等级填写不准确； ⑪手术级别填写不准确；
章 节
C hapter
码。
34
例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 应选择：合并编码
人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病 B22.7
35
例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科
应选择： 2型糖尿病伴多个并发症
E11.7
36
4. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患， 后遗症可作为附加编码。
病案首页填写说明
信息回访办 朱艳红
01
03
02
CONTENTS
目 录
首 页 的 重 要 性
常 见 问 题
填 写 规 范
章 节
C hapter
病案首页的重要性
1
重要性
DRGs分组依据、
绩效评价、付费 医院评审、重点
专科评价
医疗服务质量和
技术水平的体现
分析病种数量和质
量，反映诊疗结果
重要性
病案首页填写的完整性和准确性直接影响评价结果影 响评价结果
2.治疗的疾病优先： 对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主 要诊断 例：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗）
应选择：急性胃肠炎 A09.9
3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类
到一个被称为“多发······”类目时，选择“多发······”类目
的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编
部位编码 + 形
M8312/3
肿瘤所发生的部位
M8312/3
M 8312
肿瘤的形态学编码
肿瘤的组织类型
3
肿瘤的动态
损伤（中毒）外因填写笼统、不详细
常用诊断模板更新！
非常感谢您的聆听!
44
• 颅内出血＞颅内损伤＞颅骨骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口 • 内部损伤＞骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口 • 内部损伤：动脉损伤＞神经损伤＞肌腱损伤
45
某些传染病和寄生虫病（A00-B99)
传染与感染 中文含义：
传染：为可传播性
感染: (1)不可传播性，局限性
例如：皮肤葡萄球菌感染
(2)有传染性的 例如：HIV感染 Z21
42
8.多处损伤的选择： 总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合 编码为主。
应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资 源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断， 把其他的记录为其他诊断。
43
颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断 例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤 应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50
入院病情
有 临床未确定
代码
1 2
释义
对应本出院诊断在入院时已经明确 对应本出院诊断在入院时临床未确定或入 院时该诊断可疑诊断 对应本出院诊断在入院时情况不明 在住院期间新发生本出院诊断在入院时明 确没有
情况不明 无
3 4
代码
1
出院情况
治愈
释义
指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复，当疾病症状 消失，但功能受到严重损害者，只记为好转;如果疾病症状消失， 功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。 指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 指疾病经过治疗后未见好转(无变化)或恶化。 指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入院后死亡者及 未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。 包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的 病人。
诊断编码填写问题
1
一、主要诊断选择的原则 总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大
2.
3.
花费医疗精力最多
住院时间最长的疾病
2.
花费医疗精力最多
此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 M87.95
3. 住院时间最长的疾病
39
(2)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的 则以操作指征为主要诊断。
例：孕38+2周 胎儿宫内窘迫 产程未开始，行剖宫产术 应选择：胎儿宫内窘迫 O36.3
40
6.对于“……术后”的主要诊断选择，以本次住
院治疗的目的为主要诊断。
41
例1：结肠切除术后 入院行关闭结肠造瘘口手术 应选择：关闭结肠造瘘口 Z43.3
1
2 3 4 5 9
非医嘱离院 死亡 其他
指除上述5种离院方式外的其他情况
③ 是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如 果有再住院计划，则需要填写目的
④ 签名信息 1.医师签名要能体现三级医师负责制（三级医师指住院医师、主治医师
和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。）
治疗时间长的疾病
例：全身重度烧伤
肺炎
共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治
愈”
应选择：重度烧伤
T29.3
主要诊断选择的细则和方法
1.病因优先：
(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般 的临床表现，则选择病因作为主要诊断。 例：高血压性心脏病 心律失常 应选择：高血压性心脏病 I11.9
L08.9
肿瘤病理诊断编码(C00-D48)
表明肿瘤细胞的结构和形态。 表示的方法：M8010/3 1、肿瘤形态学编码构成 形态学编码两部分组成：组织学+动态编码 例如： 腺泡细胞癌 M8550/3 动态：0、1、2、3、6 （显示病理 ） 2、动态码的固定意义： 0：良性 1：良性或恶性未肯定，又根据是否做病理检查分两种： ● 动态未定 （交界恶性） ● 性质未特指 2：原位癌 3：恶性，原发 6：恶性，继发
②出生日期：与身份证一致； ③出生地：省、市、县； ④户口地址：省、市、县、街道； ⑤籍贯：市或县； ⑥电话：手机号码11位；省直号码8位；市县区号码7位； ⑦邮政编码：6位 。
⑧ ⑨ ⑩ ⑪
新生儿出生体重、新生儿入院体重：单位为克（g）； 年龄与婚姻要相匹配； 婚姻： 联系人姓名：
① 入院途径有4种： 代码1：急诊 代码2：门诊 代码3：其他医疗机构转入（统计“双向转诊”开展情况） 代码9：其他途径
2 3 4 5
好转 未愈 死亡 其他
② 离院方式
离院方式
医嘱离院 医嘱转院
医嘱转社区卫生服务 机构/转乡镇卫生院
代码
释义
指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进 一步康复等情况 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机进一步 诊治。用于统计“双向转诊”开展情况 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生 服务机构进一步诊疗、康复。用于统计“双 指患者未按照医嘱要求自动出院 指患者在住院期间死亡
37
例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫 G81.9 例2：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：股骨骨折连接不正 M84.05
38
5.妇产科主要诊断的选择：
(1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；
例：妊娠高血压 心动过速 行会阴侧切缝合术 应选择：妊娠高血压 O13
2. 责任护士:指在已开展责任制护理的科室，负责该病人整体护
理的责任护士 ； 3. 编码员：指负责病案编目的分类人员； 4. 质控医师:指对病案终末质量进行检査的医师； 5. 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士； 6. 质控日期：由质控医师填写。
颅内昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计， 间断昏迷填写各段昏迷时间的总和。只有创伤性颅脑损伤的患者需 要填写昏迷时间，其他昏迷患者不需要填写。
病案首页完整率>95% 主要诊断正确率100%
章 节
C hapter
病案首页常见问题
2
常见问题
01
03
漏项
缺项 填写不规范
医师签名漏项
其他项目漏填 填写不准确
02
04
主要诊断、 主要手术 操作选择错误
其他诊断、 其他手术 操作选择错误
① 医疗付费方式有9种： 代码1：城镇职工基本医疗保险； 代码2：城镇居民基本医疗保险； 代码3：新型农村合作医疗； 代码4：贫困救助； 代码5：商业医疗保险； 代码6：全公费； 代码7：全自费； 代码8：其他社会保险（生育保险、工伤保险、农 民工商保险等） 代码9：其他。