妊娠期急性脂肪肝行剖宫产患者
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妊娠期急性脂肪肝2例报告
参 考 文 献 ［ ］ Ｂ ｏ ｋ Ｒ，Ｆ ｌ ｒＣ ，Ｍａ ｅＪ ．Ａｃ ｔ ｆｔ ｉｅ ｆ １ ｒｏ ｓＲ ｅｌ Ｍ ｅ ｙ Ｐ ｕ ｅ ａｔ ｌ ｒｏ ｙ ｖ ｐ ｅ ｎ ｎ ｙ ａｃ ｓ ｅ ｏ ｔＬ ］ ｒｇ ａ ｃ ： ａ ｅｒ ｐ ｒ Ｊ ．ＡＡＮ ， ０ ２ ７ （ ） ２ ５ ＡＪ ２ ０ ， ０ ３ ： １ — ２７ １． （ 收稿 ： ０ ００ — ０ ２ １ －５１ ）
病 例 报 告
宫 不 全 破 裂 ， 属 拒 绝 切 除子 宫 ， 裂 口修 补 术 ， 行 Ｂ Ｌ ｎｈ 家 行 并 — ｙ ｃ 缝 合 子 宫 。术 后 尿 量 仅 ５ｍｌ色 金 黄 ， 者 诉 近 日有 轻 微 恶 心 、 ０ ， 患
呕 吐 ，未 在 意 。 查 ＴＢ Ｌ ７ ／ ｌＬ，ＤＢＩ ３ ， ｌＬ， Ｉ ６ ．７ ｍｏ ／ ｌ Ｌ５ ．３ ｍｏ／ ａ
陕西 医学 杂志 ２ １ ０ ０年 １ 月第 ３ １ ９卷第 １ 期 １
泰 棉 球 擦 拭 尿 道 外 口 ２次 。 ３４ 拔 出 气 囊 尿 管 的护 理 。 后 ５ ７ ， 液 颜 色变 浅 ， ． 术 ～ ｄ尿 即 可 拔 出 尿 管 。拔 管 前 先 夹 管 ，～ ２ １ ｈ开放 １次 ， 出 后 不 要 立 即 拔
查 ， 组 织 活 检 是 确 诊 唯 一 方 法 ， 因 ＡＦ Ｐ 患 者 有 不 同 程 度 肝 但 Ｌ
ＣＲ９ ／ ｌＬ， ＵＡ１ ９￣ ｌＬ， ＤＤ２ ． ８ ／ ０￣ ／ ｍｏ １／ ｍｏ／ ３ ｍｇ Ｌ， ＰＴ２ ． ４ ６ Ｓ，
ＡＰ ４ ． ， ４ ４ｓ 空腹 血糖 ２ ９ｍｍｏ／ ＴＴ ８ ２Ｓ ＴＴ ５ ． ， ．１ ｌＬ。肝 炎 病 毒 学 检 查 阴 性 ， 、 淀 粉 酶 正 常 。Ｂ超 ： 肪 肝 ， 死 宫 内 ， 水 极 血 尿 脂 胎 羊
病 例 报 告
宫 不 全 破 裂 ， 属 拒 绝 切 除子 宫 ， 裂 口修 补 术 ， 行 Ｂ Ｌ ｎｈ 家 行 并 — ｙ ｃ 缝 合 子 宫 。术 后 尿 量 仅 ５ｍｌ色 金 黄 ， 者 诉 近 日有 轻 微 恶 心 、 ０ ， 患
呕 吐 ，未 在 意 。 查 ＴＢ Ｌ ７ ／ ｌＬ，ＤＢＩ ３ ， ｌＬ， Ｉ ６ ．７ ｍｏ ／ ｌ Ｌ５ ．３ ｍｏ／ ａ
陕西 医学 杂志 ２ １ ０ ０年 １ 月第 ３ １ ９卷第 １ 期 １
泰 棉 球 擦 拭 尿 道 外 口 ２次 。 ３４ 拔 出 气 囊 尿 管 的护 理 。 后 ５ ７ ， 液 颜 色变 浅 ， ． 术 ～ ｄ尿 即 可 拔 出 尿 管 。拔 管 前 先 夹 管 ，～ ２ １ ｈ开放 １次 ， 出 后 不 要 立 即 拔
查 ， 组 织 活 检 是 确 诊 唯 一 方 法 ， 因 ＡＦ Ｐ 患 者 有 不 同 程 度 肝 但 Ｌ
ＣＲ９ ／ ｌＬ， ＵＡ１ ９￣ ｌＬ， ＤＤ２ ． ８ ／ ０￣ ／ ｍｏ １／ ｍｏ／ ３ ｍｇ Ｌ， ＰＴ２ ． ４ ６ Ｓ，
ＡＰ ４ ． ， ４ ４ｓ 空腹 血糖 ２ ９ｍｍｏ／ ＴＴ ８ ２Ｓ ＴＴ ５ ． ， ．１ ｌＬ。肝 炎 病 毒 学 检 查 阴 性 ， 、 淀 粉 酶 正 常 。Ｂ超 ： 肪 肝 ， 死 宫 内 ， 水 极 血 尿 脂 胎 羊
妊娠期急性脂肪肝
起病急，病情重，病死率高(早期孕产妇死亡率达80-90%， 现国内报道将至15-18%)。
发病率：1/7000-1/13000 ［2］
［1］ Stander H，Cadden B． Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy［J］． Obstet Gynecol，1934，28: 6169．
产科处理—分娩方式
A
B
C
剖宫产 首选
经阴道 分娩
对症支持 期待治疗
产科处理—麻醉方式
全 身 麻 醉
椎 管 内 麻 醉
局 部 麻 醉
产科处理—产时产后
术中严密止血，留置腹腔引流管
应予以维生素K、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物、纤维蛋 白原、血小板等输注，尤其对即将行剖宫产的孕妇
产后继续纠正凝血功能障碍，预防产后出血，纠 正低蛋白血症 术后必要时转入ICU治疗，多学科协作
瘙痒及黄疸为特点，先痒后黄，痒重于黄。 总胆汁酸升高是ICP的主要特征，并可用于评估ICP严重
程度； 转氨酶可有轻度升高； 胆红素正常或稍升高；以直胆升高为主 血清病毒学检查抗原和抗体均阴性； 肝活检主要为胆汁淤积； 分娩后数日内症状消失。 胎盘组织病理胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积
总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关 总胆汁酸水平升高≥10 µmol/L可诊断为ICP。 门诊观察：总胆汁酸<20 µmol/L、丙氨酸氨基转移酶
鉴别诊断
HELLP综合征： 共性：
肝酶升高、胆红素升高、出血倾向、肾功不全
区别点：
具有子痫前期的主要特征 有血管内溶血的特征总胆红素升高，间接胆红素为主 多不低血糖 少有肝功衰竭和肝性脑病 终止妊娠后病情恢复较快 B超及肝脏病理
发病率：1/7000-1/13000 ［2］
［1］ Stander H，Cadden B． Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy［J］． Obstet Gynecol，1934，28: 6169．
产科处理—分娩方式
A
B
C
剖宫产 首选
经阴道 分娩
对症支持 期待治疗
产科处理—麻醉方式
全 身 麻 醉
椎 管 内 麻 醉
局 部 麻 醉
产科处理—产时产后
术中严密止血，留置腹腔引流管
应予以维生素K、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物、纤维蛋 白原、血小板等输注，尤其对即将行剖宫产的孕妇
产后继续纠正凝血功能障碍，预防产后出血，纠 正低蛋白血症 术后必要时转入ICU治疗，多学科协作
瘙痒及黄疸为特点，先痒后黄，痒重于黄。 总胆汁酸升高是ICP的主要特征，并可用于评估ICP严重
程度； 转氨酶可有轻度升高； 胆红素正常或稍升高；以直胆升高为主 血清病毒学检查抗原和抗体均阴性； 肝活检主要为胆汁淤积； 分娩后数日内症状消失。 胎盘组织病理胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积
总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关 总胆汁酸水平升高≥10 µmol/L可诊断为ICP。 门诊观察：总胆汁酸<20 µmol/L、丙氨酸氨基转移酶
鉴别诊断
HELLP综合征： 共性：
肝酶升高、胆红素升高、出血倾向、肾功不全
区别点：
具有子痫前期的主要特征 有血管内溶血的特征总胆红素升高，间接胆红素为主 多不低血糖 少有肝功衰竭和肝性脑病 终止妊娠后病情恢复较快 B超及肝脏病理
2例妊娠合并急性脂肪肝的抢救与护理
［ 接 第 ４ １页 ］ 上 ５ ５ 出院 指 导
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
酶 ６ ／ ， 草 转 氨 酶 １４Ｕ Ｌ 肌 酐 １７Ｉ ｏ Ｌ 尿 酸 ６９ ６Ｕ Ｌ 谷 ２ ／ ， ８ ｍ ｌ ， ￣ ／ ４ ｔ ｏ Ｌ， ｘ ｌ 电解质偏低， ｍ／ 急查心电图窦性心动过速，Ｔ段改变 ， ｓ Ｂ 超 示 腹腔 积 液 ， 肝胰 回声 增 强 ， ＩＵ， Ｃ Ｒ 转 Ｃ 经 Ｒ Ｔ治疗 ， 管 插 气 管， 纠正凝血功能异常 及贫 血 ， 促肝 细胞生长等治疗 ， 生命体 征平稳 ， 于术后第 ９ｄ转入我科继续治疗 ， 于术后 １ 月出院。 ２ 护理 ２ １ 出血 ： ． 观察患者 全身皮肤 有无瘀 点 、 斑 ， 瘀 牙龈有 无 出 血， 注射 部 位 有 无 渗 血 ， 切 观 察 阴 道 出 血 量 、 状 ， 惕 密 性 警 Ｄ Ｃ的发 生 ， Ｉ 详细记录并及 时复查 ＤＣ常 规。观察 患者有无 Ｉ 呕吐 、 黑便 ， 动 性 大 出 血 期 间 禁 食 禁 饮 。取 半 卧位 ， 偏 向 活 头 侧， 防误 吸 窒 息 。 剖 宫 产 术 后 子 宫 创 面 易 发 生 产 后 大 出 血， 观察 宫底 高 度 及 阴道 出血 ， 用 臀 下 置 计 血 器 方 法 精 确 采 评估 出血情况 Ｊ 。在积极 给予宫缩剂的同时改善凝血功能 。 输 注 新 鲜 血 小 板 、 血 酶 原 复 合 物 等 止 血 治 疗 。 观 察 伤 口敷 凝 料 及 伤 口渗 血 情 况 ， 注 意 观 察 皮 下 淤 血 及 内 出血 。 严 密 监 并 测生命体征 、 氧饱 和度 ， 血 每次测量血压后放松 袖带 ， 减少对 皮 肤 的压 迫 ， 少 淤 血 症 状 ， 天 观 察 病 人 牙 龈 及 皮 肤 黏 膜 减 每 是 否 有 出血 淤 血 情 况 。 各 种 穿 刺 后 按 压 针 眼 １ ｉ 上 ， ０ｍｎ以 减少 出血 。根 据 尿 量 调 整 输 液 输 血 速 度 ， 时 预 防控 制 循 环 及 衰 竭 及 ＤＣ发 生 。 Ｉ ２ ２ 肝功能衰竭 ： ． 由于肝细胞的脂肪变性 ， 了凝血功能 衰 除 竭外 ， 出现持续的低蛋 白， 病人 出现胸水 、 腹水 ， 氧饱和度 血 ８％ ， ５ 让病人取半 卧位 ， 面罩吸 氧， 高氧浓度 至 ９ ％ ， Ｈ 提 ５ 每 测量腹围了解腹水情况 。必要时 Ｂ超下腹部穿刺 ， 了解腹水 性质 ， 输注血浆 、 白蛋 白缓解低 蛋 白血 症。严密监 测生化指 标 判 断 肝 细胞 的恢 复 程 度 ， 切 观 察 早 期 肝 性 脑 病 的 表 现 ， 密 兴奋 、 忧郁 、 眠、 失 易怒 、 无意识举动 、 非所 问、 答 定向力减退 、 扑 翼 样 震 颤 。严 密 观 察 患 者 神 志 、 识 、 孔 改 变 ， 时 处 意 瞳 及 理。此 ２例患 者术后第 ８ｄ各项生化指标 开始好转 ， 未发 生 肝性脑病。 ２ ３ 。 能 衰 竭 ： Ｆ Ｐ患 者 因 产 后 出 血 ， 效 循 环 血 量 不 ． 肾功 ＡＬ 有 足 易 导 致 急性 肾 衰 竭 ， 切 观 察 Ｂ 、 准 确 记 录 ２ 密 Ｐ Ｐ， ４ｈ出入 量 。 若 尿 量 ＜４ ０ｍ ／ ， 留 置 导 尿 ， 每 １ ｎ 尿 量 。为 ｒ ０ Ｌｄ 应 记 １ｔ ，， 计 量 的 准 确度 ， 用 ２ 采 ０ｍＬ的 注 射 器 抽 吸 计 量 ， 将 每 小 时 能 的 尿 量 精 确 到 毫升 ， 仅 能 及 时 观 察 利 尿 剂 的 效 果 ， 为 用 不 还 药提供了准确 的依据 Ｊ 。使用血管活性药如多巴胺 、 依前列 醇 改 善 肾脏 血 液 ， 加 肾 小球 过 滤 ， 免 强 烈 利 尿 ， 纯 大 量 增 避 单 放 腹 水 ， 用 损 伤 肾 功 能 的药 物 ， 要 时 血 液 透 析 。 禁 必 ２ ４ 对症护理 与营养支持 ： ． 安排 患者住 单人 间， 专人 护理 ， 限制探视 ， 母婴隔离。急性期 卧床休 息 ， 取半卧位 ， 协助床上 ［ 转 第 ４ ４页 ］ 下 ５
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
酶 ６ ／ ， 草 转 氨 酶 １４Ｕ Ｌ 肌 酐 １７Ｉ ｏ Ｌ 尿 酸 ６９ ６Ｕ Ｌ 谷 ２ ／ ， ８ ｍ ｌ ， ￣ ／ ４ ｔ ｏ Ｌ， ｘ ｌ 电解质偏低， ｍ／ 急查心电图窦性心动过速，Ｔ段改变 ， ｓ Ｂ 超 示 腹腔 积 液 ， 肝胰 回声 增 强 ， ＩＵ， Ｃ Ｒ 转 Ｃ 经 Ｒ Ｔ治疗 ， 管 插 气 管， 纠正凝血功能异常 及贫 血 ， 促肝 细胞生长等治疗 ， 生命体 征平稳 ， 于术后第 ９ｄ转入我科继续治疗 ， 于术后 １ 月出院。 ２ 护理 ２ １ 出血 ： ． 观察患者 全身皮肤 有无瘀 点 、 斑 ， 瘀 牙龈有 无 出 血， 注射 部 位 有 无 渗 血 ， 切 观 察 阴 道 出 血 量 、 状 ， 惕 密 性 警 Ｄ Ｃ的发 生 ， Ｉ 详细记录并及 时复查 ＤＣ常 规。观察 患者有无 Ｉ 呕吐 、 黑便 ， 动 性 大 出 血 期 间 禁 食 禁 饮 。取 半 卧位 ， 偏 向 活 头 侧， 防误 吸 窒 息 。 剖 宫 产 术 后 子 宫 创 面 易 发 生 产 后 大 出 血， 观察 宫底 高 度 及 阴道 出血 ， 用 臀 下 置 计 血 器 方 法 精 确 采 评估 出血情况 Ｊ 。在积极 给予宫缩剂的同时改善凝血功能 。 输 注 新 鲜 血 小 板 、 血 酶 原 复 合 物 等 止 血 治 疗 。 观 察 伤 口敷 凝 料 及 伤 口渗 血 情 况 ， 注 意 观 察 皮 下 淤 血 及 内 出血 。 严 密 监 并 测生命体征 、 氧饱 和度 ， 血 每次测量血压后放松 袖带 ， 减少对 皮 肤 的压 迫 ， 少 淤 血 症 状 ， 天 观 察 病 人 牙 龈 及 皮 肤 黏 膜 减 每 是 否 有 出血 淤 血 情 况 。 各 种 穿 刺 后 按 压 针 眼 １ ｉ 上 ， ０ｍｎ以 减少 出血 。根 据 尿 量 调 整 输 液 输 血 速 度 ， 时 预 防控 制 循 环 及 衰 竭 及 ＤＣ发 生 。 Ｉ ２ ２ 肝功能衰竭 ： ． 由于肝细胞的脂肪变性 ， 了凝血功能 衰 除 竭外 ， 出现持续的低蛋 白， 病人 出现胸水 、 腹水 ， 氧饱和度 血 ８％ ， ５ 让病人取半 卧位 ， 面罩吸 氧， 高氧浓度 至 ９ ％ ， Ｈ 提 ５ 每 测量腹围了解腹水情况 。必要时 Ｂ超下腹部穿刺 ， 了解腹水 性质 ， 输注血浆 、 白蛋 白缓解低 蛋 白血 症。严密监 测生化指 标 判 断 肝 细胞 的恢 复 程 度 ， 切 观 察 早 期 肝 性 脑 病 的 表 现 ， 密 兴奋 、 忧郁 、 眠、 失 易怒 、 无意识举动 、 非所 问、 答 定向力减退 、 扑 翼 样 震 颤 。严 密 观 察 患 者 神 志 、 识 、 孔 改 变 ， 时 处 意 瞳 及 理。此 ２例患 者术后第 ８ｄ各项生化指标 开始好转 ， 未发 生 肝性脑病。 ２ ３ 。 能 衰 竭 ： Ｆ Ｐ患 者 因 产 后 出 血 ， 效 循 环 血 量 不 ． 肾功 ＡＬ 有 足 易 导 致 急性 肾 衰 竭 ， 切 观 察 Ｂ 、 准 确 记 录 ２ 密 Ｐ Ｐ， ４ｈ出入 量 。 若 尿 量 ＜４ ０ｍ ／ ， 留 置 导 尿 ， 每 １ ｎ 尿 量 。为 ｒ ０ Ｌｄ 应 记 １ｔ ，， 计 量 的 准 确度 ， 用 ２ 采 ０ｍＬ的 注 射 器 抽 吸 计 量 ， 将 每 小 时 能 的 尿 量 精 确 到 毫升 ， 仅 能 及 时 观 察 利 尿 剂 的 效 果 ， 为 用 不 还 药提供了准确 的依据 Ｊ 。使用血管活性药如多巴胺 、 依前列 醇 改 善 肾脏 血 液 ， 加 肾 小球 过 滤 ， 免 强 烈 利 尿 ， 纯 大 量 增 避 单 放 腹 水 ， 用 损 伤 肾 功 能 的药 物 ， 要 时 血 液 透 析 。 禁 必 ２ ４ 对症护理 与营养支持 ： ． 安排 患者住 单人 间， 专人 护理 ， 限制探视 ， 母婴隔离。急性期 卧床休 息 ， 取半卧位 ， 协助床上 ［ 转 第 ４ ４页 ］ 下 ５
妊娠期急性脂肪肝8例分析
妊娠 期 急 性 脂 肪 肝 是 妊 娠 期 特 发 的 疾 病 ， 发 生 于 ３ 多 Ｏ周 后 妊 娠 晚 期 ， ３ ４—３ ８周 之 间 ， 均 孕 周 ３ 平 ５＋周 ； 中 男 性 胎 儿 ５例 （ ２ ５ ） 产 妇 死 亡 １ 其 ６．％ ； 初产 妇 多 见 ， 研 究 认 为男 胎 多见 。 主要 病 理 表 现 为肝 细 胞 脂 肪 变 ， 功 能 例 （２ ５ ） 人 院时 死 胎 １例 ， 生 儿 死 亡 １例 ， 生 儿 死 亡 率 ２ ％ 。 剖 宫 有 肝 １．％ ； 新 围 ５ 异 常 ， 发 凝 血 功 能 障 碍 、 Ｉ 肾 衰 、 脏 器 功 能 衰 竭 ， 及 孕 妇 生 命 ， 胎 产 结 束 妊 娠 ６例 （５ ） 阴道 分 娩 ２例 （５ ） 并 ＤＣ、 多 危 对 ７％ ， ２％ 。 儿 可 致早 产 、 胎 、 产 。 其起 病 急 ， 展 快 、 死 率 高 ， 床 上 容 易 误 诊 ， 死 死 发 病 临 严 １２ 方 法 ： 我 院 收 治 的 ８例 妊 娠 期 急 性 脂 肪 肝 患 者 的 临 床 资 料 ： ． 对 病 重威 胁 母 儿 健 康 … 。 随着 近 几 年 对 本 病 认 识 的 增 加 ， 究 的 深 人 ， 到 早 诊 史 、 床 表 现 、 助 检 查 、 断 、 止 妊 娠 方 式 、 娠 结 局 等 进 行 回顾 性 分 析 。 研 做 临 辅 诊 终 妊 断 、 治 疗 ， 母 儿 结 局 得 到 了 明显 改 善 。现 对 我 院 ２ ０ 早 其 ０ ６年 至今 收 治 的 ８例 ２ 结 果 ．
妊 娠 期急 性 脂 肪肝 ８ 分析 例
段 亚辉 牛 丽 娜 陈淑 芳 员 璨
运城 ０ ４０ ４ ００ 运 城 市 中心 医 院 ， 西 山
妊 娠 期急 性 脂 肪肝 ８ 分析 例
段 亚辉 牛 丽 娜 陈淑 芳 员 璨
运城 ０ ４０ ４ ００ 运 城 市 中心 医 院 ， 西 山
妊娠期急性脂肪肝合并胎盘植入产妇的麻醉管理
深入思考
▪ 术前输注新鲜冰冻血浆（FFP）以及单采血小板以改善凝血功能， 是椎管内麻醉实施前的有效措施；
▪ INR超过1.5倍的患者，不推荐椎管内麻醉；合并肝性脑病的患者， 实施椎管内麻醉前需考虑颅内压升高和脑疝的风险；
▪ 椎管内麻醉后发生凝血功能障碍的患者，可在凝血功能恢复正常 后再拔出硬膜外导管，但要权衡感染的风险。
病例摘要
▪ 胎儿五项超声：单活胎（相当于32周），臀位，脐带绕颈一周
▪ 实验室检查：白细胞（WBC）11.44×1012/L，血红蛋白（Hb） 116g/L；凝血酶时间28.8秒↑，凝血酶原时间（PT）22秒↑，国际 标准化比值（INR）1.9↑，纤维蛋白原（FIB）0.99g/L↓，活化部 分凝血酶原时间（APTT）54.2秒；TBIL 172.7μmol/L↑，ALT 156U/L↑，AST 142U/L↑；尿素（UA）7.4mmol/L↑，肌酐（Cr） 216.5μmol/L↑，肾小球滤过率（eGFR）29ml/min↓；葡萄糖 （Glu）3.52mmol/L↓
深入思考
▪ 问题二：术前是否有必要输注血浆、冷沉淀？ ▪ 产妇术前INR仅为1.9，有输注血浆及冷沉淀的必要，但是个人认
为输注时机应当提前，以期在术前纠正凝血功能。产妇明显处于 继发性纤溶亢进状态，术前也可以输注氨甲环酸。
深入思考
▪ 胎盘植入产妇术中发生大出血的可能性大，个人认为术前输注的 意义不大。
▪ 保护肝肾功能，尽量避免使用肝肾毒性药物，积极预防并发症的 发生；密切监测体温、凝血功能及内环境，依据结果纠正凝血功 能、内环境紊乱。
麻醉管理总结
▪ 胎盘植入预计大出血产妇应开放双静脉通道，行有创动静脉压监 测，记录尿量，预防急性肾功能衰竭；
1例妊娠期急性脂肪肝剖宫产术后的护理
沿， 用石蜡油润滑输液器末端 ７ １ｅ ， － ０ ｒ 排除输液器 中空气 ， ａ 左手暴露 患者肛 门 ， 右手持 输液器缓慢插 入 １ — ５ ｒ， ０ １ｅ 打开输液器 开关 ， ａ 调整
２ 灌肠护理 灌肠前 嘱患者排二便 ，灌肠液温度 适宜 ，保持 ３ — ． ５ ８
４ ￣ 以免过冷过热引起 患者不适 。灌肠液量不 超过 ２ Ｏ ｌ １ Ｃ， ０ ｒ 。输液瓶 ａ 离肛 门高度不超过 ３ ｃ 以防量太 大 ， ０ｍ， 压力 太高 ， 患者无 法控 制排
医学信息 ２ １ 年 １ ０ １ ０月第 ２ ４卷第 １ ０期 Ｍｅｉａ Ｉｆｒ ｔ ｎ Ｏ ｔ２ １ ． ｏ． ４ Ｎ ． ０ ｄｃｌｎｏｍａ ｏ． ｃ． ０ １ Ｖ １２ ． ｏ １ ｉ
中 ， 持药液温度 ３ － １ ， 上网套 ， 保 ８４￣ 套 Ｃ 插入输 液器 ， 去掉前 端针头 ，Байду номын сангаас
２ 护 理
便， 导致药液流 出， 降低疗效 。操作动作轻柔 ， 避免动作粗暴 损伤肛
门及直肠粘膜 ， 注意患 者保暖 ， 勿受凉 ， 并观察 有无不适 ， 面色苍 如 白、 出冷汗 、 腹痛剧烈等 ， 如有赢立 即减慢滴速或停止灌肠 。
３ 体 会
２ 心理 护理 首先作好患 者思想 工作 ， ． １ 加强心理护理 。树立信心 ，
编辑／ 雅兰
２２ 积极 预防 盆腔炎 的预防极为重 要 ， ． 对经 期 、 期 、 孕 产褥 期的妇
女， 应加强卫生宣教 ， 嘱其注意个人卫生 、 勤换内裤、 避免盆浴。经期 避免性生 活 ， 多锻炼 ， 加强 营养 ， 加抵抗力 ， 增 产科操 作严格 执行无
菌操作。 ２３ 体位 急性盆腔炎应 给予支持疗法 ， ＿ 患者取半 卧位 ， 有利于炎症
２ 灌肠护理 灌肠前 嘱患者排二便 ，灌肠液温度 适宜 ，保持 ３ — ． ５ ８
４ ￣ 以免过冷过热引起 患者不适 。灌肠液量不 超过 ２ Ｏ ｌ １ Ｃ， ０ ｒ 。输液瓶 ａ 离肛 门高度不超过 ３ ｃ 以防量太 大 ， ０ｍ， 压力 太高 ， 患者无 法控 制排
医学信息 ２ １ 年 １ ０ １ ０月第 ２ ４卷第 １ ０期 Ｍｅｉａ Ｉｆｒ ｔ ｎ Ｏ ｔ２ １ ． ｏ． ４ Ｎ ． ０ ｄｃｌｎｏｍａ ｏ． ｃ． ０ １ Ｖ １２ ． ｏ １ ｉ
中 ， 持药液温度 ３ － １ ， 上网套 ， 保 ８４￣ 套 Ｃ 插入输 液器 ， 去掉前 端针头 ，Байду номын сангаас
２ 护 理
便， 导致药液流 出， 降低疗效 。操作动作轻柔 ， 避免动作粗暴 损伤肛
门及直肠粘膜 ， 注意患 者保暖 ， 勿受凉 ， 并观察 有无不适 ， 面色苍 如 白、 出冷汗 、 腹痛剧烈等 ， 如有赢立 即减慢滴速或停止灌肠 。
３ 体 会
２ 心理 护理 首先作好患 者思想 工作 ， ． １ 加强心理护理 。树立信心 ，
编辑／ 雅兰
２２ 积极 预防 盆腔炎 的预防极为重 要 ， ． 对经 期 、 期 、 孕 产褥 期的妇
女， 应加强卫生宣教 ， 嘱其注意个人卫生 、 勤换内裤、 避免盆浴。经期 避免性生 活 ， 多锻炼 ， 加强 营养 ， 加抵抗力 ， 增 产科操 作严格 执行无
菌操作。 ２３ 体位 急性盆腔炎应 给予支持疗法 ， ＿ 患者取半 卧位 ， 有利于炎症
妊娠期急性脂肪肝—关于“宫内孕32周,恶心、呕吐、腹胀伴右上腹痛”的讨论
×１９ ０ ／Ｌ； Ｔ： ８ ＰＬ ２
．
之 间 ， 期或 轻 度 患 者 ， 用 这 些 检 查 有 可 能 漏 诊 。 早 采 故 提倡 妊 娠 期 间 患 肝 病 时 应 尽 早 行 肝 活 检 ， 细 胞 肝 呈 弥 漫性 ， 滴 性 脂 肪 变 性 是 确 诊 的 依 据 。 若 患 者 微 已有 明 显 出血倾 向 ， 则不 宜 行 肝穿 检 查 。
操 作上 的误 差 ， 多 次 检 查 提 高 诊 断 率 。肝 细 胞 间 可
脂 肪含 量 超 过 ２ ％ 时 ， 述 影 像 检 查 ， 可 提 示 异 ０ 上 即
常 。患 Ａ Ｌ Ｆ Ｐ时 ， 细 胞 间脂 肪 含 量 多在 １ ～５ ％ 肝 ％ ０
Ｂ Ｎ：９ ３ ｇ ｒＬ Ｕ Ｉ ： 性 。 末 梢 血 ＷＢ ： ２ ６ Ｕ １ ．ｒ ／ ｌ ； ＢＬ 阴 ａ ｉ Ｃ １ ．３
血 及 血小 板 减少 。不 符 合 Ｈ Ｌ Ｐ综合 征 的诊 断 。 ＥＬ
质 或 与先 天 遗 传 代 谢 障 碍 有 关 。Ａ Ｌ Ｆ Ｐ的主 要 病 理
改变 为 妊娠 晚 期 肝脏 脂 肪 变性 ， 常伴 有 肾 、 、 、 胰 心 脑 等 多 脏器 损 害 。其 临 床 特 点 －３： 多 于 妊 娠 晚 期 ２Ｊ① ． 急 性 起病 ， 以初 产 妇 、 胎妊 娠 及 怀男 胎 者 多见 。且 双
１０ ｇ 阿 氏评分 １ ５０ ， Ｏ分 。羊 水 量 中 ， 深 褐 色 。术 中 呈
出 血 ２ ０ ｌ ０ ｍ。
蛋 白原 降低 。外周 血 ＷＢ Ｃ总 数 增 多 ， 达 １００以 常 ５０ 上， 出现 中毒 颗粒 ， 见 幼 红细 胞 。 并 肝脏 超 声 、 Ｔ ＭＲ 等 影像 学 检 查 可检 测 肝 内多 Ｃ、 Ｉ 余 脂 肪 。脂 肪 肝 时 ， Ｂ超 主 要 表 现 为 肝 区弥 散 的 密 度增高区， 雪花状 ， 弱不均 。Ｃ 呈 强 Ｔ图 像 显 示 肝 实 质 密 度减 弱 。Ｂ超 检查 敏 感性 比 Ｃ Ｔ差 ， 在 主观 和 存
．
之 间 ， 期或 轻 度 患 者 ， 用 这 些 检 查 有 可 能 漏 诊 。 早 采 故 提倡 妊 娠 期 间 患 肝 病 时 应 尽 早 行 肝 活 检 ， 细 胞 肝 呈 弥 漫性 ， 滴 性 脂 肪 变 性 是 确 诊 的 依 据 。 若 患 者 微 已有 明 显 出血倾 向 ， 则不 宜 行 肝穿 检 查 。
操 作上 的误 差 ， 多 次 检 查 提 高 诊 断 率 。肝 细 胞 间 可
脂 肪含 量 超 过 ２ ％ 时 ， 述 影 像 检 查 ， 可 提 示 异 ０ 上 即
常 。患 Ａ Ｌ Ｆ Ｐ时 ， 细 胞 间脂 肪 含 量 多在 １ ～５ ％ 肝 ％ ０
Ｂ Ｎ：９ ３ ｇ ｒＬ Ｕ Ｉ ： 性 。 末 梢 血 ＷＢ ： ２ ６ Ｕ １ ．ｒ ／ ｌ ； ＢＬ 阴 ａ ｉ Ｃ １ ．３
血 及 血小 板 减少 。不 符 合 Ｈ Ｌ Ｐ综合 征 的诊 断 。 ＥＬ
质 或 与先 天 遗 传 代 谢 障 碍 有 关 。Ａ Ｌ Ｆ Ｐ的主 要 病 理
改变 为 妊娠 晚 期 肝脏 脂 肪 变性 ， 常伴 有 肾 、 、 、 胰 心 脑 等 多 脏器 损 害 。其 临 床 特 点 －３： 多 于 妊 娠 晚 期 ２Ｊ① ． 急 性 起病 ， 以初 产 妇 、 胎妊 娠 及 怀男 胎 者 多见 。且 双
１０ ｇ 阿 氏评分 １ ５０ ， Ｏ分 。羊 水 量 中 ， 深 褐 色 。术 中 呈
出 血 ２ ０ ｌ ０ ｍ。
蛋 白原 降低 。外周 血 ＷＢ Ｃ总 数 增 多 ， 达 １００以 常 ５０ 上， 出现 中毒 颗粒 ， 见 幼 红细 胞 。 并 肝脏 超 声 、 Ｔ ＭＲ 等 影像 学 检 查 可检 测 肝 内多 Ｃ、 Ｉ 余 脂 肪 。脂 肪 肝 时 ， Ｂ超 主 要 表 现 为 肝 区弥 散 的 密 度增高区， 雪花状 ， 弱不均 。Ｃ 呈 强 Ｔ图 像 显 示 肝 实 质 密 度减 弱 。Ｂ超 检查 敏 感性 比 Ｃ Ｔ差 ， 在 主观 和 存
妊娠期急性脂肪肝
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2 病理
常规染色光镜观察的典型所见是：肝细胞肿胀而苍白，可呈 气球样变，细胞浆内有小至中等空泡，直径2~12μm，散在 于核周，无细胞核移位。电镜观察细胞浆内可见有或无包膜 的大小不等的空泡及线粒体膜通透性改变所导致的多形性肿 大。
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3 临床表现
AFLP发生在妊娠28-40周，多见于妊娠35周左右的初产妇 ，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。 起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数 天至1周出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右 上腹，也可呈弥散性。常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人 有一过性多尿和烦渴，如不分娩病情继续进展，出现凝血功 能障碍（皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿酿出血等)、低血 糖、意识障碍、精神症状及肝昏迷、尿少、无尿和肾功能衰 竭，常于短期内死亡。 AFLP时死产、死胎、早产及产后出血多见。少数病人还可出 现胰腺炎和低蛋白血症。
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5-2 检查
2.其他辅助检查 影像学检查： B超见肝区的弥漫性高密度区，回声强弱不均 ，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI检查可显示肝 内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。 病理学检查： 是确诊AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝 穿刺活检。①光镜观察 肝组织学的典型改变为肝小叶结构正 常，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞肿大，以小叶 中央静脉附近的肝细胞多见；胞质内散在脂肪空泡，胞核仍 位于细胞中央，结构不变；可见胆汁淤积，无炎性细胞浸润 。HE染色下，肝细胞呈气球样变，是本病最早的形态学改变 ，肝窦内可见嗜酸性小体。如肝细胞受损严重，则出现明显 的坏死和炎症反应。②电镜检查 电镜下可见线粒体明显肿大 ，出现破裂、疏松和嵴减少，并见类结晶包涵体。滑面和粗 面内质网、高尔基体内充满脂质而膨胀。
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妊娠期急性脂 肪肝行剖宫产 患者的麻醉管 理
副标题
前言
▪ 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种临床上少见的产科危急重症， 具有起病急、病情凶险等特点，严重危及母婴生命安全。因此， 麻醉医师须熟悉本病的临床特点，做好围术期管理工作，以降低 这类患者的病死率。
AFLP的流行病学
▪ AFLP是一种潜在的、病态的产科并发症，以继发于肝脏脂肪浸润的急性肝衰 竭为特征。临床表现为患者发生凝血病、电解质紊乱、多脏器功能衰竭。
宜查看上述检查项目的动态变化及近期检查结果。 ▪ 辅助检查：腹部超声检查、心动超声检查、胎儿情况。
麻醉前访视
（2）术前访视 ▪ 对产妇神志、生命体征、配合程度进行观察，确认产妇心脏是否
有问题、是否需要调整体位，询问患者本次病史，是否存在凝血 功能异常的表现。
麻醉选择
麻醉方式的选择依据 ▪ 麻醉方式包括椎管内麻醉和全身麻醉，但对于AFLP患者来说，需
药中毒的发生。 ▪ 静脉镇痛：不能使用非甾体类消炎药，应使用短效阿片类药物或
使用阿片类药物但要注意延长用药的间隔时间。
麻醉后访视
▪ 椎管内麻醉：注意产妇下肢运动的恢复情况，早期发现硬膜外血 肿。
▪ 全身麻醉：注意产妇神志恢复情况，避免肝性脑病、进展性颅内 高压发生的情况。
谢谢观看
辅助检查
（2）影像学检查 ▪ 超声：典型“亮肝”表现。 ▪ 超声、CT及MRI检查都未有阳性发现，也不能排除AFLP。 ▪ 超声引导下经皮肝穿刺活检是确诊AFLP的金标准。
麻醉前访视
（1）访视前阅读病例 ▪ 本例患者的妊娠史、既往史及治疗情况。 ▪ 实验室检查结果：包括血常规、尿常规、生化、凝血功能、血氨。
根据产妇凝血功能、颅内高压、分娩的紧急性、肝肾功能状态进 行判断。 ▪ 全身麻醉适应症：胎儿情况差或者产妇情况比较紧急；
产妇存在凝血功能障碍、颅内高压
麻醉选择
▪ 全身麻醉的产妇须按饱胃处理，按困难气道准备，即术前快速诱 导、环状甲骨压迫，麻醉过程中要注意防止发生反流误吸，产妇 清醒后拔管时也要防止发生反流误吸。
▪ 麻醉用药：对肝肾功能影响小的药物，如丙泊酚、瑞芬太尼、顺 阿曲库铵、七氟醚
▪ 避免使用：非甾体类消炎药，因为这类药物对肝脏、肾脏有损害。 ▪ 麻醉医生要做好新生儿复苏的准备。
麻醉管理
▪ 保证氧供：调节前、后负荷，给予充分供氧，维持适当的血红蛋白（Hb）浓 度。
▪ 纠正凝血功能异常：根据凝血指标的检查结果，选择输注血浆/血小板/纤维蛋 白原。另外，如果患者存在大出血的可能性，应早期应用氨甲环酸。
辅助检查
（1）实验室检查 ▪ 血常规：白细胞升高，血小板减少。 ▪ 凝血功能：凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间
（APTT）延长，纤维蛋白原降低，抗凝血酶3（AT-Ⅲ）降低。 ▪ 肝功能损害：血清总胆红素中、重度升高；转氨酶轻、中度升高；
血氨升高，血糖降低。 ▪ 肾功能损害：尿素氮ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肌酐、尿酸增高。
AFLP的病理生理
AFLP的临床表现
▪ 患者到医院就诊数天至数周前，往往会出现非特异性前驱症状， 如：恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头痛、右上腹部疼痛、烦渴。 继消化道症状后患者会出现黄疸，且黄疸会有进行性加深的情况， 一般无瘙痒症状。
▪ AFLP病情变化迅速，后期很快会出现多脏器功能衰竭、弥散性血 管内凝血（DIC）、消化道出血、少尿、子痫前期、心动过速及 意识障碍，病情危重时可进展为肝性脑病、昏迷、休克，甚至死 亡。查体时会发现患者皮肤、黏膜黄染，伴全身出血倾向时皮肤 可见瘀点、瘀斑。
▪ 纠正电解质异常及酸碱平衡：由于存在肝脏功能异常及不能进食的情况，这类 患者出现酸中毒、低血钾的风险较高。因此，术中应注意纠正电解质异常及酸 碱平衡。
▪ 维持体温，监测血糖，监测意识（椎管内麻醉），避免升高颅内压（ICP）。
术后镇痛
▪ 硬膜外镇痛：不推荐，因常存在凝血功能异常 ▪ 神经阻滞（TAP）：推荐使用，但要注意局麻药剂量，预防局麻
副标题
前言
▪ 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种临床上少见的产科危急重症， 具有起病急、病情凶险等特点，严重危及母婴生命安全。因此， 麻醉医师须熟悉本病的临床特点，做好围术期管理工作，以降低 这类患者的病死率。
AFLP的流行病学
▪ AFLP是一种潜在的、病态的产科并发症，以继发于肝脏脂肪浸润的急性肝衰 竭为特征。临床表现为患者发生凝血病、电解质紊乱、多脏器功能衰竭。
宜查看上述检查项目的动态变化及近期检查结果。 ▪ 辅助检查：腹部超声检查、心动超声检查、胎儿情况。
麻醉前访视
（2）术前访视 ▪ 对产妇神志、生命体征、配合程度进行观察，确认产妇心脏是否
有问题、是否需要调整体位，询问患者本次病史，是否存在凝血 功能异常的表现。
麻醉选择
麻醉方式的选择依据 ▪ 麻醉方式包括椎管内麻醉和全身麻醉，但对于AFLP患者来说，需
药中毒的发生。 ▪ 静脉镇痛：不能使用非甾体类消炎药，应使用短效阿片类药物或
使用阿片类药物但要注意延长用药的间隔时间。
麻醉后访视
▪ 椎管内麻醉：注意产妇下肢运动的恢复情况，早期发现硬膜外血 肿。
▪ 全身麻醉：注意产妇神志恢复情况，避免肝性脑病、进展性颅内 高压发生的情况。
谢谢观看
辅助检查
（2）影像学检查 ▪ 超声：典型“亮肝”表现。 ▪ 超声、CT及MRI检查都未有阳性发现，也不能排除AFLP。 ▪ 超声引导下经皮肝穿刺活检是确诊AFLP的金标准。
麻醉前访视
（1）访视前阅读病例 ▪ 本例患者的妊娠史、既往史及治疗情况。 ▪ 实验室检查结果：包括血常规、尿常规、生化、凝血功能、血氨。
根据产妇凝血功能、颅内高压、分娩的紧急性、肝肾功能状态进 行判断。 ▪ 全身麻醉适应症：胎儿情况差或者产妇情况比较紧急；
产妇存在凝血功能障碍、颅内高压
麻醉选择
▪ 全身麻醉的产妇须按饱胃处理，按困难气道准备，即术前快速诱 导、环状甲骨压迫，麻醉过程中要注意防止发生反流误吸，产妇 清醒后拔管时也要防止发生反流误吸。
▪ 麻醉用药：对肝肾功能影响小的药物，如丙泊酚、瑞芬太尼、顺 阿曲库铵、七氟醚
▪ 避免使用：非甾体类消炎药，因为这类药物对肝脏、肾脏有损害。 ▪ 麻醉医生要做好新生儿复苏的准备。
麻醉管理
▪ 保证氧供：调节前、后负荷，给予充分供氧，维持适当的血红蛋白（Hb）浓 度。
▪ 纠正凝血功能异常：根据凝血指标的检查结果，选择输注血浆/血小板/纤维蛋 白原。另外，如果患者存在大出血的可能性，应早期应用氨甲环酸。
辅助检查
（1）实验室检查 ▪ 血常规：白细胞升高，血小板减少。 ▪ 凝血功能：凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间
（APTT）延长，纤维蛋白原降低，抗凝血酶3（AT-Ⅲ）降低。 ▪ 肝功能损害：血清总胆红素中、重度升高；转氨酶轻、中度升高；
血氨升高，血糖降低。 ▪ 肾功能损害：尿素氮ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肌酐、尿酸增高。
AFLP的病理生理
AFLP的临床表现
▪ 患者到医院就诊数天至数周前，往往会出现非特异性前驱症状， 如：恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头痛、右上腹部疼痛、烦渴。 继消化道症状后患者会出现黄疸，且黄疸会有进行性加深的情况， 一般无瘙痒症状。
▪ AFLP病情变化迅速，后期很快会出现多脏器功能衰竭、弥散性血 管内凝血（DIC）、消化道出血、少尿、子痫前期、心动过速及 意识障碍，病情危重时可进展为肝性脑病、昏迷、休克，甚至死 亡。查体时会发现患者皮肤、黏膜黄染，伴全身出血倾向时皮肤 可见瘀点、瘀斑。
▪ 纠正电解质异常及酸碱平衡：由于存在肝脏功能异常及不能进食的情况，这类 患者出现酸中毒、低血钾的风险较高。因此，术中应注意纠正电解质异常及酸 碱平衡。
▪ 维持体温，监测血糖，监测意识（椎管内麻醉），避免升高颅内压（ICP）。
术后镇痛
▪ 硬膜外镇痛：不推荐，因常存在凝血功能异常 ▪ 神经阻滞（TAP）：推荐使用，但要注意局麻药剂量，预防局麻