妇科笔记

2013 07 21 女性生殖系统串讲一、解剖生理1、外生殖器：（1）大阴唇：富含静脉丛，易血肿（2）前庭大腺：开口于小阴唇与处女膜之间，容易导致前庭大腺脓肿2、内生殖器：（1）由内到外：①阴道：前壁与后壁长度不等，后壁较长，包绕宫颈，形成穹窿，后穹隆最重要后面为直肠子宫陷凹，为盆腔最低点（异位妊娠破裂出血选择阴道后穹隆穿刺），②子宫：解剖学：呈前倾前屈位，分为子宫颈，子宫体，子宫角，子宫底、宫体与宫颈的比：小儿：1:2 成年女性：2:1 老年人：1:1 宫颈与宫体之间为子宫峡部：未孕时1cm，怀孕后拉长7---10cm，剖宫产时选择切开位置，上端为解剖学内口，下部为组织性内口组织学：内2/3为功能层靠近肌层的外1/3为基地层，月经时功能层脱落，宫颈为柱状上皮与鳞状上皮移形部位易癌变子宫的四对韧带：子宫圆韧带：起自两侧宫角，绕过腹股沟，维持子宫的前倾前屈位子宫阔韧带：起源子宫体固定于骨盆壁，维持子宫中央位置子宫主韧带：宫颈向两侧，防止子宫下垂子宫底韧带：与圆韧带配合，维持子宫前倾前屈位③输卵管：全长8-14cm 输卵管间质部（输卵管最狭窄的部位），峡部，壶腹部（异位妊娠最好发部位），伞部，精子卵子结合部位为峡部壶腹部交接部位④卵巢：作用：排卵，分泌激素最外侧为生发上皮:形成致密的白膜，保护作用，卵巢的韧带：固有韧带（卵巢与子宫相连），悬韧带（卵巢与骨盆相连）子宫次全切：只保留宫颈，只保留子宫主韧带防止下垂二、血管淋巴与神经1、血供：卵巢的血供：腹主动脉，左侧来源于左肾动脉，回流于左肾静脉，其余脏器为髂内动脉：2、淋巴：①腹股沟：阴道及其一下，②髂内闭孔：宫颈，③腰部：宫体，宫底，输卵管，卵巢④韧带内直接流入腹股沟淋巴结3、神经：无考点，三、骨盆1、类型：最常见的骨盆类型：女型骨盆（横椭圆形），扁椭圆形，类人猿型（纵椭圆形），男型骨盆2、尿道：直立：尿道在前，平卧位：尿道在上3、膀胱：B超检查时需让膀胱充盈，产后鼓励产妇排空膀胱防止子宫大出血4、输尿管与子宫动脉的关系：血管在上，输尿管在下5、孕妇阑尾炎：手术切口偏上偏外四、女性生殖系统生理1、青春期：最重要标志：月经初潮，先有乳房发育2年后出现月经初潮，2、卵巢（最重要）：（1）排卵：①胚胎20周开始发育为700万个，出生时200万，青春期成熟50万，两侧卵巢共排一个卵，②未排卵雌激素影响，刺激LH黄体生成素达到高分促进排卵，③排卵时间：下次月经来潮的前14天，排卵后卵巢形成黄体，④黄体寿命为14天，7-8天达到高峰，高峰维持1-2天后形成白体⑤排卵后进入分泌期（相当于黄体的寿命14天）⑥月经期：雌孕激素达到最低点4-5天，月经周期的•1长短取决于增生期的长短（2）内分泌（类固醇类激素，甾体类，非蛋白类）：①雌激素：2个峰值，排卵之前主要分泌的细胞为卵泡膜细胞，增生期的改变，形成黄体后出现第二个高峰，分泌的细胞为：黄体使子宫内膜处于分泌期的改变，生理作用：准备，使子宫内膜增生期改变，粘液分泌增多稀薄，松弛宫颈口，增强输卵管摆动，阴道上皮变光滑，使乳房腺管发育，促进水钠潴留②孕激素：一个峰值，形成黄体后出现，分泌的细胞微黄体，14天变为白体达到最低点后进入月经期，生理作用：保护，与雌激素相反，使子宫内膜处于分泌期改变（分泌营养物质糖原小泡），使宫颈口关闭，宫颈分泌液体减少黏稠，抑制输卵管摆动，使阴道上皮加速细胞脱落，特殊作用：排卵后受孕激素调节使体温升高0.3-0.5℃五、子宫内膜的周期性变化与月经1、月经周期的5-14天处于增生期的改变，月经周期的第一天为出血的第一天，2、分期：平均28天（1）月经期：1-4天，（2）增生期：5-14天，（3）分泌期：15-28天，①分泌早期：15-19天，可见含糖原小泡，螺旋小动脉增生3、宫颈粘液的周期型变换：雌激素：羊齿状结晶，孕激素：椭圆体4、雌激素两种反馈，孕激素一种反馈机制六、妊娠生理1、妊娠时间：开始：成熟的卵子与精子结合，结束：脐带与胎盘娩出后 40周 10个月 280天2、受精部位：峡部与壶腹部交界部，结合后4天进入宫腔，6-7天着床，着床后子宫内膜出现蜕膜变，底蜕膜形成胎盘的母体面3、胎儿发育的生理特点：8周之前为胚胎，8周之后为胎儿，16周可确定胎儿的性别，28周肺泡表面活性位置生成可以呼吸运动可存活（28周之前为流产，28周之后为早产）血供：一条经脉，两条动脉，胎儿无纯动静脉血，泌尿系统妊娠11-14周有排尿功能，卵巢开始分泌发育的时间11-12周4、胎儿及其附属物的功能：（1）胎盘：羊膜，叶状绒毛膜，底蜕膜（胎盘早剥为底蜕膜血肿）（2）合成功能：胎盘：①雌孕激素（类固醇类激素）②HCG促绒毛膜性腺激素，HPL合体滋养细胞分泌,（糖蛋白类激素）8-10周达到高峰脐带：55CM 羊水：保护胎儿，保护母体，羊水的来源：11-14周之前来源于母体血清，14周之后为胎儿尿液，羊水的量：38周高分1000ml 40周800ml 42周后300ml5、妊娠母体变化（1）未孕：50g，容积5ml 足月妊娠：5000ml（2）循环系统改变：使膈肌升高，是心脏向左上移位，可闻及1-2级柔和的杂音，心脏容积增加10%，心跳增快，心排出量增加的高峰：32-34周，第二产程，产后3天（为心衰的好发时期）血容量增加40-50%（3）血液系统：32-34周血容量增加40-45%， 1450ml，血浆增加1000ml 红细胞增加450ml，白细胞增多防止出现产后感染，凝血因子增加避免产后大出血（4）泌尿系统变化：尿糖增多（5）新陈代谢的变化：胰岛素分泌量增多，血糖值降低，孕妇5.8可诊断糖尿病蛋白质：中晚期需求比较高（晚期特别明显）七、妊娠的诊断、1、早期：≤13周，中期：14-27周≤27周，晚期：≤41周 41周后为过期妊娠，基础体温升高2、妊娠最早的症状为：停经乳房增大：蒙氏结节停经6-8周：双合诊，可见子宫体于子宫颈不连接为黑加征，HCG不可确诊，确诊依靠：B超，停经5周可见原始心管搏动，阴式彩超4周可见3、粘液的检查：宫颈粘液镜检可见椭圆体，基础体温升高，黄体酮试验：出血为阳性，提示未孕，未出血阴性，代表怀孕，4、中晚期妊娠：症状体征：手测工地的高度，口诀肽：三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二八、胎产式1、胎儿横轴与母体子宫的关系：横产式，纵产式2、胎先露：最好的为：枕先露，混合先露，单臀先露，单足先露，双足先露3、胎方位：胎儿线路部位与母体骨盆的方位，九、孕期的监护与保健1、围生期：妊娠满28周至产后7天2、产前检查时间：9次，产后随访3次产后：3天14天 28天，3、预产期的计算：月份-3/+9，日起+7，注意28与29天的问题十、骨盆的测量1、三个平面五个经线：（1）骨盆入口平面：全部为骨性结构，测量前后径判断能否入盆，测量方法：①外测量：骶耻外径：18-20cm②内测量：对角径12.5-13，真结合径：耻骨联合上缘到骶骨岬的连线，对角径—1.5到2cm（2）中骨盆平面：坐骨棘连线正常值10cm，（3）骨盆出口平面：坐骨结节间径：坐骨结节之间的连线8.5-9.5cm，后矢状径：8-9cm，坐骨结节间径+后失状径＞15cm可生产2、耻骨弓的角度：正常值90°婴儿的检测：（1）胎动：12小时大于30次，判断胎儿安危最简单的方法，早中晚3次每次一小时，胎动异常为：先快后慢（2）胎心率：变异≥6次减速：晚期减速提示胎儿宫内窘迫变异减速：宫缩与胎心率无关，提示脐带受压，早期减速：宫缩时胎头受压（3）胎儿成熟度：卵磷脂鞘磷脂---肺，泡沫试验---肺，肌酐---肾，胆红素---肝，淀粉酶---唾液腺脂肪---皮肤双顶径＞8.5cm 说明胎儿成熟（4）胎盘功能：雌二醇含量多，活性高雌三醇有诊断意义，复查科AFP开放性神经管畸形：补充叶酸可预防（5）药物致畸性：A-F越高越危险（6）规律宫缩后判断胎头能否入盆需测量骶耻外径十一、正常分娩1、时间：妊娠满28周后，满28周-37周早产，37-42足月产 42周后过期产2、影响因素：（1）产力：最主要：子宫的收缩力，特性：①节律性：刚开始5-6分钟持续30秒，宫口开全：1-2分钟，持续60秒②对称性：宫缩起自于两侧宫角，两侧对称性传导，宫缩最强点为子宫角与子宫底，宫缩倒置为缩宫素绝对禁忌症③缩负左右腹壁肌与膈肌的收缩力：第二产程，看到胎头肛提肌：协助内旋转，协助第三产程胎盘娩出（2）产道：骨产道：三个平面，五个经线，骨盆的倾斜度：正常值60°，骨盆入口平面与水平面的角度软产道：子宫下段，子宫峡部，宫颈管的变化与宫口扩大：初产妇：宫颈管先消失宫口扩张，经产妇：同时扩张（3）胎儿大小：双顶径：最大的横径（8.5cm提示成熟，9.3cm为足月）枕额径：11.3cm入盆后以枕额径相衔接，府曲后为枕下前囟经9.5cm（4）精神心理因素：积极心理暗示3、枕左前为例：枕额径相衔接，进一步下降胎儿府曲变为枕下前囟径，做内旋转逆时针旋转45°胎儿矢状径与母体骨盆前后径相同，仰伸枕骨结节与母体耻骨联合杠杆原理，复位：肩膀外旋转顺时针旋转45°经阴道分娩十二，先兆临产，临产1、临产：规律逐渐增强的宫缩，分娩的24小时，（1）第一产程：宫颈的扩张期，规律宫缩到宫口开全10cm，①潜伏期：小于3cm 时间为②活跃期：3cm 到4cm为加速期一个半小时，4-9cm最大加速期2小时，9-10cm减速期30分钟（2）第二产程：胎儿娩出的过程，最长不能超过2小时，超过2小时易造成胎儿颅内出血（3）第三产程：时间不超过30分钟，超过30分钟易引起产后大出血 841方案2、胎膜破裂：宫口开至7cm，人工破膜为宫口开打3cm3、坐骨棘与胎头的关系：第一产程：S-3 -2 -1 0 +1 +2 +3 S≥+3产钳助产只要小于3剖宫产，第二产程：胎头拨露为保护会阴最佳时期，第三产尘：胎盘娩出期，宫体变硬，脐带自行延长不在回缩，引导少量流血4、胎儿处理：清理胎儿呼吸道，脐带结扎，阿普加评分产妇处理：防止产后出血：缩宫素（胎肩娩出），麦角新碱（胎盘娩出后）十三、正常产褥1、产褥期：6周，子宫内膜再生时间：6周，乳腺恢复：产后一个月好发于产后一个月，白细胞，凝血因子升高2、体温变化：轻度增高，一般不超过38°3、子宫的位置：产后脐下一横指，产后一天平脐之后下降1-2cm 10天基本到盆腔4、保健：孕妇42天后十四、异常分娩1、产力异常：（1）子宫乏力①协调性：持续时间缩短，间隔时间变长，子宫不硬甚至凹陷治疗：肯定出不来：剖宫产可能自然分娩：第一产程：宫口＜3cm刚刚进入产程，可观察保守治疗，＞3cm选用缩宫素加强宫缩，活跃期延长可选用人工破膜，第二产程：宫口开全胎儿娩出，肯定出不来：剖宫产宫缩乏力：缩宫素，出现宫内窘迫：终止妊娠，看S值≥3产钳，小于3剖宫产②不协调性：宫缩倒置，无效收缩，下腹部剧痛，按压下腹部宫颈部位患者拒按，绝对不用缩宫素，治疗：杜冷丁或安定，预计4小时不能分娩选择杜冷丁，2小时分娩选择安定看宫口开大程度判断分期延长（宫口扩张2小时无变化为活跃期停滞，第二产程停滞：胎头无变化，滞产：总产程超过24小时）（2）子宫收缩过强2、产道异常：①骶耻外径＜18cm，或前后径小于10诊断入口平面狭窄，处置：剖宫产胎儿体重小于3kg可试产试产失败剖宫产②坐骨棘小于10中骨盆狭窄，处置：看S值≥3产钳助产＜3剖宫产③坐骨结节+后失状径＜15诊断出口平面狭窄，直接选择剖宫产④耻骨弓角度＜90°为漏斗骨盆扁平骨盆骶耻外径小于18cm3、胎位异常：（1）枕位：可休息或助产士帮助旋转，无效剖宫产（2）臀先露：妊娠期，早期胸膝位可转位，分娩期直接选择剖宫产（3）肩先露：直接选择剖宫产，病理性缩复环，先兆子宫破裂十五、分娩期的并发症：（1）先兆子宫破裂：病理性缩复环，血尿，下腹部压痛，禁忌缩宫素，抑制子宫手术收缩使用杜冷丁，（2）子宫破裂：手术治疗（3）产后出血：24小时内出血量出超过500ml，病因：①宫缩乏力：，胎儿胎盘全部免除，，临床表现：宫缩时子宫不变硬，凹陷，治疗：止血，切除，②胎盘因素：胎儿娩出，胎盘未娩出，③软产道裂伤：出血量较少，小动脉破裂，颜色鲜红，宫颈裂伤：3点9点位置，会阴裂伤的分度：粘膜，肌层，肛门外括约肌，阴道肛门，贯通，处置：组层缝合④凝血功能异常：输凝血因子，血小板（4）羊水栓塞：引起肺血管，冠状血管痉挛，治疗：对症治疗DIC：早期抗凝，晚期补充凝血因子十六、产褥期并发症1、产褥病率：24小时候到产后10日内，有两次体温升高可诊断2、产褥期感染：发热，疼痛，异常恶露，根据疼痛的部位判断发病部位。