建档立卡贫困户调查登记表
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）
农户编号：（） - - - 调查核定时间：2017年7月日
附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
(本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定）
农户编号：（ ）
- - - 户主姓名：
一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入
二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入
三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入
四、 家庭成员务工全年现金及实物收入
五、全年财产净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
六、全年转移净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
七、年度生产性固定资产情况
八、农民家庭年人均纯收入核算
九、建水县2016年度农户经济状况调查参数
=-。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
《贫困户建档立卡登记表》填表说明
《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。
2.门牌号：填写贫困户的门牌号。
3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。
4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。
6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。
本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。
8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。
以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。
9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。
10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。
第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。
11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。
12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
建档立卡贫困户走访登记表式样
四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？
《建档立卡贫困户清单》填写说明
《建档立卡贫困户清单》填写说明一、附表1-1《农村贫困户信息登记表》填写说明1、填报年度为2019年；2、需要填报所有脱贫享受政策人员和未脱贫人员2019年11月30日国家扶贫开发信息系统数据情况；3、此表通过国家扶贫开发信息系统-扶贫对象-基础信息-2019年-贫困户信息打印表中打印；其中有三项内容打印表没有，需要在打印表中手工添加填写，一是“四收入情况中家庭年度收入合计”、二是“家庭人均收入”、三是“七、易地扶贫搬迁”，以上三项内容系统中有数据，根据系统数据结合实际情况填写。
二、附表1-2-1到附表1-5-2填写说明为切实减轻基层负担，充分利用已有数据，防止重复入户采集，以上八个表格目前省级大数据正在加入相应功能，计划12月10日实现直接生成对应花名册和统计表，需要村、乡、县、市导出表格后进行核实，对数据存在问题的，在国家扶贫开发信息系统中进行修改完善，数据准确的，按要求签字留存。
1、附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》需要填写2019年底建档立卡系统内历年脱贫享受政策户和未脱贫户识别认定年度的情况，比如2014年识别的贫困户就填写2014年识别时的相应信息；2、附表1-2-2《农村贫困户识别认定统计表》根据附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》统计生成，注意：国家今年新增低保特困供养贫困户，省级大数据平台在统计表中将新增此项内容；3、附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》需要填写历年脱贫享受政策户2019年11月30日的相关信息，其中“脱贫路径”、“后续扶持和巩固提升措施”、“是否有返贫风险”、“返贫风险类型”四项内容国家扶贫开发信息系统中填报的不是很完整，省大数据提取后，需要逐级认真核实，对不完善的、错误的信息到国家扶贫开发信息系统中进行补充调整；4、附表1-3-2《农村已脱贫户统计表》根据附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》统计生成；5、附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》需要填写未脱贫户2019年11月30日的相关信息；6、附表1-4-2《农村未脱贫户统计表》根据附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》统计生成；7、附表1-5-1《农村贫困人口分类花名册》需要填写历年脱贫享受政策户和未脱贫户2019年11月30日的相关信息。
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父
12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
家庭经济困难学生调查表
学校：学段：年级：班级：
情况基本
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
家庭住址
就读方式
□寄宿□走读
认定
类型
（“√”选）
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；
农村最低生活保障家庭学生：□是□否；
城市最低生活保障家庭学生：□是□否；
农村特困供养学生：□是□否；
城市救助供养学生：□是□否；
学生个人承诺
承诺内容：
本人农村建档立卡贫困户成ห้องสมุดไป่ตู้（填写“是”或“不是”）。
本人资助（填“已获得”或者“未获得”）。
（*以上如有虚假，由本人承担相应责任）
学生本人及监护人签字
学生签名：
家长签名：
手机：
年月日
注：1.本表用于对家庭经济困难学生摸排调查，可复印。
2."农村建档立卡贫困户"是指县扶贫部门通过有效、合规的程序,进行到村到户的贫困状况调查后,对农村家庭经济困难的贫困户建立贫困档案的家庭子女.建档立户的农村贫困家庭会执有国务院扶贫办监制、县级扶贫办制发的《扶贫开发帮扶手册》。
烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；
建档困难职工家庭学生：□是□否；
低收入家庭学生：□是□否；
突发事件特殊困难学生：□是□否；
以上均不属于,家庭经济良好：□是□否。
义务教育阶段学生资助政策
义务教育家庭经济困难寄宿生生活费补助：小学生每生每学期500元，初中生每生每学期625元。
义务教育阶段建档立卡学生、家庭经济困难残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生等四类非寄宿生生活费补助：小学生每生每学期250元，初中每生每学期312.5元。
建档立卡表
建档立卡表
贫困信息
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表乡(镇)名称：包联领导姓名：户主姓名联系电话家庭人现有劳动口(人) 力(人) 家庭致贫原因健康状况家庭人口中 60岁以上是否低保五保户耕地面积 (亩) 其中：水浇地面积其它大畜(头)
村委会单位：职务：
自然村包扶干部姓名：基本情况
建档时间：单位：职务：
其中：外出打工人数
健康人数
残疾人
大学生
房屋情况棚舍面窖池积(平 (立面积小畜猪禽米) 米) 砖瓦房土房(平 (只) (口) (只) (间) 米)
牲畜头数
是否危房
____年度
____年扶贫项目及采取措施
其
中
人均占有人均纯收粮入
种养业收入
政策性工资性其它收收入收入入
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。
2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表
乡（镇）名称：村委会
包联领导姓名：单位：职务：
自然村
包扶干部姓名：单位：职务：
建档时间：
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。
2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相
结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列。
贫困户建档立卡登记表
贫穷户建档立卡登记表一、基本状况家庭地址：市（地）县（市）镇（乡）村组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：辨别标准（单项选择）：□国家标准□省定标准贫穷户属性（单项选择）：□一般贫穷户□低保户□五保户□低保贫穷户□一般田户主要致贫原由（单项选择）：因病□因残□因学□因灾□思想落伍□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资本□其余其余致贫原由（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资本□交通条件落伍□自己发展动力不足□其余致贫原由描绘：二、家庭成员信息表序号姓名性公民身份号码或别残疾证号码与户主关系民文化族程度在校生状况健康状况劳动能力务工状况务工时间能否参加新式乡村合作能否参加城乡居民基本养老保险12345三、生产生活条件耕地面积（亩）主要燃料种类：□柴草、□煤炭□洁净能源□其余林地面积（亩）家庭年纯收入（元）林果面积（亩）家庭年人均纯收入（元）饮水能否安全全家薪资性收入（元）能否通生活用电全家生产经营性收入能否通广播电视各种补助（元）住宅面积（平方米）领取计划生育金（含“少生快富”和“奖赏帮助”）（元）主要住宅能否危房领取低保金（元）有无卫生卫生间领取养老保险金（元）能否加入农民合作社生态赔偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）入户项目名称入户项目资本数帮扶单位（组织）藏桂乡 -- 村“两委”扶贫工作组家庭生产性支出（元）四、帮扶状况贫穷户距脱贫线精确脱贫政策资本帮扶责任人帮扶举措还差（元）需求（元）家产、医疗、社保兜底脱贫。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
建档立卡等家庭经济困难学生信息调查表
XXX县
乡（镇）村建档立卡等家庭经济困难学生信息调查
工作手册
责任领导：姓名
单位
职务
联系电话
责任教师：姓名
单位
职务
联系电话
XXX县教育局
年月
附件3
202X年乡（镇）建档立卡学生
就读信息调查表
学校：调查人：
年月日
1. 建档立卡户类型是指建档立卡户学生、残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生。
2. 家长（监护人）是指在学生身边照管的人。
3.调查范围为在校学生，其中包括：入园幼儿、小学、初中、高中、中职。
初中毕业考入免费师范学校不纳入调查范围，高中毕业考入高职院校以上学校的不纳入调查范围。