难治性高血压的诊断与治疗
难治性高血压是什么(一)2024
难治性高血压是什么（一）引言概述：
难治性高血压（Resistant Hypertension）是一种常见的血压控制困难的疾病，指的是在合理治疗下，血压仍然不能达到目标水平或需要使用三种或更多种药物才能控制血压的情况。
本文将探讨难治性高血压的定义、流行病学、病因和危险因素，并介绍其常见的临床表现和诊断方法。
正文：
一、难治性高血压的定义与分类：
1. 难治性高血压的定义及诊断标准
2. 难治性高血压的分类与分级标准
3. 难治性高血压的临床意义和挑战
二、难治性高血压的流行病学：
1. 难治性高血压的患病率和分布情况
2. 难治性高血压的年龄和性别特点
3. 难治性高血压的地域差异和社会经济因素
三、难治性高血压的病因和危险因素：
1. 难治性高血压的原发性和继发性病因
2. 难治性高血压与基因遗传、环境因素的关系
3. 难治性高血压的危险因素：肥胖、高盐饮食、糖尿病等
四、难治性高血压的临床表现和诊断方法：
1. 难治性高血压的临床症状及体征
2. 难治性高血压的相关并发症
3. 难治性高血压的诊断方法：动态血压监测、血液生化检查等
五、难治性高血压的治疗策略：
1. 难治性高血压的治疗原则
2. 药物治疗策略：联合用药、适时调整剂量等
3. 介入治疗手段：经皮射频射频导管技术、肾动脉球囊扩张术等
总结：
难治性高血压是一种血压控制困难的疾病，其病因复杂，与基因遗传、生活方式、环境等多个因素有关。
早期诊断和早期干预是预防和控制难治性高血压的关键。
随着医疗技术的不断发展，难治性高血压的治疗策略也在不断更新，为患者提供更有效的治疗方案。
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
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2、保护肾脏，治疗慢性肾病合并高血压
非洛地平缓释片联 合缬沙坦使用，不 仅能使血压控制达 目标值，CCB更是 联合用药治疗慢性 肾脏病合并高血压 最常用的选择之一
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3、减轻单独用药的不良反应
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不
➢ 踝部水肿是CCB较常见
良
的不良反应（有的患者
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1.RH（resistant hypertension ）的定义
难治性高血压（resistant hypertension）：在改善生 活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3种降 压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或 服用≥4种降压药物血压才能有效控制。
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3.RH的病因及病理生理学机制
基本病因
高血压的危险因素
难治性高血压的病因
•单纯收缩期高血压
•SBP/DBP水平 •脉压水平（老年人） •年龄（男性﹥55，女性﹥65
•ECG提示、 心脏超声证实LVH •高龄 •高盐摄入 •慢性肾脏疾病
） •吸烟 •血脂异常
•糖尿病 •肥胖 •长期服用使血压升高的药物如非甾 体类消炎药、激素、避•降压药不合理联合、剂量一成不变 或服药时间均在早上以及应用拮抗 降压的药物也是血压难以控制的原
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因。
3.RH的病因及病理生理学机制
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3.RH的病因及病理生理学机制
• 肾素-血管紧 张素-醛固酮 系统（RAAS renin angiotensinaldosterone system）
难治性高血压地诊断和治疗
难治性高血压的诊断和治疗病例介绍患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。
高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。
初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。
尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。
随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg 一日两次；肼苯哒嗪100mg 一日三次；可乐定0.1mg 一日两次；布美他尼1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。
患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。
2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。
自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。
坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。
四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2。
患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。
服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。
停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。
试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。
血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。
盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
难治性高血压诊治
难治性高血压-进展
(4)双重内皮素拮抗剂：内皮素(ET)作为血管收缩肽，作用于血管平滑肌上的ETA和ETB受体 ， 可产生截然相反的作用。其作用于ETA受体可产生缩血管效益，而作用于ETB受体则能 够刺 激内皮舒张因子的释放从而产生舒血管效应，二者相互拮抗。代表药物aprocitentan ， 目 前，美国食品药品监督管理局(FDA)已接受aprocitentan的新药申请，若最终获批， 可能会 成为30年来首个基于新机制的降压药物。
2.合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入：每日饮食的钠摄入量＜5g（5g盐），且进行 包含低钠富钾水果/蔬菜的DASH饮食模式和低脂乳制品饮食。盐敏感人群（包括老年人 、 黑人和慢性肾病患者）。
3.运动：有氧运动，建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或每周75 min的剧 烈 有氧运动。等张和动态阻抗运动也有利于降低血压。
难治性高血压流行病学
一项纳入91项研究共3 207 911例高血压患者的汇总分析显示，表观难治性高血压的 患 病率为14.7% ，真正难治性高血压的患病率为10.3% ；真正难治性高血压患病率 较高 的人群包括老年患者（12.3%）、慢性肾脏病患者（22.9%）和肾移植受者（ 56.0%）
美国的抽样调查显示，采用≥ 140/90 mmHg或≥ 130/80 mmHg作为高血压诊断标 准时， 表观难治性高血压的患病率分别为17.7%和19.7%
2019年，我国30-79岁成年人高血压患病人数约为2.567亿，总体年龄标准化患病率 为 27% ，低于世界平均水平，其中男性高血压患病率约为30% ，女性约为24% 。高 血压 诊断率为52% ，治疗率为39% ，治疗达标率仅为16% 。有20%为难治性高血 压。
难治性高血压定义与诊断
难治性高血压中国专家共识
分类
原发性难治性高血压
指排除其他可能导致高血压的疾病或 因素，但仍无法控制血压的情况。
继发性难治性高血压
指由于其他疾病或因素导致的高血压 ，如肾实质性疾病、肾血管性疾病、 原发性醛固酮增多症等。
02
难治性高血压的病因 与病理机制
02
03
假性难治性高血压
由于测量方法不当、白大 衣效应等原因导致的高血 压。
继发性高血压
由其他疾病引起的血压升 高，如原发性醛固酮增多 症、嗜铬细胞瘤等。
白大衣高血压
患者在诊室测量时血压升 高，但在家庭自测时血压 正常。
04
难治性高血压的治疗 与管理
药物治疗
联合用药
针对难治性高血压，通常需要联 合使用多种降压药物以达到理想
难治性高血压中国专家共识
汇报人： 202X-12-25
目录
• 难治性高血压的定义与分类 • 难治性高血压的病因与病理机制 • 难治性高血压的诊断与评估 • 难治性高血压的治疗与管理 • 难治性高血压的预防与控制 • 难治性高血压的科研进展与展望
01
难治性高血压的定义 与分类
定义
难治性高血压是指尽管使用了三种或 以上合适剂量的降压药物（通常包括 利尿剂）进行治疗，但血压仍未达到 目标水平的高血压。
和教育，提高对难治性高血压的认识和治疗水平。
THANK YOU
联合治疗策略的研究
针对难治性高血压的复杂性，科研人员正在探索联合治疗策略，如固定剂量的复方降压制 剂、降压药物的联合使用等。这些策略有助于提高降压效果，减少不良反应，提高患者依 从性。
展望未来
01
进一步深化科研合作
难治性高血压的诊断与治疗-会议
剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的
常规药。
3、药物治疗
利尿剂
患者都存在一定程度的隐性体液潴留； 氢氯噻嗪12.5～25mg/d，可增至25～50mg/d。
氯噻酮降压效果优于双氢克尿噻，应首选。 肌酐清除率<30ml/min需要应用袢利尿剂。 呋塞米每天至少需用2次。 吲哒帕胺的不良反应较氢氯噻嗪轻。
二、难治性高血压的因素分析
假性难治性高血压
生活方式不良所致难治性高血压
未被识别的继发性高血压所致难治性高血压 遗传因素：基因评价对难治性高血压患者作 用有限
1、假性高血压
最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的
血压值，常常高于实际的动脉内血压。
下列情况应当高度怀疑假性高血压： ①显著的高血压而无靶器官损害； ②抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样 的症状（头晕、疲倦）；
1、改善生活方式
运动：建议久坐的患者经常进行适当的有氧运 动，如每天散步、慢跑或游泳30～45分钟，每周 3～4次。常用的运动强度的指标可用运动时最大 心 率 =170- 年 龄 计 算 ， 或 采 用 本 人 最 大 心 率 的 70%～85%作为运动适宜心率。但无氧运动(如 举重)应当避免。对血压控制不佳和严重高血压 患者，不主张进行大量运动。
③X线显示肱动脉钙化征；
④上肢动脉血压比下肢血压更高；
⑤严重的和单纯收缩期高血压。
1、假性高血压
Osler 试验：将袖带充气使压力超过收缩压 20mmHg以上，若仍能触及坚硬的条索状桡动 脉搏动，提示假性高血压。 有时测量方法不当：袖带大小不合适、上臂围 粗大者使用了普通袖带；袖带下衣服过多；充 气时过高，放气太慢；放气途中或刚放完气立 即充气。
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难治性高血压的诊断与治疗
摘要】高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件，中风，肾衰竭甚至死亡。
2014美国成人高血压治疗指南推荐，60岁以上的
老年高血压患者的高血压治疗目标值150/90mmHg；30～59岁高血压患者舒张压
应低于90mmHg；30岁以下高血压患者的治疗目标应低于140/90mmHg此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者，
治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。
用药选择:对于普通高血压群体
（包括合并糖尿病的患者）起始用药包括ACEI类，ARB类，钙通道阻滞剂，以及
噻嗪类利尿剂；对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压
治疗时，应该使用ACEI或ARB类药物，以改善肾脏功能[1]。
【关键词】难治性高血压；诊断；治疗；介入
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0064-02
1.定义
难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐
受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压
才能有效控制的高血压[2]。
近年随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气
综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为越来越棘手的问题。
因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。
严格生活方式干预
可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。
2.难治性高血压的病因
2.1 高盐摄入，肥胖，颈动脉压力的某些功能减弱，譬如，反射功能的减退。
它是高血压患者血压难以控制的常见因素。
2.2 循环和组织中的肾素血管紧张，素醛固酮系统的激活，中枢等组织交感
神经活性过度增高。
2.3 肾脏局部交感神经过度激活加剧，使得患者的血压变高。
3.难治性高血压的诊断方法的确定和评估
3.1 正确的诊断
3.1.1基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压
未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议
增加双侧下肢血压的测量。
3.1.2常规诊断方法建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测（ABPM)，了解全天血压波动以及增高的程度，排出假性高血压。
新诊断的高血
压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3～7d，早晚2次（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算
最接近的2次血压的平均值[3]。
3.2 影响血压控制不良的原因
①血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因素；⑤是否存在高血压药物治疗不充分；⑥寻找继发性高血压的线索。
4.治疗的要点
4.1 改善患者的不良生活习惯
①控制体重，参考体重指数，通常控制在24kg/m2以下；②适度酒精摄入，男性可摄入的酒精量为<20～30g/d，女性的摄入量则减半；③控制盐的摄入量，食盐量控制在 <6g/d；④调整饮食规律，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；⑤
加强对身体的锻炼，控制在 30min为好，3～5次/周；⑥并且还要加强对心理素
质的锻炼，避免出现焦躁情绪，保持心理平衡。
4.2 药物治疗
4.2.1药物治疗原则药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物，正确使用
利尿剂。
同时注意合理的联合用药，以达到最大降压效果和最小不良反应。
在药
物治疗中应尽量应用长效制剂。
4.2.2治疗方法当联合用药≥3种不同降压机制时，可以选用长效，固定复方
制剂，达到减少给药次数以及用药片数的目的。
根据药量的多少，可将药物分成
每天多次的方式服用，实现控制血压的效果。
4.2.3治疗药物的选择①对于高肾素及高交感活性的患者以RASI(ACEI/ARB)
和β受体阻滞剂为主。
②对于容量增高（高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断标准）及循环RAAS低下的患者，主要使用钙拮抗剂或者利尿剂；而摄盐量较大的患者，一方面要进行限盐，另一方面可以适当增加噻嗪类利
尿剂。
③对于eGFR≤30ml/(min?1.73m2)的患者，可给予袢利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
④对于肥胖患者应增加RASI的剂量。
⑤
以收缩压升高为主或老年患者，钙拮抗剂应加量。
血压仍不能达标时可以考虑使
用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物[4]。
4.2.4降压药物使用的原则①RH的基本药物治疗应以RASI（ACEI/ARB)联合
钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。
在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物（包括β受体阻滞剂、α-β受体
阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等）。
②在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规剂量或双倍的可耐受剂量。
③在多药联合治疗方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。
4.3 有创介入治疗
近年以肾动脉交感神经射频消融术为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的RH患者的一种新的治疗方法。
该方法对于胰岛素
抵抗、睡眠呼吸暂停综合征、室性心律失常、慢性肾脏病等存在交感神经过度激
活的疾病可能也有一定的疗效，但仍需要更大规模的有针对性的研究以及更长期
的随访来确定其有效性和安全性[5]。
【参考文献】
[1] 梁峰，胡大一，沈珠军.等2014美国成人高血压治疗指南.
[2]刘力生中国高血压防治指南2010[j]中华高血压杂志，2011，19（8）.
[3]中国血压测量工作组，中国血压测量指南中华高血压杂志，2011,19（12）.
[4]中华高血压杂志 2013,4(21).
[5]中国循证心血管医学杂志2014,2(6).。