难治性高血压的处理
难治性高血压诊断治疗论文
难治性高血压的诊断与治疗100853解放军总医院doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.002难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。
通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配，且足量的≥3种抗高血压药物联合治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压或顽固性高血压。
难治性高血压的处理原则是排除假性难治性高血压和白大衣高血压后，寻找病因，确定治疗方案。
难治性高血压的原因未查出的继发原因：如肾动脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎、睡眠性呼吸暂停综合征、甲状腺疾病、严重的靶器官损害等，尤其年轻患者应更注意筛查。
用药不恰当：如剂量不足或不规则用药、降压药组合欠佳、降压治疗依从性差。
仍在应用升压药：如口服避孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄、环胞素、促红细胞生成激素，以及壮阳补气类中药等。
改善生活方式失败：如体重增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡过量，通宵娱乐或加班工作而导致的睡眠不足。
容量负荷过重：如利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入。
假性难治性高血压：包括单纯诊所（白大衣）高血压和假高血压。
后者是由于广泛的动脉粥样硬化和（或）动脉中层过度增生所致。
下列情况应当怀疑假高血压：显著的高血压而无靶器官损害、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状、x线显示肱动脉钙化征、上肢动脉血压比下肢动脉血压更高、严重单纯收缩期高血压等。
测压方法不当：如病人上臂较粗时，未使用较大的袖带。
一般标准袖带应长35cm，宽12～13cm，肥胖者应更大。
代谢综合征（ms）：往往高血压、高血糖和血脂异常3种危险因素并存，容易发展成难治性高血压；ms人群不仅患2型糖尿病风险增加，急性冠脉综合征（acs）风险也增加4～6倍；心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。
肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力，可能是导致难治性高血压的直接原因。
难治性高血压治疗难点及策略-
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：
难治性高血压
难治性高血压的处理
难治性高血压的处理
（一）首先排除假性难治性高血压
• 假性高血压 • 白大衣高血压 • 由于测量血压方法不当所致
明确难治性高血压的诊断，可以 避免不必要的治疗及经济损失
（二）尽量排除外源性因素的干扰
NSAIDs、COX-２抑制剂
避免NSAIDs/COX-2抑制剂+利尿剂和/或ACEI/ARB 缺血性心脏病或卒中者禁用 有心脏病危险因素（如高血压等）和PAD的患者慎用
NSAIDs/COX-2抑制剂+ 利尿剂和/或ACEI/ARB易 发生急性肾衰
口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 安非他明 其他违禁药物 环孢霉素 他克莫司
拟交感神经药
（减充血剂、 抑制食欲的药物）
促红细胞生成素
甘草(包括一些咀嚼
烟草)
食品添加剂＆中 药（麻黄属植物、
麻黄、苦柑）
（二）外源性因素的影响：其他因素
肾功能衰竭，高血钾
B受体阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭
二度三度房室 哮喘
传导阻滞，
慢性阻塞性肺病， 周围血管病，糖耐 量异常，运动员
a受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂
体外性低血压
心力衰竭
首选药物
• 亚临床靶器官损害
– LVH
ACEI，CCB，ARB
– 无症状AS
CCB,ACEI
– 外周血管病 CCB
• 临床状况
– ISH（老年） 利尿剂，CCB
– MS
ACEI，ARB，CCB
– DM
ACEI，ARB
– 妊娠
CA，甲基多巴，BB
– 黑人
利尿剂，CCB
难治性高血压的评估及处理问题
健康的行为和习惯 ， 以减少高血压及其他心血管病的发病危险， 具体 内容包 括 ： 减重 ， 体重 指数 （ ＭＩ≤２ ｇｍ ； 少 钠 盐 ， Ｂ ） ４ｋ／ ２减 ＷＨ Ｏ建议每人食盐量≤６ｇｄ注意补充钾和钙； ／； 多吃蔬菜和水
果； 限制饮酒 ， 饮酒 的酒 精≤２ ／ ， 男性 ５ｇｄ女性减 半量 ； 加体力 增 活动 ； 减轻精 神压力 ， 保持 心理平衡 ； 烟 。这 些方法 降压 程度 戒 虽然不高但 临床上 十分重要Ｌ ｊ ｌ。 Ｏ 启用追踪提 醒或电话联 系系统 可 以提高 治疗 的依 从性 ， 以 改善病人血压的控制ｌ １ 。复合制剂也可以提高依从性， 某些情 况下还 可以降低 治疗费用 ｌ ｌ １。 ２ ２２ 药物治疗 关于 Ｒ 的治疗 方案的随机实验 资料很少 ， ． Ｈ 主 要基于生理学 原理 和临床 经 验。Ｒ 病人 多容 量 负荷过 重 ， Ｈ 所
维普资讯
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饮食和生活方式因素的干扰， 如过量饮酒（ 男性饮酒的酒精≥
２ ｇｄ 女性 减半 量 ） ５／， 和高 钠摄 入 （ 型 的就 是尿 钠排 泄≥ １０ 典 ５ ｍｉｄ／ ） ｎ ｄ 可导致 Ｒ Ｈ。研 究表 明超过 ４ ％ 的 Ｒ Ｉ 人肥 胖 ， ０ Ｆ病 而 且肥胖病人 高血压药物需要剂量更大 。
或代谢综合征 ； ⑥继发性原 因 ； ⑦优化和加强药物治疗 。
１ 诊 断
坚持使用 ３ 种药物的治疗方案后血压测量值仍 高至少达（ ～ ２
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
顽固性高血压治疗
顽固性高血压的治疗【摘要】顽固性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用3种或3种以上包括利尿药在内不同作用机制的全剂量降压药物，但血压仍未控制到目标血压水平者。
本文对顽固性高血压的处理程序和治疗进行探讨，以期为临床顽固性高血压的治疗提供参考。
【关键词】顽固性；高血压；治疗【中图分类号】r544.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0741-02顽固性高血压（resistant hypertension），又称难治性高血压，是一种特殊的临床类型高血压，临床并非少见。
2003美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第七次报告（jnc-7）对顽固性高血压诊断标准作出明确规定：当使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所有的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到18.7/12kpa（140/90mmhg）以下目标血压者应为顽固性高血压。
此外，对于老年单纯性收缩期高血压患者，如果经过足够剂量3种抗高血压药物质量后，其收缩压仍未降到21.3kpa（160mmhg）以下者，也成为顽固性高血压。
2004年中国高血压防治指南提出，高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平（18.7/12kpa（140/90mmhg））时，称为难治性高血压。
2008年aha将顽固性高血压定义为同时服用3种不同作用机制的降压药物、血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
顽固性高血压需要正确的病因学因素的分析以及考虑合理的药物选择，在许多患者，适当调整药物的剂量，包括利尿剂的有效应用，可以使血压恢复正常。
将从以下三个方面进行阐述：1 顽固性高血压的处理程序：1.1 分析病情、确定病因。
要找出顽固性高血压“血压难治”的具体原因。
当排除了继发性高血压，也排除了情绪及精神因素所致“白大衣效应”和治疗顺应性差等因素后，方考虑单纯性顽固性高血压。
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难治性高血压的处理
一、难治性高血压的定义
2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
所谓难治，需降压治疗研究已经具备了三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。
至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为4－6个月。
难治性高血压的患病率尚未有明确的定论，因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。
在临床试验中，难治性高血压约占高血压患者的15％~20％。
虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总高血压人群的90-95％，大多数均发生在后者。
难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。
二、难治性高血压原因的筛查
（一）判断是否为假性难治性高血压
1. 血压测量是否正确血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。
例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。
上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。
此外，某些老年人由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP实际水平。
2. 是否存在假性抗药需了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在白大衣效应、是否存在不良生活方式，这些因素可以削弱药物的降压效果，而非患者真正抗药。
干扰降压效果的药物通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。
只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％, 服药依从性<
75％的患者血压达标率只有37％.治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。
肥胖是难治性高血压常见特点，减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的。
高摄入盐常见于难治性高血压患者，老年人高血压、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。
此外，大量饮酒与难治性性高血压有关联。
约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。
诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式可相互补充，使血压测定结果更接近真实。
3. 排除继发性高血压
排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。
阻塞性睡眠呼吸暂停，肾实质病，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，进展性肾功能不全，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中；也与常期焦虑、严重失眠相关。
治疗这些疾病可改善血压控制。
由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高，值得重视。
三、难治性高血压的降压治疗
（一）非药物治疗
多与患者沟通，经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。
（二）药物治疗
1. 医嘱应尽可能简化，帮助患者按时并妥当的服药。
联合用药合理但剂量不足够，是临床常见问题。
但有研究显示，患者在睡觉前至少服用一种降压药能更好使血压控制，特别是降低夜间血压。
2. 联用不同作用机制的药物
可优先考虑ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，也可考虑由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案。
如有可能，选择单片复方制剂与其它药联合。
治疗抵抗常部分和容量负荷过重、利尿剂用得不够有关。
对于多数患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮以及吲哒帕胺缓释片的降压效果优于HCTZ。
对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压。
呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果。
效果仍不理想者可再加用一种降压药如盐皮质素受体拮抗剂（如螺内酯）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。
在ASCOT降压分支研究中，411例肥胖的难治性高血压患者（平均BMI为29.4），在已经联合三种降压药物治疗的情况下，非随机加用螺内酯25-50mg/ d，结果平均降低血压21.9/ 9.5 mmHg。
另有几个小样本临床试验也证实了螺内酯（25-100 mg/ d）治疗合并肥胖的高血压患者有类似降压效果。
2003年美国FDA批准醛固酮受体拮抗剂依普利酮可单独应用或与其他药联用治疗高血压。
盐皮质素受体拮抗剂的疗效不依赖于醛固酮水平；使用时应注意采用小剂量以及加强随访以避免高钾血症。
3.调整联合用药方案在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。