护理不良事件经典案例
护理不良事件上报范文案例
护理不良事件上报范文案例一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或痛苦的事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理人员应当积极上报不良事件，以便于组织及时了解情况，采取有效措施改进。
二、案例介绍1. 患者基本情况：患者男性，65岁，因“慢性阻塞性肺疾病”收入呼吸内科。
2. 护理过程：患者入科后，责任护士小王立即进行评估，包括患者的病情、生活习惯、心理状态等。
在了解患者情况后，小王为患者制定了详细的护理计划，并严格执行。
3. 不良事件发生：在某天下午，患者在进行呼吸机治疗时，突然出现呼吸困难、面部发绀等症状。
小王立即报告医生，并紧急进行处理。
经过一番努力，患者症状得以缓解。
4. 不良事件分析：经过调查，不良事件发生的原因是呼吸机管路脱落，导致患者吸入空气不足。
在此次事件中，小王及时发现并报告，避免了一场严重后果。
三、不良事件上报流程1. 及时报告：小王在发现患者呼吸困难、面部发绀等症状后，立即向床位医生报告，并在紧急处理的同时，向护士长及科室负责人报告。
2. 填写报表：小王在事件处理完毕后，详细填写了《护理不良事件报告表》，包括事件发生时间、地点、患者基本情况、事件经过、处理措施等。
3. 上报护理部：小王将《护理不良事件报告表》上报给护士长，护士长审核无误后，提交给护理部。
4. 分析与改进：护理部组织相关人员对不良事件进行分析，找出原因，制定改进措施，并反馈给相关科室。
四、总结与反思1. 提高护理质量：通过本次不良事件的上报与分析，呼吸内科医护人员更加重视护理过程中的细节，加强了对患者的观察与护理，提高了护理质量。
2. 增强责任心：此次事件的发生，使医护人员认识到护理工作的重要性，增强了责任心，提高了对患者的关爱程度。
3. 完善制度：医院护理部根据此次事件，进一步完善了护理不良事件上报制度，加强了医护人员对不良事件的认识，提高了上报的积极性。
4. 持续改进：医院护理部将持续关注护理不良事件的上报情况，对发生的事件进行深入分析，不断改进护理工作，提高患者满意度。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指点病人疼痛时口服2片.第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人曾经口服过吗啡60mg.案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉打针，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪地位取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉打针1ml，打针药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后筹办输血，在操纵过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才打针后的空药安瓿，发现刚才肌肉打针的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位大夫，医嘱予以倍他乐克5mg静脉打针，抚慰患者情绪，吸氧，紧密监测患者生命体征，患者心率逐步回落，心悸症状消逝.案例183--术前用药（肌肉打针）错误履行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭隘并关闭不全”.+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下战书手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放.12：00 张护士接到主班临时医嘱医治单，核对医嘱签字后筹办履行+7床术前用药.12：10 张护士筹办好药后携医治盘、医治单、药物到+6及+7床之间.12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应对“嗯”.需履行用药的+7床患者梁某当时不在病床.12：18 张护士未再扣问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉打针的感化，果导片的感化及口服方法，但未解释以上药物为术前用药.12：23 张护士肌肉打针终了后，未履行操纵后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用.12：30义务组长王护士巡查病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，扣问华某后得知其已接受肌肉打针，筹办饭后服用口服药.义务组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走.12：32义务组长王护士检查+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字履行，但+6床华某无此术前医嘱.12：40 义务组长王护士向张护士核实，张护士才觉悟将+7床梁某术前用药错误履行到+6床华某，并立即陈述给护士长.+7床患者返回病房后给予精确履行术前用药.观察+6床华某肌肉打针维生素K1，未对患者形成不良后果.。
护理不良事件案例
护理不良事件案例护理不良事件是指在医疗过程中，由于医务人员的错误操作或疏忽大意导致患者受到伤害或不良后果的事件。
这些事件严重影响了患者的生命安全和健康，也给医疗机构和医务人员带来了严重的责任和舆论压力。
下面我们就来看一起护理不良事件的案例。
某医院一位护士在给一名患者进行输液时，由于疏忽大意没有按照规定的时间更换输液管，导致患者发生了输液管感染。
患者出现了高烧、畏寒、乏力等症状，经过检查确诊为输液管感染。
这一事件严重影响了患者的治疗效果，也给医院的声誉带来了负面影响。
另外一个案例是一名护士在给一名行动不便的患者进行转床时，由于操作不当导致患者摔倒受伤。
患者因为摔倒导致了骨折，需要进行手术治疗。
这一事件不仅给患者带来了身体上的伤害，也给医院带来了不良的社会影响。
这些护理不良事件的发生，一方面与医务人员的操作不当有关，另一方面也与医院的管理不到位有关。
对于这些事件，我们需要从以下几个方面进行反思和改进：首先，医务人员需要加强专业知识的学习和技能的提升，提高自身的护理水平和操作技能，做到严格按照规定操作，确保患者的安全。
其次，医院需要加强对护理工作的管理和监督，建立健全的制度和规章，加强对护理人员的培训和考核，提高护理质量和安全水平。
最后，患者和家属也需要加强对护理工作的监督和了解，及时反映问题和意见，促使医院和医务人员改进工作，确保患者的权益和安全。
总之，护理不良事件的发生给医院、医务人员和患者都带来了严重的后果，需要引起高度重视和深刻反思。
只有通过加强管理、提高素质、加强监督，才能有效预防和减少护理不良事件的发生，确保患者的安全和健康。
护理不良事件案例范文
护理不良事件案例范文
日期：2021年X月X日
地点：XX医院
事件描述：
在XX医院，护士小王在2021年X月X日上午10点进行病房护理时发生了一起护理不良事件。
患者张某，男性，65岁，入院原因为急性冠状动脉综合征。
小王在患者病房内进行床边护理时，由于她没有正确执行标准卫生操作程序，导致患
者感染了医院内的其他病原体。
小王在进行换药过程中没有戴手套，也没有洗手或者使用
洗手液消毒，这严重违反了医院的手卫生规定。
事件发现和处理：
其他时刻注意到小王没有正确执行手卫生操作的护士进行了举报。
医院立即调查了此
次护理不良事件，并采取了适当的措施来处理这一问题。
小王被暂时停职接受内部调查，
并要求参加重新培训以确保她正确执行手卫生操作，并且深刻理解其重要性。
小王个人反思：
小王在接受内部调查期间，深刻意识到她的错误行为给患者和医院带来的风险和影响。
她对自己的不负责任行为表示诚挚的歉意，并承诺以后会更加重视手卫生操作的执行。
医院改进措施：
为了防止类似事件再次发生，医院采取了以下改进措施：
1. 重新强调和培训全体护士关于手卫生操作和卫生操作程序的重要性，并提供必要
的培训材料。
2. 加强对护士护理行为的监督和检查，确保他们严格遵守手卫生操作规定。
3. 定期召开团队会议，促进交流和共享经验，提高团队整体的护理质量。
结论：
通过此次事件的处理，医院再次强调了护士在护理过程中正确执行卫生操作的重要性。
医院也将不断完善内部培训和监督机制，以提高整体护理质量，为患者提供更加安全和优
质的医疗服务。
护理不良事件范文案例
护理不良事件范文案例护理不良事件是指在医疗过程中，由于医护人员的疏忽、错误或者不当操作，导致患者受到伤害或者其他不良后果的事件。
这些事件可能会给患者带来严重的身体和心理伤害，甚至危及生命。
因此，护理不良事件的发生必须引起足够的重视，及时进行调查和处理，以避免类似事件再次发生。
在实际工作中，护理不良事件是不可避免的，但我们可以通过学习和总结案例来提高护理质量，减少不良事件的发生。
下面我们就来看一个护理不良事件的范文案例：某医院的一名护士在给患者打针时，由于匆忙和疏忽，没有注意到患者的过敏史，导致患者出现了严重的过敏反应。
患者出现了呼吸困难、皮肤红肿等症状，需要立即进行抢救。
经过医生的紧急处理，患者幸运地脱离了生命危险，但是这次事件给患者和家属带来了极大的恐慌和痛苦，也给医院的声誉带来了严重的影响。
这个案例中，护士的疏忽和不当操作是导致护理不良事件发生的主要原因。
首先，护士没有充分了解患者的病史和过敏情况，盲目地进行了护理操作。
其次，护士在操作过程中匆忙和粗心大意，没有严格按照操作规程进行，导致了严重的后果。
最后，护士在事件发生后没有及时向医生报告，延误了抢救的时间，加重了患者的伤害。
针对这个案例，我们可以得出以下几点经验教训，首先，护士在进行护理操作时必须严格按照操作规程进行，不能因为熟练而粗心大意。
其次，护士在给患者进行护理前必须充分了解患者的病史和过敏情况，以避免类似事件的发生。
最后，护士在发生不良事件后必须及时向医生报告，配合医生进行抢救和处理，以减少患者的伤害。
通过这个案例，我们深刻认识到护理不良事件的严重性和危害性，也意识到护理人员在工作中必须严格遵守操作规程，加强专业知识的学习和提高。
只有这样，才能够提高护理质量，减少不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
希望全体护理人员引以为戒，共同努力，为患者提供更加安全、高效的护理服务。
护理不良事件案例分析—胃管意外拔除
护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。
非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。
胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。
总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。
【事件案例一】L患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。
医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。
患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。
2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。
护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。
医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mmllg,协助患者取舒适卧位。
医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。
3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。
(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。
(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。
【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。
妇科护理不良事件范文案例
妇科护理不良事件范文案例
以下是 8 个关于妇科护理不良事件的案例描述：
案例一：
有一次，一位护士在给患者准备冲洗液的时候，居然拿错了药瓶，把隔壁病床的药给准备上了。
幸好及时发现，不然这可就麻烦大了呀！
案例二：
记得有个护士在记录患者的体温时，迷迷糊糊地把度写成了度，这让医生吓了一跳，赶忙跑去查看，才发现搞错啦！
案例三：
那次，护士帮患者换完药后，忘记把用过的棉球收拾起来了，结果患者差点被棉球绊倒，真够惊险的。
案例四：
有个护士在给患者做腹部按摩时，力气使太大了，把患者弄得直喊疼，这可真是个失误呀！
案例五：
曾经遇到过一个护士，在给患者交代注意事项时，说得乱七八糟的，患者啥也没听懂，还得重新问好几遍。
案例六：
有一回，护士本该给患者打左边屁股的针，结果稀里糊涂打到右边屁股去了，患者都哭笑不得了。
案例七：
记得有个护士在协助患者起床时，没扶好，让患者差点摔倒在地，还好有惊无险。
案例八：
那次护士给患者伤口换药，结果纱布掉地上了，她捡起来就直接用，哎呀呀，这多不卫生呀！。
2020护理不良事件案例范文
2020护理不良事件案例范文2020护理不良事件案例范文：标题：2020年护理不良事件案例分析1. 病人因不当注射药物导致严重过敏反应在2020年，某医院发生了一起护理不良事件。
一名护士错误地给病人注射了过敏源药物，导致病人出现严重过敏反应，情况危急。
2. 护理人员没有给予及时的疼痛缓解在某疼痛科病房，一名病人长时间遭受剧痛折磨，但护理人员没有及时给予疼痛缓解措施，导致病人痛苦不堪。
3. 护士未按规定频率更换病人的导尿管一名护士在护理过程中没有按规定频率更换病人的导尿管，导致病人感染尿路感染并出现其他并发症。
4. 护理人员未正确执行手卫生措施在某医院的感染科病房，护理人员未正确执行手卫生措施，导致多名病人感染严重的医院感染，造成严重后果。
5. 护理人员未妥善处理病人的危险因素在某养老院，护理人员未妥善处理一名病人的危险因素，导致病人跌倒并受伤，造成了不可挽回的后果。
6. 护理人员未正确记录病人的生命体征在某急诊科，护理人员未正确记录病人的生命体征，导致医生无法及时发现病情变化，延误了治疗时机。
7. 护理人员给予病人错误的药物剂量在某住院部，护理人员给予病人错误的药物剂量，导致病人出现严重副作用，医疗事故发生。
8. 护理人员未及时处理病人的护理需求在某儿科病房，护理人员未及时处理病人的护理需求，导致病情恶化，加重了病人的痛苦。
9. 护理人员未正确执行手术准备工作在某手术室，护理人员未正确执行手术准备工作，导致手术中出现了不可预料的问题，危及病人的生命安全。
10. 护理人员未正确操作医疗设备在某ICU病房，护理人员未正确操作呼吸机，导致病人呼吸不畅，出现严重并发症。
以上是2020年护理不良事件的一些案例，这些事件严重影响了病人的健康和生命安全，也暴露了护理工作中存在的问题和不足之处。
通过对这些案例的分析和总结，可以提出相应的改进措施，提高护理质量，确保病人的安全和满意度。
护理不良事件范文案例
护理不良事件范文案例在医院这个充满着生老病死、希望与绝望交织的地方，护理工作就像是一场永不停歇的战斗。
而在这场战斗中，难免会出现一些“小插曲”，也就是我们所说的护理不良事件。
今天，我就来给大家讲讲我所经历的一次护理不良事件。
那是一个看似平常的工作日，我像往常一样在病房里忙碌着。
病房里的患者们有的在安静地休息，有的在和家属聊天，一切都显得那么平静。
然而，就在我以为这一天会顺利度过的时候，一件意想不到的事情发生了。
我负责的一位患者是一位年逾古稀的老奶奶，因为心脏病住院治疗。
她是一个非常和蔼可亲的老人，每次看到我们护士都会露出慈祥的笑容。
那天早上，我按照医嘱准备给老奶奶进行静脉输液。
我仔细地核对了患者的信息、药品的名称和剂量，一切都确认无误后，我开始了操作。
我熟练地找到老奶奶手上的血管，消毒、穿刺，一气呵成。
可是，当我刚把输液调节器打开，就发现老奶奶的手开始肿了起来。
我的心一下子提到了嗓子眼，这明显是穿刺失败，液体渗漏到了皮下组织。
“哎呀，这可怎么办呀！”我心里暗暗着急。
我赶紧关闭了输液调节器，向老奶奶道歉：“奶奶，对不起啊，这一针没打好，让您受苦了。
”老奶奶却笑着安慰我说：“孩子，没关系，谁还能没有个失误的时候呀。
”听到老奶奶的话，我的心里稍微好受了一些，但还是充满了自责。
我迅速喊来了护士长，护士长看了看情况，决定重新为老奶奶穿刺。
在护士长的熟练操作下，很快就成功地完成了输液。
但是，我的心情却久久不能平静。
这件事情让我深刻地反思了自己的工作。
我意识到，虽然我在操作前已经做了充分的准备，但还是因为自己的不够细心和经验不足，导致了这次不良事件的发生。
我开始仔细回想整个过程，是不是在穿刺的时候角度没有掌握好？还是进针的速度太快了？回到护士站，我把这次的经历详细地记录在了护理不良事件报告表上。
我认真地分析了原因，并且制定了改进的措施。
我决定在今后的工作中，要更加认真地学习穿刺技术，多向经验丰富的同事请教，提高自己的操作水平。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例目录一、患者安全与护理质量 (3)1.1 患者识别错误 (4)1.2 手术部位标识错误 (4)1.3 药物管理失误 (5)二、药物治疗与输血安全 (6)2.1 药物剂量错误 (8)2.2 药物配伍禁忌未执行 (8)2.3 输血反应未及时发现 (9)三、患者评估与监测 (11)3.1 评估工具使用不当 (12)3.2 患者疼痛评估缺失 (13)3.3 心理评估不足 (14)四、护理操作与规程 (14)4.1 手术操作不规范 (16)4.2 标准预防措施不到位 (16)4.3 患者照护失误 (17)五、患者教育与出院准备 (19)5.1 健康教育不充分 (19)5.2 出院计划沟通不畅 (21)5.3 护理记录与出院指导不一致 (22)六、设备与仪器管理 (23)6.1 设备故障未及时报修 (24)6.2 仪器使用后未进行清洁消毒 (25)6.3 急救设备使用不当 (26)七、感染控制与防护 (27)7.1 无菌操作不规范 (28)7.2 个人防护用品未按需配备 (30)7.3 医疗废物处理不当 (31)八、护理不良事件报告与处理 (32)8.1 不良事件未及时上报 (34)8.2 报告流程不明确 (34)8.3 处理结果未跟踪 (35)九、护理质量改进与风险管理 (36)9.1 质量检查标准不完善 (37)9.2 风险评估与预防措施不足 (38)9.3 持续改进机制不健全 (39)十、案例分析与反思 (39)10.1 案例选取与分析方法 (41)10.2 教训总结与改进措施 (42)10.3 未来研究方向与展望 (43)一、患者安全与护理质量患者识别错误事件：在医疗护理服务中，对患者的识别错误可能会导致严重的后果。
在给药过程中，由于未正确识别患者身份，将药物错误地给予其他患者，可能导致患者病情加重甚至危及生命。
为避免此类事件的发生，护理人员应严格遵守患者身份识别制度，确保准确无误地执行医嘱。
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案例一 胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。 原因分析 1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。 吸取教训及整改措施 1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。 2、护士应掌握禁食病人的补液原则。 3、切记凭主观印象行事。 4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。 5、加强低年资护士专科知识的培训。 案例四 某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。 原因分析 1、临床经验缺乏。 2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。 3、高年资护士责任心强，值得表扬。 吸取教训及整改措施 1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。 2、加强低年资护士专科知识的培训。 3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。 案例五 加药单贴错病人患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于xx年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。 原因分析 1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。 2、自信凭印象，不谦虚。 吸取教训及整改措施 1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。 2、执行任何操作时，不能违反操作原则。 3、切忌自信凭印象进行操作。 4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。 5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。 6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。 案例六 某年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。 原因分析 1、缺乏临床经验。 2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。 3、心存侥幸心理。 吸取教训及整改措施 1、上报护理部医务科。 2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。 3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。 4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。 5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。 案例七 胰岛素错误执行某年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。 原因分析 1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。 2、当事人凭主观印象行事。 吸取教训及整改措施 1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。 2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。 3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。 4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。 5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。 6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。 案例八 抗生素未做皮试某年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。 原因分析 1、违反操作规程，没有详细询问用药史。 2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。 吸取教训及整改措施 1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。 2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。 3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。 4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。 5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。 6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。 案例九 输血 某年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。 原因分析 1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。 2、违反输血操作规程。 吸取教训及整改措施 1、加强学习，提高护理人员的安全意识。 2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。 3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。 4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。 案例十