跟着协和学⑦｜难治性高血压诊治要点、难点问题荟萃
高血压规范化诊断及治疗学习ppt
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血 压测量 (Xue)
水银柱式血压(Ya)计
1896年意大利Riva-Rocci发明 与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床 测量血压的标准方法 原理为重力作用，准确便于调整
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血压 测量 (Ya)
气压表式血压计
轻便，容易携带 机械装置易于老化，常难以保证读数正确 通常读数偏低
准确，技术要求高 有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用 仅在特殊情(Qing)况下使用
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血压 测量 (Ya)
诊所偶测血压 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量 最好选择符合计量标准的水银(Yin)柱式血压计进行测量 自测血压
获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放 15
气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔(Ge)2分钟
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血压(Ya)测量规范
读取血压值的要点：
血压数值应以水银柱凸面的顶端为准
如水银面在二个刻度之间，读数应取较 上一刻度值
眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行
血压单位用毫米汞柱（mmHg）
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血压测(Ce)量规范
有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能 造成收缩压读数偏低，应注意应达到最大充气水平
首先听到的连续两个规(Gui)律的声音为收缩压
测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断。
听诊器胸件按压的压力应适中
读取血压值时应注意避免人为的趋向性干扰，如末位数值偏好性、 系统误差等
进行(Xing)性疾病。
高血压病诊疗指南精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版高血压病诊疗指南高血压是以动脉血压(收缩压/舒张压)升高为特征,可伴有心脑肾血管等靶器官结构或功能损坏的临床综合症,根据病因不同又分为原发性高血压（又称高血压病）和继发性高血压两大类。
【诊断】（一）.血压定义：未服用降压药情况下：不同时间，两次静息血压〉140/90mmHg,无其他继发因素者可诊断为高血压病。
正常血压值120/80mmHg正常高值120-139/80-89mmHg高血压1级(轻度)140-159/90-99mmHg2级(中度)160-179/100-109mmHg3级(重度)>180/110mmHg单纯收缩性高血压SBP>140mmHg,DBP<90mmHg.根据血压水平又将单纯收缩期高血压分为3期.高血压的危险性不仅决定于血压: 高血压危险度分层.（二）．水平,更决定于所并存的其它心血管危险因素, 靶器官损伤及其它临床情况.心血管危险绝对水平分层,便于判断预后和临床指导治疗.（三）.临床类型1．恶性高血压临床征象：主要为血压明显升高,舒张压>130mmHg;眼底出血渗出和乳头水肿(IV级);肾功能不全,可有心,脑功能障碍等.如有上述表现,但眼底无乳头水肿(III级)时,则称为急进型性高血压.2．高血压危象临床征象：指高血压患者短期内血压明显升高,收缩压可高达260mmHg,舒张压达120mmHg,并出现头痛,烦躁,心悸,多汗,恶心,呕吐,面色苍白或潮红,视力模糊等.3．高血压脑病是指血压突然或短期内明显升高的同时,出现中枢神经功能障碍征象.临床征象：有严重头痛,呕吐和神志改变,较轻者仅有烦躁, 昏迷等。
,癫痫样发作,严重者可发生抽搐,意识模糊4．老年人高血压多为单纯收缩期高血压,SBP＞140mmHg,DB P＜90mmHg.脉压差增大,靶器官损害常见,易发生体位性低血压.（四）.辅助检查1.家族史和临床表现重点了解高血压,糖尿病,血脂紊乱,冠心病,卒中及肾病历史,可能存在的继发性高血压,危险因素，靶器官损害的症状和既往药物治疗.2.体格检查正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压),体重指数(BMI),腰围(WC);检查眼底,听诊颈动脉,胸主动脉,腹主动脉及股动脉有无杂音;全面的心肺检查;检查腹部有无肾脏扩大,肿块;检查四肢动脉搏动;神经系统检查.3.实验室检查常规检查:肝,肾功能,电解质,血糖,血脂;鸟常规检查,尿比重,心电图.需要时进一步检查的项目:胸片，超声心动图,颈尿,微量蛋白尿,反应蛋白c高敏,餐后血糖,动脉和股动脉超声．蛋白定量.可疑及继发性高血压者,根据需要分别进行以下检查:血浆肾素活性,血、尿醛固酮,血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT或MRI.治疗【治疗】（一）.非药物治疗1.减轻体重。
中国高血压防治指南与要点精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版中国高血压防治指南与要点◆1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。
控制高血压可预防心脑血管疾病发病及死亡。
3. 我国是脑卒中高发区。
高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。
4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。
一般高血压患者降压目标为140/90mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。
5. 钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。
联合治疗有利于血压达标。
6. 高血压是一种“心血管综合征”。
应根据心血管总体风险，决定治疗措施。
应关注对多种心血管危险因素的综合干预。
7. 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。
8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。
9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。
◆1.我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。
目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。
2.我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。
3. 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。
超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。
4.我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。
◆1.血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。
《高血压基层诊疗指南(2019年)》要点
《高血压基层诊疗指南(2019年)》要点null《高血压基层诊疗指南(2022年)》要点一、概述(一)定义高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg。
SBP≥140mmHg 和DBP90 mmHg为单纯性收缩期高血压。
患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。
(二)分类根据血压升高水平，进一步将高血压分为1级、2级和3级。
血压水平分类和定义见表1。
(三)流行病学2022年～2022年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9％(标化率23.2％)，与既往调查比较，患病率总体呈增高趋势。
18岁及以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.5％，46.1％和16.9％，较1991年和2022年明显增高。
二、病因学高钠、低钾膳食，超重与肥胖，过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素，其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大，另外其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。
null三、病理生理机制(一)遗传的影响(二)心输出量(三)钠摄人的影响(四)水钠潴留(五)肾素-血管紧张素系统(RAS)(六)交感神经系统(七)动脉血管重构四、诊断、风险分层与转诊(一)诊断步骤高血压的诊断包括以下三方面：1．确立高血压诊断，确定血压水平分级。
2．判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。
3．寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和综合评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。
(二)诊断依据1．病史及临床表现：(1)病史：①家族史：②病程：③高血压治疗经过：null④既往疾病史：⑤临床症状：⑥生活方式：⑦心理社会因素：(2)查体：测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围；观察有无满月脸、突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；全面的心肺检查，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。
难治性高血压的治疗：挑战与机会并存
难治性高血压的治疗：挑战与机会并存作者：蒋雄京来源：《心脑血管病防治》2013年第04期经大样本队列研究发现，亚太人群血压水平与心血管危险呈线性正相关，随着血压水平升高，心血管危险呈倍数放大。
因此，控制高血压是预防心血管危险的关键，其中控制Ⅱ/Ⅲ级高血压其心血管获益最大。
尽管目前可供高血压患者选择的降压药很多，但在接受规范降压治疗的患者中仍有约10%的患者血压不能达标，临床上称这类高血压为难治性高血压，一般定义为：在生活方式改善的基础上规律服用3种足量的不同作用机制的降压药物，其中之一为利尿剂，但血压仍不能达标者。
难治性高血压是高血压治疗中最难达标的人群，患者往往心血管并发症多、预后差，亟需采取更合理有力的措施将血压控制到比较安全的水平。
目前关于难治性高血压的定义比较模糊，开展针对性的高标准研究有很大难度，但在II/III级高血压特定人群中，至少需要澄清：难治性高血压的降压方案定义为…3种足量的不同作用机制的降压药物，其中之一为利尿剂‟，也就是除利尿剂为确定的药物外，其它二种并不确定。
因此，也需要就研究的特定人群确定具体种类和剂量的降压药。
抗高血压治疗中，CCB 具有直接扩张动脉的作用；ARB通过阻断RAS，抑制醛固酮形成，既扩张血管，又排钠保钾，故两药有协同降压作用。
A+C适用于不同年龄、不同阶段的高血压患者，且禁忌证少，不良反应小，可长期应用。
基于我国高血压人群高钠盐低钾盐摄入的特点，2010高血压防治指南推荐ARB/CCB组合为II/III级高血压优化治疗方案之一，加用常规剂量利尿剂可作为顽固性高血压的基础用药。
至今关于难治性高血压的治疗一直专注于降压药物阻断各种可能导致血压升高的机制，包括使用低剂量螺内酯作为四线治疗。
然而这些措施仍难以解决部分顽固性高血压。
近年来，经皮导管为基础的肾神经消融术（RDN）为顽固性高血压患者的治疗带来了新希望。
其基本原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是难治性高血压中的作用。
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
高血压诊断与治疗PPT课件
在心理干预过程中，定期评估患者的心理状态变化，并根据实际情况 调整干预措施，确保干预效果。
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家属参与和支持对患者影响
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家属参与教育过程
鼓励家属积极参与患者的教育过程，了解高血压 相关知识，以便更好地协助患者管理疾病。
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家属提供情感支持
家属应给予患者足够的关心和支持，帮助患者缓 解焦虑、抑郁等负面情绪，增强患者战胜疾病的 信心。
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PART 03
高血压治疗方法
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非药物治疗措施
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生活方式干预
包括减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重、戒烟限酒、适当运动等
。
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心理治疗
通过心理咨询、放松训练等方式，减轻患者精神压力，保持心理平衡。
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饮食调整
建议患者采用DASH饮食（Dietary Approaches to Stop
高血压诊断与治疗 PPT课件
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• 高血压概述 • 高血压诊断方法 • 高血压治疗方法 • 并发症预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 总结与展望
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目录
PART 01
高血压概述
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定义与分类
定义
高血压是一种以体循环动脉压升高为 主要临床表现的心血管综合征，可分 为原发性高血压和继发性高血压。
分类
根据血压升高水平，可分为1级、2级 和3级高血压；根据合并的心血管危险 因素及并发症情况，可分为低危、中 危、高危和很高危四个层次。
难治性高血压中国专家共识
Hypertention;2005;456:10351041
6 RH的治疗
2 药物治疗
药物治疗原则: 1 停用干扰血压的药物； 2 正确使用利尿剂； 3 合理的联合用药需要联合≧3种不同机制降压药物； 4 尽量应用长效制剂;以有效控制夜间血压 晨峰血压以及 清晨高血压;提供24小时持续降压效果； 5 遵循个体化原则
Lancet;2005;3669489:895906 N Engl J Med;2008;35923:24172428
2 RH的流行病学及患病率
2008年美国心脏病学会American Heart Association;AHA 关于RH诊断 评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示;RH的患病率在普通门诊中约为5% 参考近几年的临床试验结果;结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据;推算RH的现有患病率为5%30%
4 RH的诊断方法
2 鉴别影响血压控制不良的原因;进一步排除假性RH：
①血压测量方法不正确； ②治疗依从性； ③是否服用影响血压的药物； ④生活方式因素； ⑤是否存在高血压药物治疗不充分； ⑥寻找继发性高血压的线索；
5 RH中继发性高血压的鉴别
RH中常见的继发性高血压的种类：
引起难治性高血压的5类常见疾病： 1睡眠呼吸暂停综合征； 2原发性醛固酮增多症； 3肾实质病 4肾血管性高血压； 5嗜铬细胞瘤；
肾血流量
肾脏和全身
颗粒
肾素
Lancet;2012;3809841:591600
4 RH的诊断方法 5 RH中继发性高血压的鉴别
难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
4 RH的诊断方法
1 血压测量作为主要诊断手段：
《难治性高血压》课件
难治性高血压的预防与控制
饮食调整
减少高盐、高脂和高 糖食品的摄入，增加 新鲜蔬菜水果和全谷 物的摄入。
运动锻炼
适量进行运动，如散 步、慢跑、游泳等， 有助于降低血压和改 善心血管健康。
改变生活方式
戒烟、戒酒以及减轻 工作和生活压力，有 利于维持血压在正常 范围内。
定期检查和治 疗跟进
定期到医院进行血压 测量和相关检查，按 医生的建议进行治疗 调整和随访。
《难治性高血压》PPT课件
欢迎大家参加今天的《难治性高血压》PPT课件，让我们一起探讨这一重要的 医学话题。
什么是难治性高血压？
难治性高血压是指在采用最大剂量的3种不同种类抗高血压药物后，仍然无法使患者的血压达到正常范围。 它可分为药物（抗高血压药物不耐受或达到最大剂量时无效）、血压级别（血压较高无法达到正常范围）和治 疗态度（患者不积极配合治疗）等不同分类。
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通过训练和反馈机制，借助仪器记录生
理参数，帮助患者主动调节体内机能，
缓解和改善高血压状况。
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药物治疗
根据患者的具体情况，选择针对不同高 血压病因的药物，如RAAS抑制剂、钙通 道阻滞剂、利尿剂等。
神经系统调节治疗
利用神经调节技术对自神经系统进行 调整，以减少交感神经活性来降低血压。
手术治疗
对于病情严重且经过多种药物治疗无效 的患者，手术可能成为最后的选择。
总结
1 高血压防治意识的提高
加强对高血压的认识和重视，提高公众对高 血压防治的意识。
2 个体化治疗
针对每个患者的具体情况，制定个性化的治 疗方案，提高预防和控制效果。
3 多学科协作处理
医生、药师、护士等多学科团队间的密切合 作，提供全面、细致的难治性高血压管理。
黄衍寿教授“祛实邪三法”治疗难治性高血压经验
黄衍寿教授 祛实邪三法治疗难治性高血压经验陆佳欣1,陈 琦1,李 荣2摘要 难治性高血压属中医学头痛㊁眩晕范畴,基本病机属本虚标实,黄衍寿教授认为难治性高血压发病本于肝肾亏虚,而以瘀血㊁痰浊等实邪阻滞所致之脏腑气血失和为重要病理环节,擅长辨证运用 祛实邪三法 ,即祛瘀血㊁化痰浊㊁通腑实以治疗难治性高血压㊂关键词 难治性高血压;瘀血;痰浊;通腑d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.03.035 难治性高血压(refractory hypertension ,RH )是指在调整生活方式的基础上,联用3种不同类别且均达到最大剂量或最大耐受剂量的降压药物时,血压仍高于控制目标或联用ȡ4种降压药物才能使血压达标[1]㊂由于难治性高血压的成因复杂,对常规降压药物治疗显现抵抗性,且器械治疗还处在临床试验阶段,这使得难治性高血压的血压控制成为临床难题[2]㊂不合理的血压水平所继发的靶器官损害和心血管事件严重威胁我国居民的健康㊂故在中医辨证论治的理念指导下,适时应用中医药及时干预难治性高血压以减少病人对降压药物的抵抗或依赖,使血压控制达标㊁临床症状缓解,在难治性高血压治疗中有着不可忽视的作用㊂现代中医各家对难治性高血压的诊治有多家之言,‘国家基层高血压防治管理指南2020版“则将高血压简要分为风阳上亢及肝肾阴虚两大证型,并主推潜阳育阴法以治之[3-4]㊂黄衍寿教授在辨治心血管疾病方面有五十余载的临床经验,对诊治难治性高血压具有独到见解㊂本研究对黄衍寿教授治疗难治性高血压的中医用药经验进行总结㊂1 黄衍寿教授对难治性高血压病机的认识难治性高血压为本虚标实之证,其本于肝肾亏虚,因先天禀赋不足或后天调摄不慎,损伤肝肾, 肾主水肝主疏泄 ,两脏若亏,机体水液代谢失调,清少浊留,五脏失养,气机受阻; 气为血之帅 ,气不畅则血不行,营脉气血涩滞,日久成为瘀血;脾胃失养则气机升降失常,脾失健运,助痰浊水饮内停,加之岭南地区气候潮湿,两气相合,痰浊更甚㊂瘀血和痰浊既是难治性高血压病程中最常见的两大病理产物,也是其重要致病因素,痰瘀内留可进一步阻滞气血运行,血压升高则是营脉中气血失和的表现㊂此时,若一味仅以平肝潜阳或作者单位 1.广州中医药大学(广州510405);2.广州中医药大学第一附属医院(广州510405)通讯作者 李荣,E -mail :*************引用信息 陆佳欣,陈琦,李荣.黄衍寿教授 祛实邪三法 治疗难治性高血压经验[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(3):575-576.补益肝肾之法往往难以奏效,这与病人体内实邪不去,气血失和有关,机体实邪留阻人体,持续扰动体内气血,脏腑气血难以安和,如此血压则不得平稳㊂张仲景‘金匮要略㊃脏腑经络先后病脉证“云: 五脏元真通畅,人即安和 ,黄衍寿教授深谙此理,提出 祛实邪 法以治疗难治性高血压㊂2 祛实邪三法治疗难治性高血压经验基于对难治性高血压痰瘀实邪阻滞,气血不和之病理过程的认识,在治疗难治性高血压时,黄衍寿教授认为应以祛除痰瘀实邪为要,以气血和调为期,临证善于巧妙运用祛瘀血㊁化痰浊㊁通腑实三大法,给予实邪出路,使实邪去则脏腑气血归于安和,人体血压自可恢复正常㊂2.1 祛瘀血久病多瘀 ,难治性高血压病程久者,常见瘀血之象,病人常表现为头部刺痛,肌肤甲错,舌色紫暗或见瘀点㊂曾望远等[5]通过对180例顽固性高血压病人的治疗观察,发现祛瘀活血中药不仅可改善病人症状,并有助其控制血压和改善血管功能㊂黄衍寿教授在治疗眩晕时,最常用的药物是活血化瘀药,常用方剂如血府逐瘀汤㊁通窍活血汤等[6]㊂祛瘀血法有3要点,一是治血必先调气,临证需伍理气药,如此则可使气畅血行;二是瘀邪可从二便出,活用通腑祛瘀血,正如唐容川先生云: 须知瘀血之去,乃新血日生,瘀血无处可留,迫之不得不去,故或化而走小便,或传而入大肠,花蕊石化血从小便去,醋黄散下血从大便去 ;三是瘀邪不除,不可滥用补益之法,勿犯 实实 之忌,为此‘血证论“曾云: 邪气不去而补之,是关门逐贼,瘀血未除而补之,是助贼为殃㊂2.2 化痰浊百病皆为痰作祟 怪病多痰 ,对于顽固难愈之难治性高血压,常合痰浊之邪,‘丹溪治法心要“云: 痰之为物,在人身随气升降,无处不到,无所不至, 故痰盛之难治性高血压病人,可症状多端,可表现为头部晕沉㊁ 首如裹 ㊁胸闷㊁心悸㊁烦躁㊁失眠,舌苔厚腻,脉滑等,宜温胆汤㊁涤痰汤㊁菖蒲郁金汤之类以化痰除浊㊂㊃575㊃中西医结合心脑血管病杂志2024年2月第22卷第3期若痰浊日久有酿成热毒之势,可配伍清热解毒之药,如毛冬青㊁益母草㊁玄参之属㊂更有痰浊根深蒂久难以消除而体质不虚者,可采取通腑之法荡涤痰热实邪,如朱丹溪言: 痰在肠胃间,可下而愈 ㊂2.3通腑实‘素问㊃至真要大论“云: 六腑以通为用 ,痰瘀之邪留体,日久易郁而化热,耗灼津液,可致大便秘结,浊邪留腑,腑实不通, 大肠主降 ,如胃肠通降失职,浊气不降,气机壅遏,反助肝阳上亢及痰浊上扰之势,引起眩晕㊁头痛等症状;且肠内浊邪,壅于肠道,不能排出,又可随经入血,运行周身,助生衃血痰毒,扰乱气血㊂故对于难治性高血压兼见腑实之证者,宜因势利导,及时采用通腑实之法,如大承气汤之类,釜底抽薪,使气机升降有序,衃血痰毒无以化生㊂3验案举隅病人,男,65岁,2021年6月5日初诊,主诉:反复头晕1年余,加重2周㊂病人诉1年余前开始出现头晕不适,既往偏嗜肥腻之品,吸烟史40年(已戒烟半年),半年前确诊高血压,最高血压达220/110mmHg,曾住院完善卧立位高血压5项㊁甲状腺功能㊁肾上腺彩超㊁双肾+肾上腺核磁共振扫描检查㊁肾动脉造影等检查均未见明显异常,口服特拉唑嗪缓释片(4mg,每日1次)㊁琥珀酸美托洛尔(47.5mg,每日1次)㊁硝苯地平缓释片(30mg,每日2次)㊁呋塞米片(20mg,每日2次)㊁螺内酯(20mg,每日2次)控制血压,血压仍波动在(150~175)/(89~105)mmHg,2周前无明显诱因感头晕较前加重,遂来诊㊂刻下症:病人意识清楚,精神疲倦,头晕,呈头部昏沉感,无天旋地转㊁恶心呕吐㊁耳鸣耳聋等不适,胃纳及睡眠差,多梦易醒,大便秘结,二至五日一行,需使用开塞露方能解少许黄色粪水,尿色偏黄㊂舌质老红,苔黄厚腻,脉弦有力㊂西医诊断:高血压病3级(极高危组)㊂中医诊断:眩晕,证属痰浊腑实证,予以菖蒲郁金汤合大承气汤加减,处方:生大黄10g,枳实15g,芒硝6g(烊化),毛冬青30g,益母草20g,车前子15g,盐川牛膝15g,石菖蒲15g,郁金10g,牡丹皮15g,玄参15g,珍珠母30g,共7剂,水煎服,每日1剂,早晚2次温服,嘱病人饮食清淡,按时按量服用降压药㊂二诊(2021年6月12日):病人诉服首剂中药当日即畅快解大便1次,次日即感头晕明显好转,胃纳改善,大便一二日一行,近5d血压波动于(130~150)/ (80~95)mmHg,仍感轻度头晕,易醒多梦㊂拟上方加炒酸枣仁30g,7剂,煎服法同前㊂三诊(2021年6月19日):病人诉已无明显头晕,睡眠改善,精神好转,大便畅通,后续随访该病人血压平稳于(120~140)/(75~90)mmHg,头晕亦未再复发㊂按:本例病人为老年男性,既往已行相关检查排除继发性高血压,西药治疗血压控制不佳㊂缘年老肝肾精气亏损,脾胃失养而失于健运,水湿内聚则为痰为饮,加之其喜肥甘厚腻,更助痰浊内生,痰浊阻滞,一方面阻滞清气上荣脑窍,另一方面痰浊邪气上蒙神窍,故见神疲㊁头部昏沉,痰浊扰心,故见失眠;体内痰浊又与岭南夏季湿热之气相合而化热,久之痰热灼津,使肠中燥屎内成,故见大便秘结;肠腑燥实而腑气不得通降,并助痰浊邪气上蒙之势,痰浊腑实二者互助互长,扰动脏腑,气血不和,如此共成痰浊腑实之证,故治以祛痰浊㊁通腑实之法相合,使痰浊去,腑气通,邪去正安,头晕可止,血压平稳㊂4小结难治性高血压仍是现阶段亟待解决的难题,‘中国高血压临床实践指南“[7]已推荐将高血压诊断标准下调至收缩压ȡ130mmHg和/或舒张压ȡ80mmHg,在要求将血压水平控制得更为严格的背后,是高血压所带来的日益沉重的社会经济负担,而对于难治性高血压形势更为严峻㊂黄衍寿教授在数十载的临证实践中不断探索总结出难治性高血压肝肾亏虚,痰瘀实邪留存,脏腑气血失和的病机,临床须病证相参,治疗上重视予实邪以出路,并活用祛瘀血㊁化痰浊㊁通腑实三法祛邪以安内,为难治性高血压提供治疗思路㊂参考文献:[1]WHELTON P K,CAREY R M,ARONOW W S,et al.2017Guidelinefor the prevention,detection,evaluation,and management of highblood pressure in adults[J].Hypertension,2018,71(6):13-115. [2]蒋雄京,王继光.难治性高血压 何去何从?[J].中国循环杂志,2022,37(8):761-765.[3]梅延康,庄欣,杨洁,等.中医诊疗难治性高血压的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2022,31(9):1305-1309.[4]国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志,2021,36(3):209-220. [5]曾望远,顾申红,袁勇,等.祛瘀活血中药治疗顽固性高血压疗效及对内皮素-1㊁P-选择素的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(22):2437-2439.[6]金政,吴彤,庄逸洋,等.基于数据挖掘的黄衍寿治疗眩晕辨证用药规律探讨[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(12):1756-1759. [7]国家心血管病中心,中国医师协会,中国医师协会高血压专业委员会,等.中国高血压临床实践指南[J].中华心血管病杂志,2022,50(11):1050-1095.(收稿日期:2022-11-16)(本文编辑邹丽)㊃675㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E F e b r u a r y2024 V o l.22 N o.3。
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跟着协和学⑦｜难治性高血压诊治要点、难点问题荟萃
跟着“国家队”学常见疾病诊疗
协和规培手册更贴近临床需求，更适合临床一线本期导读
难治性高血压患者往往病情复杂、血压难以控制达标，更易发生卒中、心力衰竭、肾功能损害等高血压并发症，严重威胁患者健康！对难治性高血压患者进行正确的诊断和治疗，具有重要临床意义。
本文将从定义、流行病学、诊断与评估，以及治疗等角度分享难治性高血压的实用临床经验。
本期作者
北京协和医院心内科王辉
定义
《中国高血压防治指南2018年修订版》中对难治性高血压的定义为：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭自测血压或动态血压监测）血压测量值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标者。
流行病学
我国尚无确切的难治性高血压流行病学数据。
国外研究报道，难治性高血压在高血压患者中的发生率为10%～30%。
与普通高血压相比，难治性高血压患者往往病情复杂、血压难以控制达标。
此外由于此类患者血压较高，病程较长，更易发生卒中、心力衰竭、肾功能损害等高血压并发症，严重威胁患者健康。
因此，对难治性高血压患者进行正确的诊断和治疗，对提高患者血压达标率、降低靶器官损害及临床并发症及减少致死、致残率具有重要临床意义。
诊断与评估
诊断难治性高血压前首先应查找是否存在下述影响血压控制不良的原因或疾病因素，以排除假性难治性高血压。
排除假性难治性高血压血压测量有误
血压计异常、测量血压前未休息、血压袖带不合适、听诊器位置放置错误、测量时患者上臂未与心脏处于同一水平等均，上述情况均可能导致血压测量不准确。
治疗依从性不佳
部分患者存在药物漏服现象或自行停药，应了解患者对降压药物治疗的坚持情况以及生活方式改善情况。
降压药物选择或使用不当
如药物组合不合理或药物剂量使用不足等
白大衣效应
可引起诊室血压升高，因此确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量（家庭自测血压及24 h动态血压监测），以排除白大衣血压效应及假性高血压。
不良生活方式
高盐摄入、大量饮酒、缺乏运动、超重或肥胖等。
精神心理因素
慢性疼痛以及长期失眠、焦虑
对于符合难治性高血压定义且已排除上述因素导致的假性难治性高血压患者，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压筛查。
继发性高血压的筛查
继发性高血压的常见病因包括肾血管性高血压、肾实质疾病导致的高血压、内分泌性高血压（肾上腺、甲状腺、垂体疾病等）、阻塞性睡眠呼吸低通气综合征及服用升高血压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非类固醇类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等。
靶器官损伤及并发症评估
对于难治性高血压患者应进行高血压靶器官损伤及并发症的评估，包括眼、心、脑、肾、外周血管等器官，评估是否存在视网膜出血、视盘水肿，心肌肥厚、心功能不全、冠状动脉疾病，卒中、短暂性脑缺血发作，蛋白尿、血肌酐升高、慢性肾脏疾病，周围动脉粥样硬化、
狭窄或闭塞等。
此外，对于难治性高血压，应注意评估患者是否合并其他心血管病危险因素及临床疾病，如肥胖、高脂血症、糖尿病等，并给予相关干预及治疗。
治疗生活方式干预
所有难治性高血压患者均应接受生活方式干预，包括：减少钠盐摄入（每日盐摄入量应低于5 g）、增加钾摄入、均衡膳食、维持理想体重、戒烟限酒、避免使用升高血压的药物、减轻精神压力及保持健康良好的心理状态。
药物治疗
基于利尿剂的三药联合为难治性高血压的起始药物治疗方案，即联合肾素-血管紧张素系统阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）和长效利尿剂。
血压控制效果不理想，则需要联用第4种降压药物，醛固酮拮抗剂（如螺内酯）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂（如多沙唑嗪）或交感神经抑制剂、血管扩张剂等。
现有文献表明加用螺内酯、比索洛尔、多沙唑嗪、阿米洛利或可乐定作为第4种药物均能显著降低血压。
目前还没有头对头比较第4种降压药物的研究，也缺乏评价长期临床效益的随机对照试验。
因此对于难治性高血压患者，应根据患者的临床情况、并发症及药物不良反应进行综合评估，制定个体化治疗方案。
器械治疗
目前国内外正在开展关于难治性高血压器械治疗的临床研究，研究较多的治疗手段包括去肾交感神经术、压力反射激活疗法、动静脉吻合及颈动脉体切除术等，但上述器械治疗的疗效及安全性尚需进一步前瞻性随机临床试验的验证，目前尚未批准用于临床。
需要转诊的情况
如果患者存在以下情况，应尽早转至上级医院由高血压专家进一
步诊治：
•有严重高血压（即诊室血压≥180/120 mmHg），且出现了视网膜出血、视盘水肿或其他危及生命的情况（如心力衰竭或急性肾损伤）；
•疑似嗜铬细胞瘤的患者，例如出现血压明显波动、直立性低血压、头痛、心悸、面色苍白等症状；
•应用4种降压药物联合治疗，且已达最佳耐受剂量后血压仍不达标。
明日预告
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的药物治疗包括多个方面，明天的内容将围绕NSTE-ACS药物治疗中最重要但容易忽略抗血小板、抗凝、抗心肌缺血药物治疗展开，重点阐释临床最常用几类药物的用药经验，敬请期待！
夯实基础
每天进步一点点
追上那个被寄予厚望的自己
明！天！见！。