-难治性高血压治疗难点及策略-

β受体阻滞剂
其他抗高血 压药
噻嗪类利尿剂 ACEI类
RAS抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂。
ARB类
(BP不达标 ) ＋
螺内酯或
β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或
CCB类
α受体阻滞剂
(BP仍不达标) ＋
可乐定、利血平
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
Fra Baidu bibliotek医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
前负荷
心肌收缩力 心率
血管
功能性收缩 结构性肥厚
容量
肾钠潴留
摄入钠盐 遗传因素 过多
交感神经系统
RAS系统
理论基础: 发病机制多元性,决定治疗的个体化
病人 A
病人 B
病人 C
交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠潴留
一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳
Waeber B. 2004
2010版《中国高血压防治指南》
单药治疗
确诊高血压
联合治疗
对象
血压<160/100mmHg 低危患者
血压≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）
第一步
CADB
第二步 F C+A A+D C+B C+D
C+D+A C+A+B C+A+α
第三步 C+D+A C+A+B D+A+α
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
新的策略.难治性高血压：RAA双阻断
ARB
X 螺内酯
双阻断： 螺内酯+ ACEI或ARB, 螺内酯治疗顽固性高血压： 即使没有醛固酮升高，也有效 注意高血钾问题 顽固性高血压在常规治疗基础上（≥ 3个降压药，包括一个
利尿剂）再加螺内酯
: Ann Pharmacother 2010，44: 1762 MEDLINE (1966-July 2010) 国际药物文摘 (1970-July 2010) Cochrane 数据库 (2009)
3）酒：饮酒后4-6小时，血压降低，之后血压升高，SBP可180mmHg
（1）成人，每周30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8， 50度），高血压风险升高12%-14%；
（2）肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访；酒伤肝。 （3）戒酒：24小时监测收缩血压下降7.2 mm Hg ，舒张压降低6.6 mmHg，高血压患病率从42%降到12%
• 或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压药物
流行病学调查：
1. 我国有高血压患者3.3亿人 2 . 难治性高血压患者约占高血压患者的5％～30％，
5- 6千万的难治性高血压患者。 3. 继 发性 高血 压 约 占难 治性 高 血 压 患者 的5%~10%
排除假性难治性高血压
一：影响血压达标的8因素
2）拟交感胺类药物：滴鼻剂，减肥药, 兴奋剂, 莫达 非尼
3）口服避孕药， 4）糖皮质激素类， 5) 中药：麻黄，甘草， 6）促红细胞生成素
寻找继发性高血压线索
1）年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖; 2）突发高血压; 3）恶性高血压; 4）血压控制后，又突然恶化; 5）严重难治性高血压; 6）有其它提示继发性高血压的线索。
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
3) 治疗方法不当，未使用利尿剂或药物剂量不足 4) 白大衣高血压
诊断难治性高血压应注意的问题
1) 正确测量血压 2) 重视24 h动态血压监测 3) 严格合理用药。服用的药物剂量是否足够。 4) 排除继发性高血压，若血压下降不满意，考虑继发性高
血压的可能
血压＝心输出量X外周阻力
高血压＝心输出量增加和/或外周阻力增加
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
新指南修订优选联合方案 难治性高血压治疗原则
（J Hypertens 2005;23:737–743） ）（Acta Med Scand. 1980; 207:245–251） （Hypertension.1999;33:653– 657）
5:影响降压效果的药物（老年，糖尿病，慢性肾病更危险）：
1）镇痛药：NSAIDs 与选择性COX-2抑制剂 利尿剂，ACEI，ARB，β阻滞剂；