中医病历书写基本规范 ppt
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病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
SOAP病历(中医)的书写PPT参考课件
本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮 训（26个月）、基层实践（6个月）。
4
2：病历和SOAP病历
5
2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
8
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
16
3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
12
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
4
2：病历和SOAP病历
5
2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
8
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
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3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
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SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
中医病历书写基本规范培训课件
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
7
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
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（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
7
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
中医中西医病历书写基本要求
辅助检查；是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断；上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。 治疗处理意见；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗）
2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
主治医师：
住院医师签名：
格式举例:
科室:
XXXXXXXXX医院 24小时内入院死亡记录
住院号:
姓名： 性别： 年龄： 职业：
入院时间： 年 月 日 时 分；死亡时间 年 月 日 时 分；
主诉：
入院情况：
入院诊断： 诊疗经过(抢救经过)：
死亡原因： 死亡诊断： （参加抢救人员：）
现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量 要求，也是法规要求）
《中医病历书写基本规范》
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况
。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或
药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：《记录中出医生病地及历长书期居写留基地，本生规活范习惯》及有
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
主治医师：
住院医师签名：
格式举例:
科室:
XXXXXXXXX医院 24小时内入院死亡记录
住院号:
姓名： 性别： 年龄： 职业：
入院时间： 年 月 日 时 分；死亡时间 年 月 日 时 分；
主诉：
入院情况：
入院诊断： 诊疗经过(抢救经过)：
死亡原因： 死亡诊断： （参加抢救人员：）
现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量 要求，也是法规要求）
《中医病历书写基本规范》
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况
。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或
药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：《记录中出医生病地及历长书期居写留基地，本生规活范习惯》及有
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
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-
3
第三条
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
-
4
第四条
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
-
5
第五条
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
-
22
入院记录的要求及内容。
• （三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前 情况。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
-
12
第二章
• 门（急）诊病历书写内容及要求
-
13
第十二条
• 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历 首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等。
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后24小时内完成。
-
21
第十九条
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年 龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入 院时间、记录时间、发病节气、病史陈述 者。
-
16
第十五条
• 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。
-
17
第十六条
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。实施中医治疗的，应记录中医 四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。
-
23
入院记录的要求及内容。
• 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起 病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
• 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发 生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。
• 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症 状与主要症状之间的相互关系。
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第十三条
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
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第十四条
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。
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第六条
• 病历书写应规范使用医学术语，中医术语 的使用依照相关标准、规范执行。要求文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
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7
第七条
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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入院记录的要求及内容。
• 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。
• 5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发 病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等 情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
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第八条
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。
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中医病历书写基本规范
基本要求
成都市龙泉驿区中医医院 医务科
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1
第一条
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。
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2
第二条
• 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、 问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治 疗意见和医师签名等。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
• 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第九条
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
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第十条
• 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和 西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证 候诊断。
• 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
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第十一条
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当 由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负 责人签字。
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第三章
住院病历书写内容及要求
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第十七条
• 住院病历内容包括住院病案首页、入院记 录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查 资料、病理资料等。
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第十八条
• 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入 院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。