门诊电子病历书写基本规范 ppt课件
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病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
电子病历书写规范pptPPT课件
解决方案
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
电子病历书写规范ppt课件
电子病历书写规范
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
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8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
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6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
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7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
门诊电子病历书写基本规范23页PPT
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
门诊电子病历书写基本规范
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
45、自己的饭量己知道。——苏联
门诊病历书写规范ppt课件
一般质量要求（13条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（13条） 7、法定传染病应注明疫情 报告情况。
一般质量要求（13条） 8、门诊患者住院须填写住院
务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名。
一般质量要求（13条） 12、门（急）诊病历的管理：在 医疗机构中建立了门（急）诊病 历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管， 保存期不少于15年；没有在医疗 机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自 行保管，复诊时应由患者提供。
死亡患者病历记录说明
对在门（急）诊期间（包括观察、监护、 抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡 记录应包括：记录日期与时间，死亡前的 重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、 分，死亡原因分析及最大可能的死因，死 亡诊断，记录医师签全名。
特殊检查（治疗）及门（急）诊 手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一 的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检 查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检 查和治疗。
知情同意书
如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情 记录下方的空白处。在知情同意书下方的 续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或 治疗）”，然后书写处理意见。同时应在 特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
谢 谢！
处理
电子病历书写规范培训课件
• 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、 护理情况。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
2/11/2024
电子病历书写规范
33
医嘱单及查对医嘱
2/11/2024
电子病历书写规范
34
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
2/11/2024
电子病历书写规范
21
内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
2/11/2024
电子病历书写规范
23
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
2/11/2024
电子病历书写规范
24
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及 术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2/11/2024
电子病历书写规范
32
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并 有相应的护理措施。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
2/11/2024
电子病历书写规范
33
医嘱单及查对医嘱
2/11/2024
电子病历书写规范
34
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
2/11/2024
电子病历书写规范
21
内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
2/11/2024
电子病历书写规范
23
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
2/11/2024
电子病历书写规范
24
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及 术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2/11/2024
电子病历书写规范
32
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并 有相应的护理措施。
电子病历基本规范PPT课件
• 采用卫生部所说的真正意义上的电子签名是唯一的有效途径。但是采用这样一个合法途径 要产生相当大的费用，需要在临床中应用电子签名的人员是包含医生、护士、药师、检验 人员、放射、超声等。电子签名的认证、初始认证以及每年的维护都需要相当大的费用。 这也是医院在推行电子签名应用过程中不得不考虑的问题。
2020/3/29
7
（二）电子病历系统
• 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医 疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检 验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
2020/3/29
14
（一）理想的电子病历所涵盖的信息
• 理想的电子病历所涵盖的信息应该包括以下多个方面： 个体的临 床表现和病史 ； 门诊急诊数据；电子化的用药记录，电子处方 ； 辅助检查数据 ； 出院、转诊 ； 保健计划 ； 患者在医院治疗过程 中是否出现 不良反应 ； 健康信息 ； 医疗费用及保险偿付记录等。
2020/3/29
12
三） “ 以电子病历为核心 ”
• 真正意义上的以电子病历为核心的电子病历系统，一， 以电子病 历系统的功能集成为核心， 它是围绕电子病历系统建设临床信息 系统，遵循统一的接口方式，集成所有的临床信息系统，包括工 作流、数据流、界面浏览等方面的集成。二， 以电子病历系统所 包含的临床数据为核心 ，包含构建患者临床数据仓库（ CDR ）， 数据仓库中的各类信息都尽可能详细的单元化，更方便实现存储、 调阅以及检索。借由临床数据仓库为其他系统提供数据支持。
• 电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的 这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果 可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生 服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补 偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历 所无法比拟的。
2020/3/29
7
（二）电子病历系统
• 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医 疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检 验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
2020/3/29
14
（一）理想的电子病历所涵盖的信息
• 理想的电子病历所涵盖的信息应该包括以下多个方面： 个体的临 床表现和病史 ； 门诊急诊数据；电子化的用药记录，电子处方 ； 辅助检查数据 ； 出院、转诊 ； 保健计划 ； 患者在医院治疗过程 中是否出现 不良反应 ； 健康信息 ； 医疗费用及保险偿付记录等。
2020/3/29
12
三） “ 以电子病历为核心 ”
• 真正意义上的以电子病历为核心的电子病历系统，一， 以电子病 历系统的功能集成为核心， 它是围绕电子病历系统建设临床信息 系统，遵循统一的接口方式，集成所有的临床信息系统，包括工 作流、数据流、界面浏览等方面的集成。二， 以电子病历系统所 包含的临床数据为核心 ，包含构建患者临床数据仓库（ CDR ）， 数据仓库中的各类信息都尽可能详细的单元化，更方便实现存储、 调阅以及检索。借由临床数据仓库为其他系统提供数据支持。
• 电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的 这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果 可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生 服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补 偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历 所无法比拟的。
门诊病历书写规范 ppt课件
知情同意书 • 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情 同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方 的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话， 拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特 殊检查、治疗或手术登记本上登记。
二、处方书写基本规范 1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业 助理医师开具。 2、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后 方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明 修改日期。
二、处方书写基本规范 8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单 位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单 位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。 9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果 的判定。 10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
初步诊断：
治疗意见： 医师签名:
共×页 第1页
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别：
初、复诊
时间：
年 月 日 时
分
共××页 第×页
知情同意书 • 特殊检查、特殊治疗知情同意书 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书： • 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
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• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写 （旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不 能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混 写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量 单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、 l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、 mg（毫克）、ug（微克）。
人签字。
8
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
6
病历书写基本规范——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
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病历书写基本规范
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
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门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
的时间（不大于20个字，能产生第一诊 断）
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次 疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③就诊前的辅助检查结果。
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病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
•门诊电子病历书写基本规范
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010《病历书写基本规范》
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病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 4. 法律的可靠证据
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十八项核心制度
• 首诊医师负责制度 • 三级医师查房制度 • 疑难病例讨论制度 • 会诊制度 • 急危重患者抢救制度
• 手术分级分类管理制 度
• 术前讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 查对制度
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度ຫໍສະໝຸດ 病历书写基本规范——基本要求
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写 （旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不 能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混 写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量 单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、 l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、 mg（毫克）、ug（微克）。
人签字。
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
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病历书写基本规范——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
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病历书写基本规范
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
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门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
的时间（不大于20个字，能产生第一诊 断）
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次 疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③就诊前的辅助检查结果。
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病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
•门诊电子病历书写基本规范
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010《病历书写基本规范》
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病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 4. 法律的可靠证据
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十八项核心制度
• 首诊医师负责制度 • 三级医师查房制度 • 疑难病例讨论制度 • 会诊制度 • 急危重患者抢救制度
• 手术分级分类管理制 度
• 术前讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 查对制度
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度ຫໍສະໝຸດ 病历书写基本规范——基本要求
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正