甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
分化型甲状腺癌的外科治疗相关试题及答案
分化型甲状腺癌的外科治疗相关试题及答案
分化型甲状腺癌的手术原则正确的是（）
都应该做甲状腺全切
都应该做颈部淋巴结清扫
都应该做中央区淋巴结清扫
乳头状甲状腺癌建议做预防性中央区淋巴结清扫[正确]
以上都对
1、关于分化型甲状腺癌的术后评估正确的是（）
A、所有DTC患者均应该术后评估
B、术后评估可以预测患者的死亡风险和复发风险，指导术后治疗方案
C、术后评估可以指导随访方案
D、术后评估是终生的
E、以上都对
2、关于术后随访，不正确的是（）
A、随访应该动态评估
B、未行甲状腺全切的患者，也可以通过血Tg监测随访复发或转移
C、随访是终生的
D、随访主要通过彩超和甲状腺功能监测
E、随访除了肿瘤复发风险的评估还应该对TSH抑制治疗并发症风险进行评估
3、分化型甲状腺癌的包括（）
A、乳头状癌和低分化癌
B、乳头状癌和滤泡状癌
C、髓样癌和未分化癌
D、乳头状癌、滤泡状癌和低分化癌
E、低分化癌和分化型甲状腺癌
4、分化型甲状腺癌的手术并发症有（）
A、出血、感染
B、副神经损伤
C、舌下神经损伤
D、乳糜瘘
E、以上都对
5、分化型甲状腺癌的治疗原则包括（）
A、手术、核素治疗、TSH抑制治疗
B、仅手术切除
C、观察、药物治疗
D、碘131治疗
E、射频消融治疗
答案：DEBBEA。
甲状腺癌疑难病例讨论记录
甲状腺癌疑难病例讨论记录一、病例介绍患者，男性，52岁，因颈部肿块进行性增大、声音嘶哑、呼吸困难等症状就诊。
经过一系列检查，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。
患者曾接受过多次手术治疗，但效果不佳，病情持续恶化。
二、讨论内容病例特点该患者为中老年男性，具有甲状腺癌的典型症状，如颈部肿块、声音嘶哑、呼吸困难等。
经过多次手术治疗，病情仍持续恶化，提示肿瘤对传统治疗方法的敏感性降低。
此外，该患者还存在颈部淋巴结转移，增加了治疗的难度和复杂性。
诊断与鉴别诊断通过对患者的病史、临床表现和相关检查的综合分析，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。
在鉴别诊断方面，需要排除其他可能导致颈部肿块的疾病，如颈部淋巴结炎、颈部血管瘤等。
同时，还需要对患者的全身状况进行评估，以确定是否存在远处转移。
治疗方案选择由于该患者病情较重，传统治疗方法可能无法有效控制病情。
因此，讨论组决定采用综合治疗方案，包括手术切除、放射治疗和药物治疗。
具体方案如下：（1）手术切除：首先进行颈部淋巴结清扫术，以清除转移的淋巴结。
同时，对原发病灶进行切除，以降低肿瘤负荷。
（2）放射治疗：在手术后进行放射治疗，以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险。
（3）药物治疗：根据患者的具体情况，给予适当的药物治疗，如内分泌治疗、免疫治疗等。
讨论总结通过对该疑难病例的讨论，我们认为对于甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的患者，综合治疗方案是可行的。
手术切除可以清除大部分肿瘤组织，减轻症状；放射治疗可以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险；药物治疗可以针对患者的具体情况进行个体化治疗，提高治疗效果。
同时，我们也认识到甲状腺癌的治疗是一个长期的过程，需要患者和医护人员的共同努力和配合。
在今后的工作中，我们将继续关注该患者的病情变化和治疗效果，为更多的甲状腺癌患者提供更好的治疗服务。
颈淋巴结清扫
40.3一40.5的区别（P170)
甲状腺癌的淋巴结切除
临床上常见有两种 1、中央区淋巴结清扫 40.3 包括：第六区 2、根治性颈淋巴结清扫40.4 包括：第2-6区 根治性颈淋巴结清扫，单侧40.41 根治性颈淋巴结清扫，双侧40.42
谢谢！
40.3强调区域性、浅层淋巴结切除．包括皮肤皮下组 织和脂肪组织的淋巴结切除． 40.4一40.5强调了根治性，深层广泛淋巴结切除，深 达肌层和筋膜层的淋巴结清扫． 注意： 1、做“根治术”编码时，要了解有无淋巴结清扫， 使编码更加完整； 2、40.4颈淋巴结清扫，编码区分单双侧． 3、40.5其他淋巴结清扫（按部位）
甲状腺癌的淋巴结切除
临床上常见有两种 1、中央区淋巴结清扫 2、根治性颈淋巴结清扫(颈清） 根治性颈淋巴结清扫，单侧 根治性颈淋巴结清扫，双侧
例如： 颈淋巴清扫术 主导词：切除术（P655） - 淋巴的 - - 结 40.29 - - - 颈部 40.21 - - - - 表浅的40.29 - - - - 根治性 （包括肌和深筋膜） 40.40 - - - - - 单侧 40.41 - - - - - 双侧 40.42 - - - -区域性（扩大）40.3（P655）
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策(全文)
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策（全文）摘要分化型甲状腺癌预后良好。
甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗。
与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。
因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。
中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。
术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。
术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。
如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。
术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。
而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。
颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。
颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法。
对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。
神经受侵时，尽量保留有功能的神经。
必要时可以切除颈内静脉。
上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。
胸骨劈开的开放入路显露较好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。
腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。
复发甲状腺癌经积极治疗预后较好。
再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。
术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。
甲状腺癌是我国近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，但总体来说多数病人预后良好。
甲状腺癌最常见病理学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%左右。
在比较大的诊疗中心，PTC的20年总体生存率能达到90%以上。
因此，对于分化型甲状腺癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）来说，无复发生存率（recurrence free survival, RFS）能更好地反映治疗效果和病人结局。
根据长期随访的大宗病例报道，PTC的25年累积复发率约14%［1］。
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题Key Points of Cervical Lymph Node Dissection forDifferentiated Thyroid Carcinoma朱精强*【关键词】 分化型甲状腺癌； 颈淋巴结清扫； 中央区淋巴结； 转移【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *四川大学华西医院甲状腺乳腺外科（四川成都 610041） 【作者简介】 朱精强（1957年-），男，四川省资阳市人，硕士，教授，主要研究方向为甲状腺及乳腺疾病的基础与临床研究，E-mail ：zjq-wkys@163. com 。
专家论坛分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC ）大多分化程度较高，预后较好，约占全部甲状腺癌的90%［1］。
DTC 包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）及滤泡性癌（follicular thyroid carc-inoma ，FTC ）。
FTC 约占DTC 的10%［2］，主要经血循环转移，较少经颈淋巴结转移。
因此，在手术治疗FTC 时，如果没有颈淋巴结肿大，一般不需要常规行颈淋巴结清扫。
但是PTC 却主要经颈淋巴结转移，据报道［2-5］其转移率为20%～90%。
目前国内不少医院，尤其是基层医院对甲状腺癌的手术治疗不规范现象较普遍。
我院近2年来收治的163例再次手术的PTC 病例中，首次手术仅约20%行了颈淋巴结清扫，而术后病理检查结果显示，中央区淋巴结转移率为71.21%，颈侧区淋巴结转移率为80.58% （数据见本期李洁清一文）。
因此，我们以国际较为权威的美国甲状腺协会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第3版）”（以下简称ATA 指南）［6］为指导思想，结合我国实际情况就PTC 颈淋巴结清扫的相关问题进行论述。
1 中央区淋巴结清扫1.1 建议常规行中央区淋巴结清扫ATA 指南［6］指出，对于T1、T2 cN0病例可不清扫中央区淋巴结。
颈部淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
Selective Neck Dissection 英国的头颈外科之父Butlin
最早提出（1885年） 当时称“Prophylactic Neck
Dissection” 舌癌 3年生存率
清扫组42% 非清扫组29%
Uttley AR, McGurk M. Sir Henry Trentham Butlin: the father of British head and neck surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2):114-20.
依据原发癌部位和引流淋巴结进行颈清扫术
同时提出了择区性颈清扫术（Selective Neck Dissection， SND）的概念
Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516–9.
颈淋巴结转移—鼻咽癌、鼻腔、鼻窦
鼻咽癌 谢志光 李振权
颈淋巴结转移率 60% 86%
鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤， 有报道近90%，常有双侧转移发生，多 发生在II区
鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴 结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑 近20%，常在I区
颈淋巴结转移—甲状腺
甲状腺癌 乳头状腺癌
转移淋巴结的判断
CT:
形态：球形 大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm 单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀） 淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化 多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋
巴结
MRI：与CT相仿
探讨选择性颈部淋巴结清扫在甲状腺癌根治术中的临床价值
探讨选择性颈部淋巴结清扫在甲状腺癌根治术中的临床价值发布时间：2022-05-26T06:13:14.485Z 来源：《医师在线》2022年6期作者：罗斌军[导读] 探究在甲状腺癌根治术中选择性颈部淋巴结清扫临床应用效果与价值。
罗斌军桂林市中西医结合医院广西桂林 541004【摘要】目的探究在甲状腺癌根治术中选择性颈部淋巴结清扫临床应用效果与价值。
方法以我院2019年4月-2020年5月诊疗106例甲状腺癌患者为研究对象，分为实验组（n=53，甲状腺癌根治术+选择性颈部淋巴清扫术治疗）和对照组（n=53单一甲状腺癌根治术治疗），比较分析两组颈部淋巴结转移和临床并发症情况、Barthel、V AS评分及生活质量。
结果经术后随访，两组并发症发生率，无显著差异，（P>0.05）；实验组患者颈淋巴结转移率（5.66%）低于对照组（15.09%），差异有统计学意义（P<0.05）；实验组Barthel、V AS评分与生活质量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论甲状腺癌根治术合并选择性颈淋巴结清扫，其临床治疗效果显著，可降低术后淋巴转移率，减少临床并发症风险，缓解疼痛程度，增加生活质量，加快恢复活动能力，具备一定的临床推广价值。
【关键词】选择性颈部淋巴结清扫；甲状腺癌根治术；临床价值甲状腺癌为临床上与生活中常见的恶性肿瘤，其属于内分泌系统病症，并以女性患者居多[1]。
近年来，该病的病发机率呈现逐渐递增的趋势，临床对于不同类型的症状，治疗方法也不同。
对于甲状腺癌一般是通过手术的方式去进行诊治。
甲状腺癌根治术在临床中应用最多，然其缺乏一定的针对性功能，因此临床将选择性颈部淋巴结清扫与其相互结合，以提升治疗效果[2]。
由此，为进一步探究选择性颈部淋巴结清扫在甲状腺癌根治术中应用效果，现将研究结果报告如下：1 资料与方法1.1一般资料以我院2019年4月-2020年5月诊疗106例甲状腺癌患者为研究对象，分为实验组（n=53）和对照组（n=53）。
手术讲解模板：颈淋巴结清扫术
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
达斜方肌前缘后，以钝角转向下，经斜方肌前缘向下，至锁骨上2cm处， 再以钝角向下，跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2～3cm中线处。上述两 种切口的优点是：皮瓣没有交角，血运好，易愈合，缝合口避开颈部大血 管处。 其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣（图1.1.5.1-2E、F）。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证： 喉外癌多数为鳞状上皮癌，对原发灶可行 放射治疗，面颈淋巴组织需行手术切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证：
原发灶不明的颈部转移癌，肿块直径＜ 5cm，界限比较清楚，与周围组织无明显 粘连的肿块，癌细胞的分化较高者可手术 切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌： 1.颈部、面，口腔和喉外癌（咽下部癌） 的癌肿已属晚期。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌：
7.颈部转移癌而未能发现其原发灶的病人， 如有转移淋巴结侵及副神经和近颅底处， 颈部病变直径超过5cm，与颈深部组织有 粘连者均不宜施行颈淋巴结清除术。
手术资料：颈淋巴结清扫术
术前准备：
进行全身各系统的体检，做术中输血的准 备。术前2周即开始禁烟，对呼吸道的感 染灶应加强控制，避免术后发生呼吸道炎 症，甚至阻塞所致的严重并发症。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述： 除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋 膜、脂肪组织，蜂窝组织，舌下神经降支、 颈浅神经分支等。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述：
甲状腺癌，咽喉癌有气管周围淋巴结转移， 应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结 转移多不累及颌下及颏下三角部位，所以 一般不清除颌下及颏下的三角。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前、后延伸，后至乳突上，前至外耳道上 缘或Y形，此切口向前至下颌缘，向后至乳突下（图1.1.5.1-2A）。对其他 可酌情选择的切口，有颈部平行切口（图1.1.5.1-2B），适用于颈部行放 射治疗后，皮肤血运较差的病人。以减少
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功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚 未突破包膜外，可分为两种：
❖ A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，
Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。
❖ B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋
甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则
复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅
H精品ea文d档& Neck
Theodor Kocher
(1841～1917)
❖ 瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外 科发展的先驱。
❖ 获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。
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George Washington Crile
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 ❖ 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如
无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 ❖ 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
甲状腺癌临床概述
甲状腺癌
分化性甲状腺癌
髓样癌
未分化癌
其他 恶性肿瘤
乳头状癌
滤泡状癌
恶性淋巴瘤
鳞癌等
❖ ⑴ 其中75 ～ 85％为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡 状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、 病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。
❖ ⑵ 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。
巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神 经，颈内静脉等组织。
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功能性颈清扫术
颈淋巴结分区
颈从的组成及颈袢 精品文档
改良性颈清扫术：
❖ 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时， 可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神 经等诸多组织之一或更多。
根治性颈清扫术：
❖ 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。
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甲状腺癌根治术（切口设计） 精品文档
甲状腺癌根治术（游离皮瓣） 精品文档
甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区） 精品文档
甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区） 精品文档
甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区） 精品文档
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管） 精品文档
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五、并发症的预防及处理
❖
乳糜漏
以左侧多见，术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。
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❖ ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。
❖ ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。
❖ ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的 患者出现复发和转移。
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( 1864~1934 )
❖ 颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。
❖ 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化；
❖ 60年代，颈清扫术开始进 行改良；
❖ 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
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甲状腺癌流行病学
❖ ⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。
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五、并发症的预防及处理
❖
喉返神经损伤
在行中央区淋巴结清扫 时，需常规全程显露颈部 喉返神经，应注意避免过 分游离神经影响血供；避 免过分牵拉，造成神经损 伤；神经入喉处应仔细止 血，缝扎时避免夹带入神 经 ；同时要注意喉返神经 解剖变异，避免误伤。如 双侧喉返神经损伤，必须 行气管造瘘，以免术后窒 息。
五、并发症的预防及处理
❖
低钙血症
双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血 症，大多患者能逐渐恢复，少数为终 身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定 要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 3 天之内，应 常规监测血钙。有症状低钙血症病人 经及时补充钙剂后，症状迅速改善， 并往往在术后 7 天内消失。出现低钙 血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口 服补钙。
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四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫
❖ 甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属 于神经内分泌肿瘤。
❖ 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属 中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征 可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。
❖ 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区 淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时 应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。
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三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫 术
青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部 淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长 期生存。故更应该注意以下要点： ❖ 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。 ❖ 注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。 ❖ 注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。 ❖ 对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。
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一、颈清扫术分类
颈淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫 术 功能性颈清扫术
改良性颈清扫术
根治性颈清扫术
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中央区淋巴结清扫术
❖ 中央区淋巴结清扫——又 称为Ⅵ区淋巴结清扫。
❖ 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。
❖ 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。
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中央区淋巴结清扫术
❖ 手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。
❖ 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。