最新肺结核基层诊疗指南(2018年)

合集下载

肺结核基层诊疗指南(2018年)

二、病因与机制
（一）诱因或危险因素
1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结核菌数量的多少。直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而仅培养阳性者排菌量较小。
2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他传播途径现已罕见。
（5）纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
一、概述
（二）分类：
4．气管支气管结核：
（1）指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
三、诊断与转诊
（二）诊断依据与方法
（2）症状：
①呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、中到大量胸腔积液的患者。
肺结核基层诊疗指南（2018年）
瞿长春呼吸内科主任医师广州市老年医院
一、概述二、病因与机制三、诊断与转诊四、治疗五、肺结核的管理与预防
一、概述
（一）定义
1.结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。

2018肺结核诊断标准

肺结核新版诊断标准
涂片查抗酸杆菌痰查抗酸杆菌阳性2次；痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核
肺结核新版诊断标准
痰培养影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。分子生物学检查影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。病理影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。
结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树芽征。
病灶多发，像满天烟花。烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？不为谁，为结核。
肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那是肺癌的特色。结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大半，那几乎可以排除肺结核。
气管、支气管结核

气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：病理检查支持结核气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性
结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：胸膜病理检查支持结核；胸水抗酸杆菌阳性2次；胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》发布

推荐理由：成人社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。

目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。

中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组共同制定了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》，以期指导临床工作。

我国尚缺乏CAP确切的发病率、病死率和疾病负担数据，成人CAP流行病学数据多来自大城市中心城区的大医院，缺少社区卫生服务中心、乡镇卫生院的流行病学资料。

本指南的制定借鉴了国外部分CAP流行病学资料、诊治管理方面的成熟和先进理念，同时结合了我国现有研究资料和临床实践经验。

临床表现（1）起病情况：CAP大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

（2）胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。

细菌感染者常伴有咳痰。

铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。

（3）全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。

部分危重患者表现为低体温。

其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。

（4）体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。

胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。

鉴别诊断（1）急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。

常与病毒性上呼吸道感染有关。

胸部影像学检查多正常。

（2）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。

病程多呈亚急性或慢性经过。

肺结核基层诊疗指南解读PPT课件

自发性气胸紧急处理
患者应卧床休息，给予吸氧、镇痛等对症治疗。如气胸严重，应及时进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。
支气管结核紧急处理
患者应卧床休息，给予吸氧、解痉平喘等对症治疗。同时积极进行抗结核治疗，控制病情发展。
结核性胸膜炎紧急处理
患者应卧床休息，给予吸氧、镇痛等对症治疗。同时积极进行抗结核治疗，控制病情发展。如胸腔积液较多，应及时进行胸腔穿刺抽液治疗。
体征
肺部啰音、呼吸音减弱或消失、语颤增强等。
实验室检查及影像学检查选择和应用
实验室检查
痰涂片抗酸染色、痰培养、结核菌素试验、血常规、血沉等。
影像学检查
X线胸片、CT等，可发现肺部病变的部位、范围、性质等。
诊断标准及鉴别诊断思路
01
诊断标准：结合患者病史、临床表现、体征及实验室检查和影像学检查结果进行综合判断。
THANKS
随访监测
基层医疗机构应对肺结核患者进行定期随访，了解患者病情变化、服药情况及不良反应等，及时调整治疗方案。随访方式可采用门诊随访、家庭访视、电话随访等。
健康教育在患者管理中的作用
提高患者认知度
通过健康教育，向患者普及肺结核相关知识，提高患者对疾病的认知度和重视程度，增强患者治疗信心。
促进患者行为改变
信息上报流程
基层医疗机构在确诊肺结核患者后，应填写传染病报告卡，并通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。同时，将患者信息录入电子健康档案，实现信息共享与动态管理。
督导服药和随访监测方法探讨
督导服药
基层医疗机构应对肺结核患者进行督导服药，确保患者按时、按量服药，提高治疗效果。可采用直接面视下督导服药、电话督导等方式进行。

《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点

《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。

（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。

(二)分类1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。

3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。

(1)浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。

5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。

(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。

二、病因与机制(一)诱因或危险因素1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。

2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。

3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。

(二)病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。

2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。

莫西沙星、乙胺丁醇联合利福喷丁在单耐异烟肼肺结核患者中的应用

Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2021July32（7）耐药性肺结核是指患者耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人，而单耐异烟肼结核病，因肺结核患者结核分枝杆菌感染，经体外证实只对异烟肼耐药，对利福平等其他抗结核药物敏感。

利福喷丁为抗结核药物，是半合成的广谱杀菌剂，对结核分枝杆菌有较强的体外抗菌活性，最低抑菌浓度（MIC）为0.12~0.25mg/L，是利福平的2~10倍；乙胺丁醇作为抗结核类药，对生长繁殖期结合分枝杆菌有较强抑制作用［1，2］。

基于患者自身个体差异及其他因素影响，部分患者在治疗期间或治疗后容易出现好转、恶化反复交替现象，总体治疗效果不佳。

莫西沙星为抗菌药物，有广谱抗菌特点［3］。

鉴于此，本研究探讨了莫西沙星、乙胺丁醇联合利福喷丁在单耐异烟肼肺结核患者中的应用效果。

报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选取2018年8月~2020年2月我院收治的单耐异烟肼肺结核患者113例。

按照随机数字表法分为对照组56例和观察组57例，对照组中男33例、女23例；年龄23~65（48.32±5.47）岁；病程1~5（4.54±1.73）年。

观察组中男35例、女22例；年龄25~68（50.01±5.66）岁；病程2~6（4.68±1.80）年。

两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入与排除标准（1）纳入标准：符合《现代实用结核病学（2003）》［4］相关标准；无用药禁忌症；签署知情同意书。

（2）排除标准：有慢性疾病者；伴恶性肿瘤者；精神及语言功能障碍者；合并免疫系统疾病者。

1.3方法1.3.1对照组口服利福喷丁胶囊（生产厂家：河北爱尔海泰制药有限公司，批准文号：国药准字H20190218）治疗，0.45g/次，2次/天；口服盐酸乙胺丁醇片（生产厂家：哈药集团制药六厂，批准文号：国药准字H20190214）治疗，初始剂量为15mg/kg，最大剂量为2.5g/次，1次/天；口服盐酸左氧氟沙星胶囊（生产厂家：河南蓝图制药有限公司，批准文号：国药准字H20190217）治疗，0.4g/次，2次/天；口服吡嗪酰胺（生产厂家：广州白云山明兴制药有限公司，批准文号：国药准字H44020253），每日15~30mg/kg顿服，2~ 3次/周。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

③支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理
增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
④肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈
分叶状，有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
12
3.辅助检查
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点医院。
⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常 ≥40U/L。
⑦其他发热性疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
15
03 转诊
16
1.紧急转诊建议
（1）存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。（2）治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
气管支气管结核指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是肺结核的特殊临床类型。
血行播散性肺结核包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上中部。
肺结核基层诊疗指南(2018年)
石家庄市第五医院秦浩
1
目录
CONTENTE
01 概述 02 诊断 03 转诊 04 治疗 05 肺结核的管理与预防
2
01 概述
3
肺结核的定义
结核病(tuberculosis)是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是影响危害人类生命健康的主要疾病。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。我国是结核病高负担国家之一，肺结核患病人数多。
11
3.辅助检查
①X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈
多态性。，即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不均匀，边缘较清楚，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶。
②直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104条/mL
结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液。
5
继发性结核性的形成的空洞
6
急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大小、密度一致的粟粒样结节
7
02 诊断
8
1.诊断步骤
.（1）具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等）（2）伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血）（3）通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者
方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，我国非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。
③结核菌素皮肤试验（TST）：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5 IU结核
菌纯蛋白衍生物，48～72h后观察皮肤硬结直径大小，一般以≥5mm作为阳性判断标准，≥15mm或局部水泡为强阳性。
10
2.诊断依据和方法
. （3）体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。 ➢病变范围较小时，可无任何体征。 ➢渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征 ➢当存在较大的空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音。 ➢当存在较大范围纤维条索时，可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、闻及哕音。 ➢结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干哕音，气管狭窄严重者可出现三凹征。
以上三种情况应考虑为肺结核可疑者，需进一步明确检查。
9
2.诊断依据和方法
.（1）危险因素有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。（2）临床症状具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％-90％。
4
肺结核的分类
原发性肺结核指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内
淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。继发性肺结核是成人肺结核的最常见类型，胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及条索影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；
14
4.鉴别诊断
⑤肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，X线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细
胞和中性粒细胞增高。
⑥纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状
腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌前纵隔。
13
4.鉴别诊断
①肺炎：主要与继发性肺结核鉴别。肺炎大多数起病急，伴发热、咳嗽、咳痰。X线胸片表现为密度较淡
且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。
②慢性阻塞性肺疾病：多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功
能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴别诊断。